Kỹ năng kiểm tra trạng thái tinh thần khi khám bệnh

Ngày: 3 - 1 - 2016

Việc khó khăn trong việc có được một tiểu sử rõ ràng hoặc bệnh nhân cảm thấy đau khổ rất quan trọng trong việc kiểm tra trạng thái tinh thần của bệnh nhân.


Kiểm tra trạng thái tinh thần cho tất cả bệnh nhân là điều rất cần thiết chứ không chỉ riêng cho những bệnh nhân có vấn đề về thần kinh. Những hướng chính là:

Cách biểu hiện và hành vi.

Tâm trạng.

Tốc độ nói- cách nói, nội dung.

Suy nghĩ-cách suy nghĩ, nội dung.

Niềm tin bất thường- những ý tưởng kì lạ và ảo tưởng.

Bất thường về nhận thức- ảo giác, ảo tưởng.

Chức năng nhận thức-tập trung, định hướng, trí nhớ, lí luận.

Điều kiện hiểu biết: sự khác biệt giữa hồi ức và việc kiểm tra không rõ ràng khi kiểm tra trạng thái rối loạn tâm thần.

Phần lớn việc kiểm tra được thực hiện bằng cách theo dõi cẩn thận trong khi khai thác tiểu sử, sau đó bổ sung thêm một số câu hỏi.

Việc khó khăn trong việc có được một tiểu sử rõ ràng hoặc bệnh nhân cảm thấy đau khổ rất quan trọng trong việc kiểm tra trạng thái tinh thần của bệnh nhân.

Quy tắc chung

Không phán xét.

Cảnh giác với sự dò xét của bệnh nhân.

Không kết luận vội vàng nếu chỉ dưa trên những lời bệnh nhân nói.

Làm rõ điều muốn biết với yêu cầu nhẹ nhàng:

“Bạn có thể cho tôi biết thêm về điều đó không?”

“Bạn có thể cho tôi một ví dụ gần đây không?”

“Điều đó xảy ra lần cuối khi nào?”

“Bạn đã làm gì khi gặp điều đó?”

“Bạn có thường/bao lâu bạn trải qua điều đó?”

Cách biểu hiện và hành vi (quan sát)

Mô tả đơn giản:

Xuất hiện trong tình trạng nhếch nhác

Hoang mang, kích động, bồn chồn, hung hăng, nước mắt, lo âu:

Thích hợp để điều chỉnh?

Gỉam hoạt động trong trầm cảm.

Hoạt động quá mức và hưng cảm.

Căng thẳng và hay lo âu.

Có thể trả lời các câu hỏi.

Bằng chứng về việc bệnh nhân có đáp ứng với ảo giác.

Có mùi rượu.

 Bằng chứng của việc lạm dụng thuốc (ví dụ như có dấu kim chích)

Tâm trạng  (một phần thì quan sát, một phần thì yêu cầu)

Tâm trạng là một trạng thái biểu lộ riêng của bệnh nhân và là đánh gíá chủ yếu thông qua việc truyền tải cảm giác trong suốt cuộc kiểm tra, mặc dù việc kiểm tra cho ta thêm nhiều manh mối hơn.

Hỏi:

“Tinh thần của bạn gần đây như thế nào?”

“Bạn có cảm thấy bình thường hay không?”

“Đây có phải là cảm giác bình thường của bạn?”

Trầm cảm-rối loạn trầm cảm hoặc một sự điều chỉnh phản ứng.

Mức độ cao- rối loạn hưng cảm hoặc nhiễm độc nặng( ví dụ như rượu, thuốc, cơn mê sảng...).

Lo lắng -rối loạn lo âu hoặc phản ứng với ngữ cảnh.

Giận dữ-mê sảng hoặc phản ứng với ngữ cảnh.

Buồn nản-chán nản hoặc không có mối quan hệ tốt về tình cảm tức là tâm thần phân liệt..

Bằng chứng của việc chán nản, lo lắng, dễ bị xúc động, kích động thể hiện bản chất và mức độ nghiêm trọng của bệnh:

Nếu bệnh nhân thấy chán nản, ta hỏi:

“Điều đó tồi tệ như thê nào?”

“Bạn đã từng nghĩ đến việc tự tử chưa?”

“Bạn đã nghiêm túc xem xét cuộc sống của bạn?”

Cũng nên yêu cầu y tá và người thân nhận xét thêm.

Cách nói chuyện (quan sát)

Mô tả cách nói chuyện của bệnh nhân bằng những thuật ngữ đơn giản và ghi lại nguyên văn những câu tiêu biểu.

Tốc độ:

Nhanh trong hưng cảm.

Chậm trong trầm cảm Hình thức:

Có bất thường trong việc sử dụng ngữ pháp hoặc diễn đạt không trôi chảy?-Ghi lại những ví dụ về vấn đề này.Qúa trình rối loạn suy nghĩ có thể xảy ra trong tâm thần phân liệt, hưng cảm, bệnh thực thể cấp, mất trí nhớ.

Sự xuất hiện của những chuỗi từ ngữ bất thường?

Rối loạn về logic trong bệnh tâm thần phân liệt-từ ngữ lộn xộn.

Kế nối lỏng lẻo với chủ đề đang nói-“flight of idea”

Nội dung( quan sát, chi tiết hóa với yêu cầu):

“Bạn nói bạn..., hãy cho tôi biết thêm về điều đó”

“Khi bạn thấy buồn, những gì xuất hiện trong tâm trí của bạn?”

Tư duy (cách thể hiện và nội dung-chủ yếu suy ra từ những lời nói của bệnh nhân)

Ghi lại những điều bệnh nhân nghĩ hoặc mối quan tâm:

Tiêu cực, bi quan trong trầm cảm-hỏi về ý định tự tử của bệnh nhân.

Qúa khích trong hưng cảm.

Những suy nghĩ vô lí trong lo âu.

Sự ám ảnh-xâm nhập vào ý nghĩ hoặc lặp đi lại những hành vi mà bệnh nhân không thể chống lại được mặc dù họ biết rằng chúng không hợp lí.

Sự dai dẳng-sự lặp đi lặp lại những từ hay những cụm từ. Có thể xảy ra trong lo âu,trầm cảm, hưng cảm, mê sảng hoặc mất trí nhớ.

Niềm tin bất thường (những ý tưởng kì lạ và ảo tưởng)

Hỏi để mô tả; không phán xét.

Hỏi xem tại sao anh/cô ấy lại nghĩ như vậy-điều này có thể giúp ta phát hiện ra những suy nghĩ bất thường hoặc ảo tưởng (Những ảo tưởng kiên định, những niềm tin sai lầm mà không có bằng chứng hợp lí.  Ví dụ như: “Tôi đã bị AIDS/ung thư”) .

“Nó có giống những gì mà mọi người nói về bạn hay không?”

“Bạn có bao giờ nhận được những tin nhắn đặc biệt từ tivi, radio hoặc tạp chí?”

“Mọi người có thay đổi cách mà họ thường làm nhằm có được bạn?”

“Bạn có bao giờ nghĩ rằng bạn thực sự quan trọng theo một cách nào đó hoặc có năng lực đặc biệt?”

“Bạn có bao giờ cảm thấy mình phạm một lỗi hoăc làm điều gì đó thật khinh khủng mà bạn thấy mình đáng bị trừng phạt.”

Nhận thức bất thường (ảo tưởng và ảo ảnh-thường bộc lộ từ quá khứ)

Hỏi-“Gần đây bạn có trải qua chuyện gì bất thường hay không?”

“Chúng xảy ra trong đời thực hay trong đầu bạn?”

