Nguyên tắc khám bệnh cơ bản

2016-01-03 05:28 PM

Khi khám, các triệu chứng đặc trưng nên được ưu tiên phát hiện, và trong trường hợp có bất cứ dấu hiệu bất thường nào khác, các triệu chứng kèm theo sẽ được thu thập để củng cố thêm sự nghi ngờ của người bác sĩ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Trong thực hành lâm sàng, một bác sĩ không thể nào cố gắng thu thập đủ từng triệu chứng đơn lẻ của mỗi hệ cơ quan. Khi khám, các triệu chứng đặc trưng nên được ưu tiên phát hiện, và trong trường hợp có bất cứ dấu hiệu bất thường nào khác, các triệu chứng kèm theo sẽ được thu thập để củng cố thêm sự nghi ngờ của người bác sĩ. Danh sách dưới đây là những nguyên tắc khám cơ bản của các hệ cơ quan, nó sẽ giúp bạn có thể thực hiện việc thăm khám hàng ngày 1 cách đầy đủ mà không quá rườm rà.

Khám toàn thân

Thể trạng toàn thân.

Bệnh nhân khỏe hay mệt mỏi ?

Nhìn biểu đồ theo dõi nhiệt độ hoăc đo nhiệt độ của bệnh nhân

Có bất cứ dấu hiệu bất thường điển hình nào không ?

Tình trạng tinh thần, cảm xúc và hành vi.

Khám tim mạch

Quan sát xem bệnh nhân có khó thở, suy hô hấp không ?

Kiểm tra huyết áp.

Bàn tay:

+ Nhiệt độ.

+ Móng tay: móng tay khum.

+ Bàn tay son.

Mạch: tần số, nhịp, đặc điểm.

Hạch nách và hạch cổ.

Mặt và mắt - phát hiện thiếu máu, vàng da.

Lưỡi và vùng hầu họng - phát hiện tím trung ương.

Áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP) - độ cao và dạng đường ghi huyết áp.

Mỏm tim - vị trí và đặc điểm.

Vùng quanh xương ức - chú ý phát hiện các ổ đập và rung miu.

Nghe tim:

+ Tiếng tim, các tiếng phụ và tiếng thổi.

+ Dùng mặt màng nghe tất cả 4 ổ van tim.

+ Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái và dùng mặt chuông để nghe trong trường hợp có hẹp van 2 lá.

+ Bảo bệnh nhân ngồi dậy, cúi người ra phía trước và thở ra để nghe tim trong trường hợp hở van động mạch chủ.

Khám hô hấp

Quan sát

Vị trí của khí quản.

Vùng trước ngực:

+ Di động của lồng ngực.

 + Gõ - lưu ý so sánh 2 bên.

+ Nghe phổi.

Vùng lưng:

+ Di động của lồng ngực.

+ Gõ - đặc biệt là vùng đáy phổi.

+ Nghe phổi.

Khám chất tiết

Đờm, dãi.

Khám cột sống

Khám bụng

Đặt bệnh nhân nằm ngửa.

Cảm nhận nhịp đập của động mạch đùi và hạch vùng bẹn.

Khám thoát vị.

Nhìn vùng bụng - hỏi bệnh nhân xem có cảm thấy đau hay khó chịu ở vùng nào không ?

Sờ bụng 1 cách nhẹ nhàng:

+ Sờ tất cả các phân khu của bụng xem có khối nào không

+ Sờ gan sau đó gõ xác định diện đục.

+ Sờ lách sau đó gõ xác định diện đục.

+ Sờ thận.

+ Sờ phát hiện cổ chướng (nếu có).

Nghe bụng (nếu nghi ngờ)

Với nam - khám bộ phận sinh dục

Thăm trực tràng (chỉ khi có sự cho phép) - thường thực hiện sau cùng

Thăm âm đạo - hiếm khi sinh viên thực hiện khám âm đạo.

Khám chi dưới

Quan sát.

Mạch đập (khám khớp nếu cần thiết).

Khám thần kinh:

+ Khám phản xạ:

Gân xương bánh chè: Trương lực.

Gân gót: Cơ lực.

Phản xạ gan chân: Phối hợp động tác.

+ Khám cảm giác:

Cảm giác đau: Cảm nhận về tư thế.

Khám rung: Xúc giác.

Cảm giác nóng lạnh.

Khám chi trên

Quan sát về tư thế: hai tay giang rộng, mắt nhắm, run các ngón tay.

Phối hợp tay-mũi.

Khám phản xạ:

+ Gân cơ tam đầu: Trương lực.

+ Gân cơ nhị đầu: Cơ lực.

+ Cơ ngửa.

Khám cảm giác:

Cảm giác đau.

Cảm giác rung.

Cảm nhận về tư thế.

