Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, nguyên lý nội khoa

Ngày: 2018-1-17

By member of dieutri.vn

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng

Định nghĩa

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)-Hai hoặc hơn trong các tiêu chuẩn sau:

Sốt (nhiệt độ miệng >38°C) hay hạ nhiệt độ <36°C).

Thở nhanh (>24 lần/phút).

Nhịp tim nhanh (>90 lần/phút).

Tăng bạch cầu (>12,000/μL), giảm bạch cầu (<4000/μL), hay bạch cầu hạt >10%; có thể có nguyên nhân không nhiễm trùng.

Nhiễm trùng huyết-SIRS với nghi ngờ hay có bằng chứng nhiễm trùng.

Nhiễm trùng huyết nặng-Nhiễm trùng huyết với ít nhất 1 triệu chứng của rối loạn chưcs năng cơ quan.

Sốc nhiễm trùng-Sốc nhiễm trùng với hạ huyết áp (huyết áp động mạch <90 mmHg hoặc dưới 40 mmHg huyết áp bình thường của bệnh nhân sau ít nhất 1 giờ bù dịch) hoặc cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu ≥90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≥70 mmHg.

Nguyên nhân

Cấy máu dương tính trong 20–40% trường hợp nhiễm trùng huyết và trong 40–70% trường hợp sốc nhiễm trùng.

Phân lập chỉ do vi khuẩn trong ~70% trường hợp cấp máy dương tính; còn lại là nấm và nhiều loại vi sinh vật.

Dịch tế học

Tỷ lê mắc nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng tại Mỹ tăng liên tục, với >700,000 trường hợp mỗi năm gấy ra >200,000 trường hợp tử vong.

Nhiễm vi khuẩn xâm nhập là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trong thế giới, đặc biệt là ở trẻ nhỏ.

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Tăng tỷ lệ nhiễm trùng huyết có thể do tăng tuổi dân số, các bệnh nhân bị bệnh mạn tính sống lâu hơn, tần suất nhiễm trùng huyết tương đối cao trên các bệnh nhân bị AIDS, và điều trị y khoa kìm hãm việc bảo vệ ký chủ (vd: các thuốc suy giảm miễn dịch, đặt ống thông bên trong, và các thiết bị cơ học).

Sinh lý bệnh

Đáp ứng của ký chủ tại chỗ và hệ thống

Ký chủ có rất nhiều các thụ thể nhận diện các phân tử được bảo tồn cao của vi khuẩn (vd: lipopolysaccharide, lipoproteins, chuỗi đôi RNA), gây ra sự giải phóng cytokines vá các phân tử khác của ký chủ. gây tăng lưu lượng máu và hoạt hóa bạch cầu đa nhân đến nơi viêm, tăng tính thấm thành mạch tại chỗ và gây ra đau.

Nhiều cơ chế kiểm soát tại chỗ và hệ thống giảm bớt đáp ứng tế bào với các phân tử của vi sinh vật, gồm huyết khối nội mạch (ngăn ngừa lan rộng nhiễm trùng và viêm nhiễm) và tăng các cytokines kháng viêm (vd, IL-4 and IL-10).

Rối loạn chức năng cơ quan và sốc

Tổn thương nội mô mạch máu lan tỏa được xem là cơ chế chính của rối loạn chức năng đa cơ quan.

Sốc nhiễm trùng đặc trưng bởi giảm phân phối oxy sau giai đoạn dãn mạch (giảm kháng lực mạch máu ngoại biên mặc dù tăng nồng độ catecholamines co mạch).

Biểu hiện lâm sàng

Tăng thông khí.

Bệnh lý não (mất định hướng, lú lẫn).

Chứng xanh tím đầu chi và hoại tử mô ngoại biên do thiếu máu (vd: các

ngón) do hạ huyết áp hoặc DIC.

Da: sang thương xuất huyết, bóng nước, viêm tế bào, mụn mủ. Sang thương da có thể gợi ý các tác nhân đặc biệt-vd: chấm xuất huyết và ban xuất huyết gợi ý Neisseria meningitidis, và viêm da hoại tử gợi ý Pseudomonas aeruginosa.