Những ảo tưởng là những nhận thức sai lầm mà không có kích thích( ví dụ như:con voi màu hồng-kinh nghiệm thực tế):

+Chúng có thể xảy ra bằng bất kì phương thức cảm giác nào

+ Những ảo giác thị giác có thể gợi ý bệnh thực thể + Người thứ ba (anh hay bà) - những ảo tưởng do thính giác có thể gợi ý bệnh tâm thần phân liệt.

“ Bạn có bao giờ nghe thấy những điều mà người khác không nghe thấy, ví dụ như tiếng người nói chuyện?”

“Bạn có bao giờ nhìn thấy những hình ảnh hoặc những cảnh mà người khác không nhìn thấy?”

“ Bạn có bao giờ có những cảm giác lạ

trong cơ thể hoặc trên da?”

Ảo ảnh là nhận thức sai( ví dụ như anh ấy nghĩ bạn là một cảnh sát)-chúng thường xảy ra ở những bệnh thực thể cấp tính(tâm thần).

Chức năng nhận thức (quan sát và bổ sung bằng những yêu cầu cụ thể)

Giảm khả năng tập trung có thể xảy ra do: trầm cảm, lú lẩn,mất trí nhớ, tình trạng lú lẩn.

Định hướng, quá trình suy nghĩ, trí nhớ và logic.Những khía cạnh này phải được kiểm tra như một phần trong bài kiểm tra trạng thái tinh thần.

Tình trạng hiểu biết

“Bạn nghĩ điều gì xảy ra với bạn?”

“Có chứng bệnh nào khiến bạn bận tâm về nó hay không?”

“Cách chữa trị nào bạn thấy phù hợp nhất?”

“Có bất kì phương pháp chữa trị nào khiến bạn lo lắng hay không?”

Điều này rất quan trọng khi hỏi tất cả những bệnh nhân những câu hỏi này.Nếu bệnh nhân thiếu cái nhìn sâu sắc về niềm tin hay hành vi bất thường, điều này gợi ý cho chúng ta về một bệnh tâm thần

BỆNH SỬ VÀ KIỂM TRA NÓI CHUNG

Bệnh về tâm thần có thể đại diện cho một bệnh lí hoăc một bệnh sử đầy đủ và việc kiểm tra thì cần làm trên tất cả bệnh nhân.

Những bệnh lí khiến ta nhầm với bệnh tâm thần bao gồm: ưu/nhược năng tuyến giáp, tăng Canxi máu; hạ kali,natri,magie máu; khối u não; những nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ, bệnh mãn tính, nhiễm trùng ẩn; thuốc; rối loạn chuyển hóa porphyrin Điều gây tranh cãi là tất cả những bệnh lí về tâm thần xuất phát từ sự mất cân bằng vật lí của chức năng vận chuyển/thụ thể trong não, và việc phân loại bệnh dưa vào thể chất và tinh thần là chưa chính xác.Trong bất cứ trường hợp nào, tất cả bệnh nhân, tất cả những bản chất của bệnh tật nên được chữa chữa trị với sự tôn trọng và không phán xét.

Những vấn đề của bệnh nhân

Bệnh nhân tức giận.

Sự tức giận quá mức thường là triệu chứng của một vấn đề khác.

Đánh giá xem sự hợp lí của những trường hợp bệnh nhân than thở và liệu nó có nên được giải quyết hay không.

“Có bất kì điều gì khác làm bạn khó chịu hay không?”

Nếu bệnh nhân có sự phản kháng chống lại bạn,hãy yêu cầu bệnh nhân nên gặp người khác.

Bệnh nhân kích động

Đề phòng rủi ro (nên có sự giúp đỡ gần đó).

Chắc rằng bệnh nhân không có vũ khí.

Đinh hướng đúng vấn đề cho dù bệnh nhân đang say hay nói dối.

Nỗi sợ hãi thường khiến bệnh nhân thêm kích động-vậy nỗi sợ đó là gì?

Nước mắt người bệnh

Nếu bệnh nhân bắt đầu khóc, hãy làm cho họ bình tĩnh và bày tỏ thái độ cảm thông.