Xúc giác

Cảm giác nóng lạnh.

Khám các dây thần kinh sọ

Dây I (dây khứu giác)

Nếu nghi ngờ.

Dây II (dây thần kinh thị)

+ Kiểm tra khả năng đọc 1 bản in cho trước.

+ Khám đồng tử - dùng đèn pin xem sự thay đổi kích thước đồng tử khi chiếu đèn.

+ Soi đáy mắt.

+ Thị trường.

Dây III, IV, VI (các dây vận động nhãn cầu)

+ Hỏi xem bệnh nhân có mắc chứng nhìn đôi không?

+ Chú ý phát hiện rung giật nhãn cầu

Dây V, VII

+ Xem cử động há miệng.

+ Nghiến răng - sờ cơ cắn.

+ Cảm giác - xúc giác.

+ Phản xạ giác mạc - nếu nghi ngờ.

+ Vị giác - nếu nghi ngờ.

Dây VIII (dây thần kinh thính giác)

Quan sát từng bên tai.

Test Rinne, Weber - nếu nghi ngờ.

Dây IX , X (dây vận động các cơ vùng hầu họng):

Dây XI (dây TK phụ ): khám cử động nâng vai

Dây XII (dây thần kinh hạ thiệt): bảo bệnh nhân lè lưỡi.

Quan sát bệnh nhân khi đi lại: chú ý dáng đi.

Khám thoát vị và chứng giãn tĩnh mạch.

Bài viết cùng chuyên mục

Tác động của bệnh ngoài da đối với bệnh nhân

Bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về những lo lắng này với bệnh nhân để cố gắng phá vỡ chu kỳ. Người phỏng vấn cố gắng khơi gợi cảm xúc của bệnh nhân về căn bệnh này sẽ cho phép bệnh nhân ''cởi mở''.

Hỏi về những triệu chứng bệnh của da trên lâm sàng

Tất cả bệnh nhân nên được hỏi xem có bất kỳ vùng da đỏ, có vảy hoặc đóng vảy nào mà không lành hay không. Bệnh nhân đã từng bị ung thư da chưa?

Hiểu cấu trúc và sinh lý học của da khi khám lâm sàng

Trong da, có 2 đến 3 triệu tuyến mồ hôi nhỏ (eccrine), cuộn lại. Các tuyến phân bố trên bề mặt cơ thể và đặc biệt nhiều ở trán, nách, lòng bàn tay và lòng bàn chân.

Quan sát khi thăm khám bệnh về da

Da đã phát triển thành một lớp bề mặt tương đối không thấm nước có tác dụng ngăn ngừa sự mất nước, bảo vệ khỏi các nguy cơ bên ngoài và cách nhiệt chống lại sự thay đổi nhiệt. 

Lịch sử nghề nghiệp và môi trường khi hỏi bệnh

Cần phải chú ý đến bất kỳ mối quan hệ thời gian nào giữa việc khởi phát bệnh tật và tiếp xúc với chất độc tại nơi làm việc. Các triệu chứng có bắt đầu sau khi bệnh nhân bắt đầu công việc mới không?

Đánh giá diễn biến bệnh hiện tại và các triệu chứng

Trong quá trình đánh giá lấy bệnh nhân làm trung tâm, bác sỹ phải xác định xem có bất kỳ triệu chứng nào cũng xuất hiện hay không và chúng có ảnh hưởng gì đến bệnh nhân hay không.

Các kỹ thuật hỏi bệnh khai thác bệnh sử cơ bản

Bí quyết hỏi hiệu quả nằm ở nghệ thuật đặt câu hỏi. Từ ngữ của câu hỏi thường ít quan trọng hơn giọng điệu được sử dụng để hỏi nó, những câu hỏi kích thích nói chuyện được ưu tiên hơn.

Các bước hỏi bệnh khi thăm khám lâm sàng

Thông thường, bác sỹ và bệnh nhân nên ngồi thoải mái ở cùng một vị trí. Đôi khi việc để bệnh nhân ngồi cao hơn bác sỹ cũng rất hữu ích để tạo lợi thế về thị giác cho bệnh nhân.

Phát hiện triệu chứng và dấu hiệu qua hỏi bệnh

Nhiệm vụ chính của bác sỹ là phân loại các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến một căn bệnh cụ thể. Một lợi thế chính mà bác sỹ dày dạn kinh nghiệm có được so với người mới là hiểu rõ hơn về các quá trình sinh lý.

Nguyên tắc cơ bản của hỏi bệnh khai thác bệnh sử khi khám bệnh

Hỏi bệnh khi thăm khám y tế là sự hòa trộn giữa nhận thức và kỹ năng của bác sỹ và cảm xúc, tính cách của cả bệnh nhân và bác sỹ. Cuộc hỏi bệnh phải linh hoạt, tự phát và không thẩm vấn.

Mục tiêu của khám bệnh nhân

Hiệu lực của một phát hiện lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Kinh nghiệm lâm sàng và độ tin cậy của các kỹ thuật khám là quan trọng nhất.

Thực hiện kiểm soát nhiễm trùng khi điều trị bệnh nhân

Hướng dẫn phòng ngừa đã được thiết lập. Tất cả các bác sỹ cần tuân thủ thường xuyên các hướng dẫn bất cứ khi nào có khả năng tiếp xúc với các vật có khả năng lây nhiễm như máu hoặc các dịch cơ thể

Các kỹ năng cần thiết khi khám lâm sàng

Mặc dù bác sỹ không sử dụng tất cả các kỹ thuật này cho mọi hệ cơ quan, bác sỹ nên nghĩ đến bốn kỹ năng này trước khi chuyển sang lĩnh vực đánh giá tiếp theo.

Các phương pháp chẩn đoán xét nghiệm và khảo sát lâm sàng

Soi mẫu máu có thể cung cấp thông tin hữu ích về căn nguyên thiếu máu. Hình thái hồng cầu quan trọng trong việc nhận ra nguyên nhân tan máu, ví dụ bệnh tăng hồng cầu nhỏ, hồng cầu mảnh, hồng cầu hình liềm.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và khảo sát lâm sàng

Theo một tiến trình logic từ trung tâm ra ngoại vi của phim- bóng của ranh giới chỉ nhìn thấy khi sự cản năng lượng tia X của mô liền kề khác nhau, Vì vậy bờ của tim không thấy khi xẹp hoặc đồng nhất với mô phổi bên cạnh.

Kỹ năng trình bày một ca bệnh

Trình bày không phải là để chứng minh bạn đã thấu đáo và đã hỏi tất cả các câu hỏi, nhưng là thời gian để thể hiện bạn thông minh khi tập hợp các yếu tố cần thiết.

Kỹ năng làm bệnh án

Tốt nhất là bạn nên phân chia các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thực sự hoặc có các triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có sự điều trị hoặc cần theo dõi các triệu chứng đã hết.

Kỹ năng thăm khám người cao tuổi, người tàn tật

Thăm khám định kỳ và lấy tiền sử sẽ giúp bộc lộ những khiếm khuyết, Các phương pháp đo lường chuẩn trên lâm sàng được thêm vào để hỗ trợ việc định lượng.

Kỹ năng thăm khám hệ thần kinh

Việc thăm khám thần kinh có thể phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần. Quan trọng hơn là bạn phải có được khả năng tiến hành thăm khám kỹ lưỡng nhưng tương đối nhanh chóng và tự tsin với các triệu chứng phát hiện được.

Kỹ năng kiểm tra trạng thái tinh thần khi khám bệnh

Việc khó khăn trong việc có được một tiểu sử rõ ràng hoặc bệnh nhân cảm thấy đau khổ rất quan trọng trong việc kiểm tra trạng thái tinh thần của bệnh nhân.

Kỹ năng khám bụng, gan, lách, thận

Các triệu chứng của bệnh gan mạn thường rõ ràng tuy nhiên ở phụ nữ mang thai việc có tới 6 sao mạch có thể được coi là bình thường.

Kỹ năng khám hô hấp lồng ngực

Rung thanh, tiếng thở và tiếng âm vang tất cả đều phụ thuộc vào tiêu chuẩn giống và khác nhau. Để xác định rõ hơn cần tiếp tục kiểm tra các dấu hiệu: ngực chuyển động không đối xứng, sự di lệch của trung thất, tiếng gõ thành ngực.

Kỹ năng khám hệ tim mạch

Ở người lớn tuổi, mạch có thể cứng, đập mạnh, nhịp nhàng, bắt mạch quay khi đó cho thấy có xơ cứng động mạch, thành mạch xơ cứng song song với sự lão hóa không có vữa xơ động mạch gắn liền với tăng huyết áp tâm thu.

Kỹ năng khám toàn thân

Hệ cơ quan nào có liên quan đến các triệu chứng đang hiện diện thì khám trước, Nếu không thì cứ theo trình tự khám thông thường của mình, khám lần lượt từng phần của cơ thể, đi hết tất cả các hệ cơ quan.

Tiếp cận bệnh nhân khai thác bệnh sử

Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì, Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta. 

Nguyên tắc chung tiếp cận ban đầu với bệnh nhân

Hãy nhớ rằng y học cũng nhiều sự phiền phức giống như bệnh tật. Bất kể bệnh gì, kể cả là ung thư hay nhiễm trùng ở ngực thì sự lo lắng về những gì có thể xảy ra là mối quan tâm chủ yếu của bệnh nhân.