Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch, nguyên lý nội khoa

Ngày: 3/15/2018 8:01:05 PM

By member of dieutri.vn

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính

Đau thắt ngực không ổn định (UA) và nhồi máu ST không chêch (NSTEMI) đều thuộc hội chứng mạch vành cấp, biểu hiện lâm sàng, và chiến lược điều trị tương tự nhau.

Biểu hiện lâm sàng

Đau thắt ngực không ổn định bao gồm (1) cơn đau thắt ngực khởi phát cấp tính, trầm trọng, (2)đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi hoặc khi vận động nhẹ, và (3) tăng cường độ và tần suất đau thắt ngực thời gian gần đây. Nhồi máu ST không chêch được chẩn đoán khi triệu chứng đau thắt ngực kèm theo bằng chứng hoại tử cơ tim (vd : tăng men tim ). Một số bệnh nhân nhồi máu ST không chêch có các triệu chứng tương tự như STEMI-2 bệnh trên được chẩn đoán phân biệt bằng điện tâm đồ.

Thăm khám lâm sàng

Có thể bình thường hoặc kèm theo đổ mồ hôi , da lạnh tái, nhịp nhanh , tiếng T4, ran đáy phổi; nếu vùng thiếu máu rộng, có thể có tiếng T3, hạ huyết áp.

Điện tâm đồ

Hay gặp nhất là ST chênh xuống và/hoặc sóng T đảo ngược; không như STEMI, không có sóng Q.

Dấu ấn sinh học tim

CK-MB và/hoặc troponin đặc hiệu cho tim (đặc hiệu hơn và nhạy hơn để phát hiện hoại tử cơ tim) đều tăng trong nhồi máu ST không chêch. Troponin có thể tăng nhẹ ở bệnh nhân có suy tim sung huyết, viêm cơ tim, hoặc thuyên tắc phổi.

Điều trị

Bước đầu là phân loại bệnh nhân dựa trên triệu chứng của Bệnh mạch vành (CAD) và hội chứng mạch vành cấp cũng như là xác định được các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính, nghiệm pháp gắng sức (hoặc CT mạch máu nếu khả năng bệnh mạch vành thấp) có thể được sử dụng để đánh giá thêm.

Điều trị đau thắt ngực không ổn định (UA) và nhồi máu ST không chêch gồm (1) chống hình thành huyết khối trong mạch vành, và (2) mục tiêu phục hồi cân bằng giữa cung và cầu oxygen của cơ tim . Bệnh nhân với chỉ số nguy cơ cao thì điều trị hiệu quả nhất là can thiệp mạch vành.

Phân tầng nguy cơ bệnh động mạch vành

Hình. Phân tầng nguy cơ và điều trị bệnh nhân khi nghi ngờ mắc bệnh mạch vành.

Đánh giá đau thắt ngực

Hình. Thang điểm đánh giá đau thắt ngực không ổn định (UA) và nhồi máu ST không chêch. Số lượng các yếu tố nguy cơ liên quan đến tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và cần tái thông mạch cấp cứu trong vòng 14 ngày.

Liệu pháp chống huyết khối

Aspirin (bắt đầu 325 mg , sau đó 75–325 mg/ngày).

Đồng vận thụ thể ADP tiểu cầu: Clopidogrel (300–600 mg đường uống load, sau đó 75 mg/ngày) trừ khi có nguy cơ mất máu nặng hoặc phẫu thuật bắc cầu mạnh vành ngày sau đó (CABG) ; thuốc thay thế bao gồm ticagrelor [180 mg đường uống, sau đó 90 mg PO bid (liều aspirin mạn không nên quá 100 mg mỗi ngày)] hoặc prasugrel (60 mg PO, sau đó 10 mg mỗi ngày) nếu PCI được lên kết hoạch.

Chống đông máu: Heparin không phân đoạn (UFH) [60U/kg sau đó 12 (U/kg)/giờ (tối đa 1000 U/giờ)] để đạt được aPTT 1.5–2.5 × control, or heparin khối lượng phân tử thấp (e.g., enoxaparin 1 mg/kg SC q12h), tốt hơn UFH trong việc giảm các biến cố tim mạch tương lai. Thuốc thay thế bào gồm (1) Ức chế yếu tố Xa fondaparinux(2.5 mg SC mỗi ngày), kèm theo nguy cơ chảy máu thấp, hoặc (2) ức chế trược tiếp thrombin bivalirudin [0.1 mg/kg, sau đó 0.25 (mg/kg)/giờ], sẽ gây chảy máu ít hơn ở bệnh nhân đang thông tim so với UFH thêm vào thuốc ức chế GP IIb/IIIa.

Với bệnh nhân không ổn định có nguy cơ cao sẽ làm PCI,xem xét sử dụng đối vận thụ thể GP IIb/IIIa truyền tĩnh mạch [VD: tirofiban, 0.4(μg/kg)/phút × 30phút,sau đó 0.1 (μg/kg)/phút trong 48–96giờ; or eptifibatide, 180-μg/kg bolus, then 2.0 (μg/kg)/phút trong 72–96giờ].

Liệu pháp chống thiếu máu

Nitroglycerin 0.3–0.6 mg dưới lưỡi hoặc xịt đường miệng. Nếu còn đau ngực sau 3 liều cách nhau 5phút ,xem xét sử dụng nitroglycerin đường tĩnh mạch (5–10 μg/phút,sau đó tăng 10 μg/phút mỗi 3–5 phút đến khi triệu chứng giảm hoặc huyết áp tâm thu <100 mmHg). Không dùng nitrates ở bệnh nhân có sử dụng ức chế phosphodiesterase-5 gần đây vì lý do rối loạn cương dương (VD không trong vòng 24 giờ dùng sidenafil hoặc 48 giờ dùng tadalafil).

Chẹn beta giao cảm (vd., metoprolol 25–50 mg uống 6h/1 lần) để đạt nhịp tim 50–60 lần/phút. Với bệnh nhân có chống chỉ định với bate blocker (vd, co thắt phế quản), cân nhắc dùng verapamil tác dụng kéo dài hoặc diltiazem.

Các khuyến cáo kèm theo

Tiếp nhận vào đơn vị chăm sóc với theo dõi ECG liên tục, cho nghỉ tại giường.

Xem xét sử dụng morphine sulfate 2–5 mg đường tĩnh mạch q5-30phút với bệnh nhân đau ngực dai dẳng.

Sử dụng thêm ức chế men HMG-CoA reductase (khởi đầu liều cao, vd atorv- astatin 80 mg mỗi ngày) và xem xét dùng ức chế men chuyển.

Liệu pháp xâm lấm và bảo tồn

Ở bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, can thiệp sớm (chụp mạch vành trong vòng ~48 h theo sau bởi can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành) cải thiện kết quả điều trị. Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn, chụp mạch có thể hoãn lại nhưng nên theo dõi nếu nhồi máu cơ tim tự xảy ra ( đau thắt ngực hoặc ST chênh lúc nghỉ ngơi hoặc với vận động tối thiểu) hoặc được kích thích bởi nghiệm pháp gắng sức.

Bảng. KHUYẾN CÁO MỨC I CHO CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP MẠCH SỚM

Đau thắt ngực tái lại/thiếu máu khi nghỉ ngơi hoặc vận động nhẹ mặc dù đã sử dụng liệu pháp chống thiếu máu.

Tăng TnT hoặc TnI tim.

ST chênh xuống mới xuất hiện.

Thiếu máu tái lại với Suy tim sung huyết hoặc hở van 2 lá nặng dần.

Nghiệm pháp gắng sức dương tính.

Chức năng tâm thu thất trái <0.40.

Bất ổn huyết động hoặc hạ huyết áp.

Nhịp nhanh thất kéo dài.

PCI trong vòng 6 tháng trước, hoặc vừa mới CABG.

Chỉ số nguy cơ cao.

Viết tắt: CABG, phẫu thuật bắc cầu mạch vành; LVEF, phân suất tống máu

thất trái; PCI, can thiệp mạch vành dưới da; TnI, troponin I; TnT, troponin T.

Điều trị lâu dài

Nhấn mạnh tầm quan trọng của dừng hút thuốc, đạt được cân nặng lý tưởng, chế độ ăn ít mỡ trans và bão hòa, thể dục thường xuyên; những nguyên tắc trên có thể được thúc đẩy bằng cách khuyến khích bệnh nhân tham gia chương trình tái tạo tim.

Tiếp tục sử dụng aspirin, clopidogrel (hoặc prasugrel hoặc ticagrelor), beta blocker, statin, và ức chế men chuyển ACE hoặc chẹn thụ thể angiotensin (đặc biệt trong trường hợp tăng huyết áp, hoặc tiểu đường, hoặc phân suất tống máu giảm).