Khi bệnh nhân đã bớt khóc, hãy tìm hiểu nguyên nhân vì sao họ buồn.Nếu bạn có thể tìm được những lí do đó thì có thể giúp ích cho bạn trong việc tạo mối quan hệ, cách giải quyết vấn đề tốt hơn.

Bệnh nhân có tự kỷ

Đánh giá ý định cố gắng tự tử gần đây (nếu có).

Lập kế hoạch và phát hiện những việc có thể xảy ra.

Cảm nhận mức độ nguy hiểm của phương pháp.

Chú ý về thời gian.

Đánh giá những ý định hiện tại:

Làm thế nào để cố gắng tự tử?

Anh/chị ấy muốn làm gì để điều đó xảy ra?

Điều gì làm gia tăng hiặc làm giảm thiểu rủi ro?

Bệnh nhân bị bối rối

Bệnh nhân không muốn nói về nỗi đau khổ của mình.

Nó có thể giúp đảm bảo bí mật của bệnh nhân không bị tiết lộ.

Nếu bạn nghĩ là bạn biết vấn đề của bệnh nhân là gì, bạn có thể tìm hiểu thêm:

“Nó có phải là vấn đề về tiền/tình cảm/bọn trẻ... ?”

Nếu bệnh nhân không muốn nói về một vấn đề, hãy đề cập sau hoặc đề cập nó trong một buổi khác.

Bệnh nhân nói nhiều

Một số bệnh nhân đi vào những chi tiết không thích hợp, lạc đề, nhắc đi nhắc lại nhiều về mình.

Yêu cầu bệnh nhân ngừng lại và đi vào vấn đề chính.Kiểm tra lại những gì bệnh nhân nói và tiếp tục cuộc kiểm tra.

Một cách lịch sự, hãy nói”Cám ơn,làm ơn giúp tôi vài một vài thắc mắc cụ thể.” , sau đó tiến hành hỏi và yêu cầu phải có câu trả lời.

Tiền sử vô nghĩa

Thỉnh thoảng bạn sẽ chằng tìm được thông tin có ý nghĩa nào hết-những dấu hiệu của sự mâu thuẫn trong lời nói của bệnh nhân, họ mô tả những sự việc không thể xảy ra,sự dai dẳng hay chỉ là sự im lặng, những từ đơn âm tiết.

Hãy hỏi những khía cạnh khác của tiền sử bệnh nhân, ví dụ như: cá nhân hay tiền sử gia đình, hoàn cảnh xã hội.

Nếu những điều này cũng không giúp được bạn, hãy tiến hành quá trình kiểm tra( nếu khả thi). Bạn có thể xác định sự sa sút trí tuệ, tìm bằng chứng của việc lạm dụng thuốc, chứng cuồng loạn (hysteria) hoặc những bệnh khác có thể giúp giải thích những vấn đề trên.

Nếu cần thiết, có thể phỏng vấn những ngưới cung cấp thông tin khác(ví dụ như gọi điện cho người họ hàng).

Tóm tắt những chứng bệnh thông thường

Trầm cảm

Buồn rầu, khóc lóc(không phải luôn hiện diện).

Thiếu sự quan tâm và chăm sóc.

Thiếu sự tập trung.

Tư tưởng tiêu cực.

Giảm lòng tự trọng.

Thức dậy sớm.

Sắc mặt lo âu, chán nản..

Khả năng nói và di chuyển chậm chạp.

Giảm cân.

Nội dung lời nói tiêu cực.

Lo lắng

Thường lo lắng.

Suy nghĩ tập trung vào những điều vô lí.

Không thể ngủ được.

Nét mặt căng thẳng, nhíu lông mày.

Mồ hôi tay.

Run rẩy.

Tăng thông khí.

Nhịp tim nhanh.

Chán ăn tâm thần

Ốm, cơ thể ít mỡ.

Lông cơ thể phát triển.

Thấy mình béo mặc dù người ốm.

Tư tưởng bị chi phối bởi thức ăn.

Ăn vô độ do tâm thần

Cân nặng bình thường.

Tự gây ra nôn ói sau khi ăn no.

Tư tưởng bị chi phối bởi thức ăn.

Mòn răng do nôn.

Rối loạn tâm thần cấp tính

 (tâm thần phân liệt, hưng cảm hoặc trầm cảm).

Tỉnh táo và khả năng định hướng.

Hoạt động bình thường bị phá vỡ.

Không thể đoán trước được hành vi.

Đáp ứng hoặc cư xử nhằm đáp ứng ảo giác.

Đáp ứng với những niềm tin hão huyền.

Rối loạn tâm thần phân liệt

Suy nghĩ vô lí, thâm chí là dùng những từ ngữ không có ý nghĩa, rời rạc.

Ảo giác thính giác(người thứ ba).

Ảo tưởng-đặc biệt liên quan đến suy nghĩ ..

Có những hoạt động đáp ứng ảo giác và ảo tưởng.

Rối loạn tâm thần

Nhanh chóng đưa ra những ý tưởng “bay bổng”

Hoạt động quá mức, không thể duy trì liên tục.

Hoạt động bình thường bị phá vỡ Quá vui vẻ hoặc cáu kỉnh.

Dễ tranh cãi.

Trầm cảm - Rối loạn tâm thần

Sự ảnh hưởng của trầm cảm.

Nói và di chuyển chậm.

Suy nghĩ tiêu cực và ảo tưởng(ví dụ như nghĩ não mình bị thối rữa).

Suy nghĩ đến việc tự tử.

Tâm thần phân liệt mạn tính

Tỉnh táo và khả năng định hướng.

Không gọn gàng.

Nói năng huyên thuyên với những từ ngữ kì quặc.

Hình thành những ảo tưởng.

Phong cách và cử chỉ kì lạ.

Tìm xem bệnh nhân có bị rối loạn vận động không(đặc điểm parkinson từ việc sử dụng kéo dài thuốc an thần).

Mê sảng

Dao động mức độ tập trung và định hướng-diễn biến xấu hơn vào ban đêm.

Ảo tưởng thoáng qua, thường bắt nguồn từ việc bị ngược đãi.

Bằng chứng về việc bị nhiễm độc(ví dụ như sốt...).

Nhiễm độc (một kiểu mê sảng)

Mùi của rượu hoặc keo.

Dấu kim

Buồn ngủ và giảm tỉnh táo.

Hình ảnh ảo giác.

Chứng mất trí

Tỉnh táo(trừ khi cũng bị mê sảng).

Có thể không gọn gàng.

Khả năng định hướng không gian và thời gian kém.

Chức năng nhận thức dưới mức bình thường.

Trí nhớ ngắn hạn.

Không thể nhớ và lặp lại một dãy số hoặc một địa chỉ.

Không thể giải thích được những điều đơn giản.

Giảm khả năng nói và suy nghĩ.

Bị mất đi người thân

Tâm trạng kém, khóc lóc khi nghĩ về người thân bị mất.

Có thể có triệu chứng thực thể.

Đánh giá nguy cơ tự tử (để đi cùng người thân).

Nếu quá nặng hoặc kéo dài(trên 6 tháng) có thể xe đó là bệnh lí.

Bệnh thực thể/Bệnh tưởng

Có triệu chứng thực thề (đau đớn, mệt mỏi ) nhưng không có bệnh trong bất kì cơ quan, bộ phận nào.

Đánh giá dấu hiệu của trầm cảm.va

Xác định bệnh tật, nỗi sợ hãi và niềm tin của bệnh nhân.

Triệu chứng là mối quan tâm chính trong bệnh thực thể,sợ bệnh tật trong bệnh tưởng.


Bài xem nhiều nhất

Kỹ năng thăm khám hệ thần kinh

Việc thăm khám thần kinh có thể phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần. Quan trọng hơn là bạn phải có được khả năng tiến hành thăm khám kỹ lưỡng nhưng tương đối nhanh chóng và tự tsin với các triệu chứng phát hiện được.

Tiếp cận bệnh nhân khai thác bệnh sử

Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì. Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta. 

Kỹ năng làm bệnh án

Tốt nhất là bạn nên phân chia các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thực sự hoặc có các triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có sự điều trị hoặc cần theo dõi các triệu chứng đã hết.

Các phương pháp chẩn đoán xét nghiệm và khảo sát lâm sàng

Soi mẫu máu có thể cung cấp thông tin hữu ích về căn nguyên thiếu máu. Hình thái hồng cầu quan trọng trong việc nhận ra nguyên nhân tan máu, ví dụ bệnh tăng hồng cầu nhỏ, hồng cầu mảnh, hồng cầu hình liềm.

Nguyên tắc khám bệnh cơ bản

Khi khám, các triệu chứng đặc trưng nên được ưu tiên phát hiện, và trong trường hợp có bất cứ dấu hiệu bất thường nào khác, các triệu chứng kèm theo sẽ được thu thập để củng cố thêm sự nghi ngờ của người bác sĩ.

Kỹ năng trình bày một ca bệnh

Trình bày không phải là để chứng minh bạn đã thấu đáo và đã hỏi tất cả các câu hỏi, nhưng là thời gian để thể hiện bạn thông minh khi tập hợp các yếu tố cần thiết.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và khảo sát lâm sàng

Theo một tiến trình logic từ trung tâm ra ngoại vi của phim- bóng của ranh giới chỉ nhìn thấy khi “sự cản năng lượng” tia X của mô liền kề khác nhau. Vì vậy bờ của tim không thấy khi xẹp hoặc đồng nhất với mô phổi bên cạnh.

Kỹ năng thăm khám người cao tuổi, người tàn tật

Thăm khám định kỳ và lấy tiền sử sẽ giúp bộc lộ những khiếm khuyết. Các phương pháp đo lường chuẩn trên lâm sàng được thêm vào để hỗ trợ việc định lượng.

Kỹ năng khám bụng, gan, lách, thận

Các triệu chứng của bệnh gan mạn thường rõ ràng tuy nhiên ở phụ nữ mang thai việc có tới 6 sao mạch có thể được coi là bình thường.

Kỹ năng khám toàn thân

Hệ cơ quan nào có liên quan đến các triệu chứng đang hiện diện thì khám trước. Nếu không thì cứ theo trình tự khám thông thường của mình, khám lần lượt từng phần của cơ thể, đi hết tất cả các hệ cơ quan.

Kỹ năng khám hệ tim mạch

Ở người lớn tuổi, mạch có thể cứng, đập mạnh, nhịp nhàng, bắt mạch quay khi đó cho thấy có xơ cứng động mạch, thành mạch xơ cứng song song với sự lão hóa không có vữa xơ động mạch gắn liền với tăng huyết áp tâm thu.

Nguyên tắc chung tiếp cận ban đầu với bệnh nhân

Hãy nhớ rằng y học cũng nhiều sự phiền phức giống như bệnh tật. Bất kể bệnh gì, kể cả là ung thư hay nhiễm trùng ở ngực thì sự lo lắng về những gì có thể xảy ra là mối quan tâm chủ yếu của bệnh nhân.

Kỹ năng khám hô hấp lồng ngực

Rung thanh, tiếng thở và tiếng âm vang tất cả đều phụ thuộc vào tiêu chuẩn giống và khác nhau. Để xác định rõ hơn cần tiếp tục kiểm tra các dấu hiệu: ngực chuyển động không đối xứng, sự di lệch của trung thất, tiếng gõ thành ngực.

Kỹ năng kiểm tra trạng thái tinh thần khi khám bệnh

Việc khó khăn trong việc có được một tiểu sử rõ ràng hoặc bệnh nhân cảm thấy đau khổ rất quan trọng trong việc kiểm tra trạng thái tinh thần của bệnh nhân.