Dạ dày ruột: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, tắc ruột, vàng da ứu mật. Các biến chứng chính

Biểu hiện tim phổi-Bất tương hợp thông khí-tưới máu, tăng tính thấm qua mao mạch phế nang, tăng thành phần nước trong phổi, và giảm độ đàn hồi của phổi làm ngăn cản sự trao đổi oxy và dẫn đến hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (thâm nhiễm phổi lan tỏa tiến triển và hạ oxy máu động mạch) trong khoảng 50% bệnh nhân.

Hạ huyết áp: Cung lượng tim bình thường hoặc tăng và giảm kháng lực mạch máu hệ thồng phân biệt sốc nhiễm trùng với sốc tim và sốc giảm thể tích.

Phân suất tống máu giảm, những thất dãn cho phép duy trì thể tích nhát bóp bình thường.

Suy thượng thận: Có thể khó chẩn đoán trên những bệnh nhân bị bệnh năng.

Biểu hiện ở thận: thiểu niệu hoặc đa niệu, tăng azote máu, hoặc suy thận do hoại tử ống thận cấp.

Bệnh lý đông máu: giảm số lượng tiểu cầu.

Biểu hiện thần kinh: bệnh đa dây thần kinh với yếu vận động ngọn chi trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết kéo dài.

Suy giảm miễn dịch: bệnh nhân có thể tái phát HSV, CMV, hay VZV.

Kết quả xét nghiệm

CBC: công thức bạch cầu chuyển trái, giảm lượng tiểu cầu.

Đông máu: thời gian thrombin kéo dài, giảm fibrinogen, hiện diện Ddimers, gợi ý DIC. Với DIC, số lượng tiểu cầu thường giảm dưới 50,000/μL.

Sinh hóa: toan chuyển hóa, tặng anion gap, tăng nồng độ lactate.

Xét nghiệm chức năng gan: tăng men transaminases, tăng biirubin máu, tăng azot máu, giảm albumin máu.

Chẩn đoán

Xác định chẩn đoán cần phân lập được vi sinh vật từ máu hoặc vọ trí nhiễm trùng. Cấy sang thương da bị nhiễm có thể giúp hình thành chẩn đoán.

Điều trị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm trùng huyết phải được kiểm soát nhanh chóng, nếu có thể, trong vòng 1 giờ bắt đầu có hiểu hiện lâm sàng.

1. Điều trị kháng sinh.

2. Loại bỏ hoặc dẫn lưu nguồn nhiễm trùng tại chỗ.

a. Rút bỏ các ống thông đặt trong mạch máu; thay ống Foley và các ống dẫn lưu khác; dân lưu các nguồn nhiễm trùng tại chỗ.

b. Loại trừ viêm xoang trên những bệnh nhân đặt ống thông qua mũi.

c. Chụp hình ngực, bụng và/hoặc chậu để đánh giá áp-xe.

3. Hỗ trợ huyết động, hô hấp và chuyển hóa.

a. Khởi đầu điều trị với truyền 1-2 L dung dịch normal saline trong 1-2 h, giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12 cmH2O, lượng nước tiểu >0.5 mL/kg mỗi giờ và huyết áp động mạch trung bình > 65 mmHg. Thêm liệu pháp co mạch nếu cần.

b. Nếu hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch, nên dùng hydrocortisone (50 mg TM mỗi 6 giờ). Nếu lâm sàng cải thiện trong vòng 24-48 giờ, hầu hết các chuyên gia tiếp tục điều trị hydrocortisone trong 5-7 ngày.

c. Duy trì quá trình oxy hóa với hỗ trợ thông khí khi có chỉ định.

Những nghiên cứu gần đây ủng hộ việc dùng thông khí lưu lượng thấp-điển hình 6 mL/kg theo cân nặng cơ thể lý tưởng-cung cấp áp lực cao nguyên ≤30 cmH2O.

d. Truyền hồng cầu được khuyến cáo khi nồng độ hemoglobin máu giảm ≤7 g/dL, với mục tiêu là 9 g/dL.

4. Protein C hoạt hóa tái tổ hợp (aPC) được chấp nhận trong điều trị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng trên bệnh nhân có điểm APACHE II ≥25 trước khi truyền aPC; tuy nhiên, làm tăng nguy cơ chảy máu nặng và còn chư chắc chắn trong thực hành lâm sàng, nhiều chuyên gia đợi kết quả các thử nghiệm thêm trước khi khuyến cáo sử dụng sâu hơn aPC.

5. Hỗ trợ chung: Nên hỗ trợ dinh dưỡng trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng kéo dài (như là kéo dài >2–3 ngày), với nhiều bằng chứng có giá trị gợi ý cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột. Heparin dự phòng để được cho để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu nếu không có chảy máu chủ động hoặc bệnh lý đông máu. Insulin nên được sử dụng để duy trì glucpse máu dưới ~150 mg/dL.

Bảng. Liệu pháp kháng sinh khởi đầu cho nhiễm trùng huyết nặng với nguồn nhiễm chưa rõ ở người lớn có chức năng thận bình thường

Tình trạng lâm sàng - Phác đồ kháng sinh (Liệu pháp TM)

Suy giảm miễn dịch ở người lớn

Nhiều phác đồ được chấp nhận gồm

(1) piperacillin-tazobactam (3.375 g mỗi4-6giờ);

(2) imipenem-cilastatin (0.5 g mỗi 6giờ) hoặc meropenem (1 g mỗi 8giờ); hoặc

(3) cefepime (2 g mỗi 12giờ). Nếu bạnh nhân bị ứng với thuốc β-lactam, sủ dụng ciprofloxacin (400 mg mỗi 12giờ) hoặc levofloxacin (500-750 mg mỗi 12giờ) thêm clindamycin (600 mg mỗi 8giờ). Vancomycin (15 mg/kg mỗi 12giờ) nên đợc thêm vào mỗi phác đồ.

Giảm bạch cầu trung tính (<500 neutrophils/μL)

Phác đồ gồm (1) imipenem-cilastatin (0.5 g mỗi 6giờ) hoặc meropenem (1 g mỗi 8giờ) hoặc cefepime (2 g mỗi 8giờ); (2) piperacillin-tazobactam

(3.375 g mỗi 4giờ) thêm tobramycin (5-7 mg/kg mỗi 24giờ). Vancomycin (15 mg/kg mỗi 12giờ) nên được thêm nếu bệnh nhân có đặt ống thông tĩnh mạch, được dùng quinolone dự phòng, hoặc có hóa trị nhiều gây tổn thương niêm mạc; nếu nghi ngờ do staphylococci; nếu có bằng chứng rõ về nhiễm MRSA; hoặc nếu tỷ lệ lưu hành của MRSA cao trong cộng đồng. Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm với echinocandin (đói với caspofungin: một liều ban đầu 70-mg, sau đó 50 mg mỗi ngày) hoặc dạng lipid của amphotericin B nên được thêm nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc được đã dùng thuốc kháng sinh phổ rộng.

Cắt lách

Cefotaxime (2 g mỗi 6-8giờ) hoặc ceftriaxone (2 g mỗi 12giờ) nên được sử dụng. Nếu tỷ lệ pneumococci kháng cephalosporin địa ohuowng cao, thêm vancomycin. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với thuốc β-lactam, vancomycin (15 mg/kg mỗi 12giờ) thêm hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi 24giờ) hoặc levofloxacin (750 mg mỗi 24giờ) hoăc aztreonam (2 g mỗi 8giờ) nên được sử dụng.

Sử dụng thuốc TM AIDS

Vancomycin (15 mg/kg mỗi 12giờ) Cefepime (2 g mỗi 8giờ) hay piperacillintazobactam (3.375 g mỗi 4giờ) thêm tobramycin (5–7 mg/kg mỗi

24giờ) nên được sử dụng. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với thuốc β-lactam, ciprofloxacin (400 mg mỗi 12giờ) hoặc levofloxacin (750 mg mỗi 12giờ) thêm vancomycin (15 mg/kg mỗi 12giờ) thêm tobramycin nên được sử dụng

Từ viết tắt: MRSA, Staphylococcus aureus kháng methicillin.

Tiên lượng

Trong tất cả, 20-35% bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và 40-60% bệnh nhân sốc nhiễm trùng tử vong trong vòng 30 ngày, và tử vong nhiều hơn trong vòng 6 tháng. Hệ thống phân loại về tiên lượng (vd: APACHE II) có thể ước đoán nguye cơ tử vong và nhiễm trùng huyết nặng.

Phòng ngừa

Nhiễm trùng bệnh viện có thể gặp trong hầu hết các gia đoạn của nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng tại Mỹ. Các phương pháp làm giảm nhiễm trùng có thể giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết.