Lọc máu, thận nhân tạo và lọc màng bụng, nguyên lý nội khoa

2018-04-10 11:30 AM
Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối

Tổng quan

Quyết định bắt đầu lọc máu luôn dựa trên sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng, các bệnh kèm theo và các giá trị xét nghiệm. Trừ khi có người hiến tạng, việc ghép tạng được hoãn lại, vì sự khan hiếm nguồn tạng ghép từ người chết (thời gian đợi chờ trung bình là 3–6 năm ở hầu hết các trung tâm ghép tạng). Tùy chọn lọc máu bao gồm chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng.

Có khoảng 85% bệnh nhân ở Hoa Kỳ bắt đầu bằng chạy thận nhân tạo. Chỉ định tuyệt đối của lọc máu bao gồm quá tải thể tích trầm trọng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, tăng năng kali máu và/hoặc nhiễm toan, bệnh não vô căn, và viêm màng ngoài tim và các viêm thanh mạc khác. Các chỉ định khác cho lọc máu gồm triệu chứng của tăng urê huyết (mệt mỏi khó chữa, chán ăn, loạn vị giác, buồn nôn, nôn, ngứa, khó duy trì tập trung và chú ý) và suy dinh dưỡng protein năng lượng/chậm phát triển mà không có nguyên nhân nào khác. Không có nồng độ huyết thanh chính xác, BUN, độ thanh thải creatinin hoặc urê, hoặc mức lọc cầu thận được dùng như điểm cắt tuyệt đối cho chỉ định lọc máu, dù theo phần lớn kinh nghiệm cá nhân, hoặc sẽ sớm phát triển, các triệu chứng và biến chứng khi mức lọc cầu thận dưới ~10 ml/phút. Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Chạy thận nhân tạo

Điều này cần sự đánh giá trực tiếp hệ tuần hoàn, hoặc qua một đường thông động-tĩnh mạch bẩm sinh (phương pháp đánh giá mạch máu được ưa dùng), luôn ở cổ tay (đường thông Brescia-Cimino); một động-tĩnh mạch ghép, luôn được làm từ polytetrafluoroethylene; một ống thông tĩnh mạch nòng lớn; hoặc một thiết bị cấy dưới da kèm ống thông tĩnh mạch. Máu được bơm qua các ống rỗng của quả thận nhân tạo (máy lọc máu) và được nhúng trong dung dịch chứa các chất hóa học thích hợp (dung dịch đẳng trương, không có urê hoặc các hợp chất nitơ khác, và hàm lượng kali thấp. [K+] thẩm tách được thay đổi từ 0 đến 4 mM, tùy thuộc vào [K+] trước lọc máu và tình trạng lâm sàng. [Ca2+] thẩm tách là 2.5 mg/dl (1.25 mM), [HCO3-] là 35 mEq/l, và [Na+] thẩm tách là 140 mM; những giá trị này cũng có thể bị thay đổi, tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần, thường từ 3–4 giờ. Hiệu quả lọc máu phần lớn phụ thuộc vào thời gian lọc, tốc độ dòng máu, tốc độ dòng máu lọc, và diện tích bề mặt của bộ lọc.

Bảng. BIẾN CHỨNG CỦA CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Biến chứng chạy thận nhân tạo

aTrước hết do sự thay đổi tính không tương thích sinh học của màng lọc cellulose.

Những biến chứng của chạy thận nhân tạo được nêu ở Bảng.

Nhiều biến chứng có liên quan đến quá trình chạy thận nhân tạo như một liệu pháp liên tục, dữ dội. Trong sự trái ngược với thận tự nhiên hay lọc màng bụng, những chức năng lọc chính (sự thanh thải các chất hòa tan và loại bỏ dịch, hoặc “siêu lọc”) được thực hiện trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Dịch chảy quá nhanh có thể gây nên tụt huyết áp, thậm chí không có bệnh nhân nào đạt được trọng lượng khô. Tụt huyết áp liên quan đến chạy thận nhân tạo thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh ngăn cản các phản ứng bù (co mạch và nhịp tim nhanh) với giảm thể tích nội mạch. Thỉnh thoảng, có thể có sự lẫn lộn hay các triệu chứng của thần kinh trung ương. Hội chứng mất cân bằng trong lọc máu liên quan đến sự tăng nặng của đau đầu, lú lẫn, hiếm khi có co giật, trong sự kết hợp với nhanh chóng loại bỏ chất tan trong quá trình lọc máu, trước khi thích ứng được với phương pháp này; các biến chứng chủ yếu tránh được bởi sự gia tăng cảm ứng của liệu pháp lọc máu mạn tính ở bệnh nhân tăng urê máu, bắt đầu điều trị với thời gian ngắn, tốc độ dòng máu và dòng lọc thấp hơn.

Lọc màng bụng

Lọc màng bụng không liên quan trực tiếp đến vòng tuần hoàn; nó bắt buộc đặt một catheter màng bụng cho phép truyền các dung dịch thẩm tách vào khoang màng bụng; cho phép vận chuyển các chất tan (urê, kali, các phân tử có urê khác) đi quaphúc mạc, hoạt động như là thận nhân tạo. Phương pháp này cũng giống chạy thận nhân tạo, ngoại trừ việc nó phải vô trùng, và sử dụng lactat hơn là bicarbonat để cung cấp dịch nền đẳng trương. Lọc màng bụng ít hiệu quả hơn chạy thận nhân tạo trong làm sạch dòng máy do đó cần thời gian điều trị dài hơn. Bệnh nhân thường có thể chọn cách lọc cho riêng mình (lọc 2–3 lít, 4–5 lần/ngày) hoặc sử dụng thiết bị tự động vào ban đêm. So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng có những ưu điểm sau:

(1) độc lập và linh hoạt, và (2) tình trạng huyết động nhẹ nhàng hơn. Các biến chứng được nêu Bảng. Viêm phúc mạc là biến chứng nghiêm trọng nhất. Biểu hiện lâm sàng điển hình gồm đau bụng và dịch lọc đục; số lượng bạch cầu trong dịch màng bụng >100/μl, 50% bạch cầu ái kiềm.

Ngoài những tác động tiêu cực của phản ứng viêm toàn thân, mất protein rất nhiều trong suốt quá trình viêm màng bụng. Nếu bệnh nặng hoặc kéo dài, có thể phải loại bỏ catheter màng bụng hoặc thậm chí ngừng các phương thức điều trị (chuyển sang chạy thận nhân tạo). Vi khuẩn Gram dươn (đặc biệt là tụ cầu vàng và các Staphylococcus khác) chiếm ưu thế; nhiễm Pseudomonas hoặc nấm (thường là Candida) có xu hướng kháng điều trị và bắt buộc loại bỏ catheter. Kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường màng bụng có thể dùng khi cần biện pháp điều trị chuyên sâu.

Bảng. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA LỌC MÀNG BỤNG
Biến chứng lọc màng bụng

Bài xem nhiều nhất

Viêm cầu thận tiến triển nhanh, nguyên lý nội khoa

Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid

Tăng triglyceride máu đơn thuần: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm

Bệnh tủy sống: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Những chỉ điểm tương đối mức độ của sang thương gồm vị trí của mức cảm giác, nhóm tăng cảm đau ở phần trên của các rối loạn cảm giác cuối

Chọc dò màng phổi, nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối

Bệnh thừa sắt: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục

Hội chứng SIADH: nguyên lý chẩn đoán và điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Các nguyên nhân gây ra SIADH bao gồm các khối u, nhiễm trùng phổi, rối loạn hệ thần kinh trung ương, và thuốc

Bệnh porphyrin: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh, đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị, dấu hiệu triệu chứng

Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan

Xuất huyết tiêu hóa dưới, nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh