Chấn thương đầu, nguyên lý nội khoa

Ngày: 2018-1-18
top-content
Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng

Hầu như 10 triệu trường hợp tổn thương đầu xảy ra mỗi năm ở Mỹ, khoảng 20% trong số đó tổn thương nặng gây chết não.

Bảng. THANG ĐIỂM GLASGOW ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG ĐẦU

Thang điểm glasgow 

Chú ý: Thang điểm hôn mê = E + M + V. Bệnh nhân với 3 hoặc 4 điểm 85% có khả năng chết hoặc sống đời thực vật, trong khi điểm >11 thì chỉ có 5–10% có thể chết hoặc sống đời thực vật và 85% mất khả năng trung bình và hồi phục tốtl. Điểm số trung gian liên quan đến tỷ lệ có thể hồi phục.

Triệu chứng lâm sàng

Chấn thương đầu có thể gây mấy ý thức ngay lập tức. Nếu chỉ thoáng qua và kèm theo một giai đoạn ngắn quên, được gọi là choáng não. Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng. Nghi ngờ vỡ hộp sọ trên bệnh nhân chảy dịch não tủy ra mũi, máu tụ sau màng nhĩ, và bầm máu quanh hốc mắt hay vùng xương chũm. Thang điểm hôn mê Glasgow (Bảng) hữu ích để phân độ nặng của tổn thương não.

Tiếp cận bệnh nhân chấn thương đầu

Chăm sóc y khoa cho những bệnh nhân tổn thương đầu nên chú ý những điều sau:

Tổn thương tủy sống thường đi kèm tổn thương đầu và phải được chú ý để phòng ngừa chèn ép tủy sống do mấy vững cột sống.

Nhiễm độc thường đi kèm với tổn thương não do chấn thương; khi thích hợp, nên tiến hành xét nghiệm thuốc hay rượu.

Tổn thương hệ thống kèm theo, gồm, vỡ các cơ quan trong bụng, có thể gây xẹp mạch máu hoặc suy kiệt hô hấp cần chú ý can thiệp ngay.

Tổn thương chấn động nhẹ

Bệnh nhân với tổn thương đầu nhẹ vẫn tình táo và quan tâm chú ý sau một gia đoạn ngắn mất ý thức (<1 phút) có thể có đau đầu, choáng váng, mệt mỏi, buồn nôn, nôn 1 lần, khóp tập trung, hoặc nhìn mờ nhẹ. Bệnh nhân như vậy thường do chấn động não và nghi ngờ có một gia đoán mất trí nhớ ngắn.

Bảng. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ CHẤN ĐỘNG TRONG THỂ THAO

Mức độ nặng của chấn động

Độ 1: Lú lẫn thoáng qua, không mất tri giác (LOC), tất cả triệu chứng hồi phục trong 15 phút.

Độ 2: Lú lẫn thoáng qua, không LOC, những các triệu chứng do chấn động hoặc bất thường tri giác vẫn tồn tại trên 15 phút

Độ 3: Có LOC, hoặc ngắn (vài giây) hoặc kép dài (vài phút).

Đánh giá tại chỗ

1. Kiểm tra tình trạng tri giác.

a. Định hướng-thời gian, địa điểm, con người, hoàn cảnh tổn thương.

b. Chú ý-dãy số đến ngược, các tháng trong năm theo thứ tự ngược.

c. Trí nhớ-tên đội nhóm, chi tiết các cuộc thi, những sự kiện gần đây, lưu lại ba từ và đồ vật lứúc 0 và 5 phút.

2. Ngón tay chỉ mũi với mắt mở và nhắm.

3. Đối xứng đồng tử hai bên và phản xạ ánh sáng.

4. Romberg và dáng đi bước nối gót.

5. Xét nghiệm kích thích-chạy nhan 40-yard, hít đất 5 lần, gập bụng 5 lần, gập gối 5 lần (phát triển dấu hiệu choáng váng, đau đầu và các triệu chứng khác là bất thường)

Hướng dẫn quản lý

Độ 1: Ngưng tham gia thi. Khám ngay lập tức và mỗi 5 phút. Có thể quay trở lại thi nếu khám bình thường trong 15 phút. Chấn động não độ 1 lần hai cần nghỉ ngơi 1 tuần không chơi thể thao và việc chơi lại tùy thuộc váo đánh giá thần kinh bình thường lúc nghỉ ngơi và khi gắng sức.

Độ 2: Ngưng tham gia thi, không thể chơi lại trong ít nhất 1 tuần. Khám cách nhiều lần ở khu vực ngoài đường biên. Khám thần kinh đầy đủ trong ngày tiếp theo. Nếu đau đầu và các triệu chứng khác tồn tại từ 1 tuần trở lên, chỉ định chụp CT hoặc MRI.Saumột tuần hoàn toàn không có bất thường, đánh giá lại thần kinh lúc nghỉ và khi gắng sức trước khi được phép chơi thể thao trở lại.

Nếu bị chấn động não độ 2 lần hai, vận động viên phải ngưng chơi ít nhất 2 tuần sau khi đã giải quyết hoàn toàn các triệu chứng lúc nghỉ hay gắng sức. Nếu hình ảnh học bất thường, vận động viên không được chơi thể thao nữa.

Độ 3: Vận chuyển bằng xe cấp cứu đến khoa cấp cứu ngay nếu vân còn mất tri giác và các dấu hiệu làm lo lắng; có thể cần cố định cột sống cổ. KHám thần kinh, và khi có chỉ định, CT hoặc MRI định hướng xử trí tiếp theo. Chỉ định nhập viện khi có các dấu hiệu bệnh lý hoặc nếu tình trạng tri giác bất thường. Nếu các triệu chứng bình thường ngay lúc đánh giá ban đầu, vận động viên có thể về nhà, nhưng cần khám mỗi ngày đối mới bệnh nhân ngoại trú. Đối với chấn động não độ 3 trong thời gian ngắn (LOC vài giây) ngừng vận động trong 1 tuần, và chấn động não độ 3 kéo dài (LOC vài phút ) trong 2 tuần, sau khi hồi phục hoàn toàn các triệu chứng. Chấn động não độ 3 lần hai nên ngưng chơi thể thao ít nhất 1 tháng sau khi hồi phục triệu chứng. Bất kỳ CT hoặc MRI bất thường nên ngưng chơi trể thao và sau này không nên chơi thể thao lại.

Sau nhiều giờ quan sát, những bệnh nhân này có thể về nhà và được người nhà gia đình hoặc bạn bè theo dõi trong 1 ngày nữa. Đau đầu nặng khó chữa và nôn ói nhiều lần thường lành tính nếu khám thần kinh bình thường, nhưng tronh những trường hợp này nên chụp x quang và cho nhập viện.

Thời gian để chơi thể thao trở lại tùy vào độ nặng của chấn động não và khám lâm sàng; Cách tiếp cận thường sử dụng nhất không được trình bày đầy đủ (Bảng).

Lớn tuổi, nôn ói từ 2 lần trở lên, quên thuận chiều dai dẳng hay ngược chiều >30 phút, co giật, ngộ độc thuốc hay rượu kèm theo và những dấu hiệu gợi ý (nhưng không đặc hiệu) với xuất huyết nội sọ làm thay đổi trên CT scan; Thích hợp để đánh giá rộng hơn trên CT scan ở trẻ em.

Tổn thương mức độ trung bình

Những bệnh nhân không hôn mê nhưng lú lẫn kéo dài, thay đổi hành vi cử chỉ, tri giác tỉnh dưới bình thường, choáng váng nặng, hay các dấu hiệu thần kinh cục bộ như yếu liệt nửa bên nên được nhập viện và chụp CT scan. Thường do dập não hay tụ máu dưới màng cứng. Bệnh nhân bị chấn thương đầu trung bình cần khám y khoa để phát hiện các dấu hiệu choáng váng tăng, rối loạn chức năng hô hấp, đồng tử giãn rộng hay những thay đổi khác khi khám thần kinh.Những bất thường về chú ý, trí tuệ, tự động và trí nhớ có xu hướng xuất hiện trở lại khoảng vài tuần đến vài tháng bình thường sau chấn thương, mặc dù có thể vẫn còn các khiếm khuyết về nhận thức.

Tổn thương nặng

Bệnh nhân hôn mê ngay khi bắt đầu cần đánh giá thần kinh ngay lập tức và thường hồi phục. Sau khi đặt nội khí quản (và được chăm sóc để tránh tổn thương cột sống cổ), cần đánh giá mức độ hôn mê, kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng, vận động của các chi và đáp ứng Babinski. Ngay khi lấy các dấu hiệu sinh tồn và chụp X quang cột sống cổ và CT scan, bệnh nhân nên được nhập đơn vị chăm sóc tích cực. CT scan có thể bình thường trên bệnh nhân hôn mê với tổn thương vỏ sợi trục trong chất trắng não.

Các triệu chứng của tụ máu ngoài hoặc dưới màng cứng hay xuất huyết lớn trong nhu mô não cần cố gắng phẫu thuật giải ép trên những bệnh nhân còn có thể cứu chữa được. Điều trị tiếp theo có lẽ được hướng dẫn tốt nhất dựa vào phép đo trực tiếp áp lực nội sọ. Sử dụng thuốc chống co giật để phòng ngừa được khuyến cáo nhưng các tài liệu ủng hộ còn hạn chế.