Kỹ năng khám toàn thân

Ngày: 2 - 1 - 2016

Hệ cơ quan nào có liên quan đến các triệu chứng đang hiện diện thì khám trước. Nếu không thì cứ theo trình tự khám thông thường của mình, khám lần lượt từng phần của cơ thể, đi hết tất cả các hệ cơ quan.


Đánh giá ban đầu về tình trạng bệnh nhân được thực hiện trong quá trình lấy bệnh sử. Đầu tiên là quan sát biểu hiện bên ngoài của bệnh nhân và sau đó trật tự của quá trình thăm khám có thể thay đổi.

Hệ cơ quan nào có liên quan đến các triệu chứng đang hiện diện thì khám trước. Nếu không thì cứ theo trình tự khám thông thường của mình, khám lần lượt từng phần của cơ thể, đi hết tất cả các hệ cơ quan. Ví dụ:

- Biếu hiện bên ngoài.

- Tình trạng tỉnh táo, tâm trạng, hành vi chung.

- Tay và móng tay.

- Mạch quay.

- Hạch nách.

- Hạch bạch huyết ở cổ.

- Sắc mặt, mắt, lưỡi.

- Áp lực tĩnh mạch cổ.

- Tim, vú.

- Hệ hô hấp.

- Cột sống (khi bệnh nhân ngồi thẳng).

- Bụng, bao gồm mạch đùi.

- Chân.

- Hệ thần kinh bao gồm đáy mắt.

- Khám vùng chậu hoặc trực tràng.

- Dáng đi.

Dù khám phần nào của cơ thể đi nữa thì cũng đều nên tuân theo trình tự:

Nhìn.

Sờ.

Gõ.

Nghe.

Nhìn tổng thể

Bước đầu tiên của quá trình thăm khám là quan sát cẩn thận tổng thể bệnh nhân. Cần ghi nhận:

Bệnh nhân nhìn có đau yếu không?

Khoảng bao nhiêu tuổi?

Sốt, mất nước?

Tỉnh táo, bối rối hay lơ mơ?

Hợp tác, vui vẻ, buồn bã hay bực bội?

Mập, rắn chắc hay gầy gò?

Có đau đớn hay suy nhược không?

Tay

Cần ghi nhận:

Nhiệt độ

- Tay quá lạnh? Do hiệu suất tim thấp.

- Tay quá ấm ? Do tình trạng hiệu suất cao, ví dụ: cường tuyến giáp.

- Lạnh và ra mồ hôi ? Do lo âu hoặc do những nguyên nhân khác của cường đáp ứng giao cảm, ví dụ: giảm glucose huyết.

Tím tái ngoại biên.

Bệnh Raynaud.

Nhuộm màu nicotin.

Móng tay:

Có bị cắn không?

Chứng móng trắng - móng tay màu trắng - có thể có trong bệnh xơ gan

Chứng móng lõm - móng cong, méo mó (Plate 2d) - có thể có trong thiếu máu do thiếu sắt

Ngón tay dùi trống - mất góc ở đáy móng (Plate 2a)

Ngón tay dùi trống xảy ra trong các bệnh cụ thể sau:

Tim: Viêm nhiễm nội mạc, tím tái do bệnh tim

Phổi: Ung thư phế quản (nhiễm trùng mạn: áp xe; giãn phế quản, Ví dụ: u nang xơ hóa; viêm mủ màng phổi); viêm phế nang xơ hóa (không phải viêm phế quản mạn)

Gan: xơ gan.

Bệnh Crohn.

Bẩm sinh.

Vết xuất huyết - xảy ra do viêm nhiễm nội tâm mạc nhưng có thể có ở những người lao động chân tay

Nốt lõm - Bệnh vảy nến

Bong móng - Sự tách móng ra khỏi mô nền của móng: bệnh vảy nến, bệnh tăng năng tuyến giáp

Viêm quanh móng - Mụn mủ ở 2 bên mép móng.

Lòng bàn tay

Ban đỏ - Có thể bình thường, cũng xảy ra trong bệnh gan mạn, mang thai.

Co cứng Dupuytren (Plate 4c) - Sự gắn chặt da lòng bàn tay vào gân cơ gấp ngón 4.

Khớp

Phù đối xứng do viêm khớp dạng thấp (Plate 2e).

Phù bất đối xứng do gút (Plate 2f) và viêm khớp xương mạn.

Da

Nhìn da

Sự phân bố của thương tổn từ đoạn cuối mô nền.

Khám kĩ hơn bằng thao tác sờ da.

Chú ý màng nhày, lông tóc và móng.

Màu sắc da:

Da bị nhuộm màu khác với màu da của chủng tộc hoặc bị rám nắng - kiểm tra niêm mạc má.

Nếu xuất hiện vàng da - kiểm tra củng mạc mắt

Nếu xanh tái - kiểm tra kết mạc mắt để xác định thiếu máu.

Kết cấu da:

Bình thường theo tuổi? - trở nên mỏng hơn sau 50 tuổi.

Mỏng, Ví dụ: Hội chứng Cushing, nhược giáp, giảm năng tuyến yên, suy dinh dưỡng, gan hoặc suy thận.

Dày, ví dụ: bệnh to cực chi, thừa androgen.

Khô, ví dụ: nhược giáp.

Cứng, ví dụ: bệnh xơ cứng da của ngón, kèm theo khối u dưới vú.

Phát ban:

Trông như thế nào? Mô tả chính xác.

Nhìn thương tốn

Phân bố của thương tổn:

- Đối xứng hay bất đối xứng.

- Ngoại vi hay chủ yếu ở thân người.

- Lớn nhất ở những vùng trần.

- Hình dạng do tiếp xúc với các tác nhân đã biết, ví dụ: giày, găng tay, mỹ phẩm.

Số lượng và kích thước thương tổn.

Xem xét những thương tổn xuất hiện gần đây.

Riêng lẻ hay đồng loạt

Hình dạng thương tổn, Ví dụ: vạch thẳng, hình khuyên, dạng herpes (như hình con rắn), dạng lưới.

Có ranh giới rõ ràng hay không?

Màu sắc

Bề mặt, ví dụ: sần sùi, trơn láng

Sờ thương tổn

- Phẳng, không sờ thấy - vết (Plate 3c).

- Nổi lên:

Sần: trong da, cục bộ.

Mảng: lớn hơn, Ví dụ: >0.5cm.

Nốt: sâu hơn ở hạ bì, kéo dài hơn 3 ngày.

Mề đay: dịch phù nề, thoáng qua, ít hơn 3 ngày Túi nước: chứa dịch (Plate 3e).

Bóng nước: những túi nước lớn, Ví dụ: >0.5cm.

Mụn mủ.

- Sâu trong hạ bì - nốt

- Nhiệt độ?

- Đau?

 - Tái do áp lực - phần lớn thương tổn do ban đỏ, Ví dụ: ban do thuốc, dãn mao mạch.

- Không tái do áp lực:

Ban xuất huyết hay đốm xuất huyết là những xuất huyết nhỏ, riêng lẻ, đường kính khoảng 1 mm, đó, vết ban không đau Nếu sờ được, gợi ý viêm mạch (Plate 3d).

Ban xuất huyết lão suy cục bộ do những vết thương nhỏ ở lớp da mỏng bàn tay hay cẳng tay. Những tổn thương phẳng, màu tím hoặc nâu.

Cứng.

Sự sơ hóa, Ví dụ: xơ hóa bì ngón tay.

Sự thâm nhiễm, Ví dụ: u lympho hay ung thư.

Sẹo.

Hỏi diễn biến của thương tổn

 “Nó xuất hiện được bao lâu rồi?”

“Nó có cố định về vị trí và kích thước không? Có xuất hiện rồi tự mất đi không?”

“Ngứa, nhức nhối, đau hay tê?”

Kiến thức về những chuẩn đoán khác nhau sẽ chỉ ra những câu hỏi khác: Viêm da tay - do tiếp xúc với hóa chất hay cây cỏ, bị mòn và hư hỏng; Loét ngón chân - bệnh động mạch, tiểu đường, bệnh thần kinh;

Nhiễm sắc tố và loét ở phần thấp giữa chân

Giãn tĩnh mạch.

Những bệnh thông thường

Hồng ban nốt (Plate 3f): Đau, cục bộ, đỏ, nổi lên lan tỏa, những nốt từ 2-4cm ở mặt trước cẳng chân. Nguyên nhân: Nhiễm streptococcus, Ví dụ: sốt thấp khớp, Lao nguyên phát và những nhiễm trùng khác, Sarcoid, Bệnh viêm ruột, Phản ứng thuốc, Không rõ nguyên nhân

Hồng ban đa dạng: Đối xứng, vết ban/sần viêm lan tỏa 0.5-1 cm, thường phồng lên ở trung tâm. Có thể hợp lại với nhau. Thường trên bàn tay hoặc bàn chân: Phản ứng thuốc, Nhiêm virus, Không rõ nguyên nhân, Hội chứng Stevens-Jonhnson - với sự bong tróc niêm mạc ở bộ phận sinh dục, miệng và kết mạc, kèm theo sốt.

Những mảng màu café sữa: Những vết ban cố định màu nâu, riêng lẻ, nhiều hình dạng và kích thước. Nếu lớn và nhiều thì gợi ý bệnh u xơ thần kinh.

Hồng ban nhiễm sắc (Plate 3c): Thường nổi ban, phân bố đối xứng. Có thể là mề đay, chàm và nhiều dạng khác bao gồm hồng ban đa dạng hoặc hồng ban nốt (xem ở dưới).

Chàm (Plate 3b): Viêm da dị ứng: da khô, đỏ, từng mảng, thường ở mặt, hố trước cánh tay và hố khoeo, với những vảy sần sùi lớn, bóng nước và gãi đánh dấu triệu chứng phụ kèm theo là ngứa. Thường liên quan đến bệnh suyễn hay sốt cỏ khô. Tiền sử dị ứng của gia đình. Viêm da tiếp xúc: do kích thích hay dị ứng. Đỏ, có mảng sần sùi với bóng nước trong giai đoạn cấp tính.

Mụn: Viêm bã nhờn nang lông - nốt sần và mụn mủ trên mặt và thân trên, mụn đầu đen (mụn trứng cá), u nang lông.

Ung thư tế bào đáy (loét gậm nhấm) (Plate 5e): Nốt bóng nước với mép gợn sóng và mao mạch trên bề mặt. Có thể lõm ở giữa hoặc loét ra.

Bóng nước: Rộp da do bỏng, nhiễm trùng da, dị ứng hoặc hiếm hơn do bệnh tự miễn dịch ảnh hưởng đến độ bám dính bên trong biểu bì (pemphigus) hoặc tại nơi giao giữa biểu bì và hạ bì (pemphigoid).

Lang ben: Có ranh giới cố định, là những mảng trắng thiếu sắc tố do bệnh tự miễn.

Ghẻ: Nhiễm ve: ngứa với những hang từ 2-4mm trong lớp biểu bì, Ví dụ: lớp màng của ngón tay, cổ tay, bộ phận sinh dục.

Ung thư tế bào vảy: Mụn cơm dày, cục bộ, có thể loét.

Chứng mề đay: Nổi mề đay thoáng qua với hồng ban bao quanh. Kéo dài trong vòng 24h. Thường do dị ứng với thuốc, Ví dụ: aspirin, hoặc do tác nhân vật lý, Ví dụ: chứng da vẽ nổi, cảm lạnh.

U sùi: Vùng da đỏ, hình khuyên, sần sùi. Khi ở móng tay, chúng trở nên dày hơn và mất đi kết cấu rắn chắc.

Nhiễm Herpes (Plate 6f): Mụn mủ mọc thành từng cụm, đóng vảy cứng, tái đi tái lại ở cùng một nơi, Ví dụ: môi, mông.

Chốc lở: Mụn mủ lan tỏa và đóng vảy cứng màu vàng do nhiễm staphylococcus

U hắc tố ác tính: Thường do phân bố sắc tố không đồng đều, nốt sần hoặc mảng, nằm trên bề mặt hoặc dày với bờ không đều, mở rộng ra với khuynh hướng chảy máu

Bệnh vảy nến (Plate 3a): Mọc đối xứng: mạn tính, riêng lẻ, những mảng đỏ với vảy bạc. Dễ chảy máu dù cạo nhẹ. Thường ảnh hưởng đến da đầu, khuỷu tay, đầu gối. Móng tay có thể bị lõm. Do tiền sử gia đình và xuất hiện bởi viêm họng do streptococcus hay tổn thương da.

Miệng

Quan sát lưỡi

- Tím tái, ẩm hay khô

Tím tái do giảm nồng độ oxy trong máu, > 5 g/dl Hb khử oxy.

Tím tái trung ương (lưỡi xanh) là biểu hiện của sự thông từ phải qua trái (máu chưa bão hòa xuất hiện trong vòng đại tuần hoàn):

- Bệnh tim bẩm sinh, Ví dụ: tam chứng Fallot

- Bệnh phổi, Ví dụ: bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí.

Tím tái ngoại biên (ngón tay xanh, lưỡi hồng) là biểu hiện của thiếu máu tuần hoàn ngoại biên.

Lưỡi khô có thể do thiếu muối và nước (hay còn gọi là sự mất nước) nhưng cũng xảy ra khi thở bằng miệng.

Quan sát răng

- Sâu răng (lộ ngà răng), vệ sinh răng kém, răng giả.

Quan sát nướu:

Chảy máu, sưng

Quan sát: đỏ, có dịch tiết

Amidan

Hầu họng: sưng, đỏ, loét.

Hơi thở bệnh nhân

Mùi ceton.

Mùi cồn.

Mùi hôi thối: Táo bón, viêm ruột thừa.

Có mùi mốc trong suy gan.

Thở ceton là hơi thở có mùi đường do suy dinh dưỡng hay đái tháo đường nặng.

Mùi hôi do gan là mùi mốc trong suy gan.

Mắt

Quan sát mắt:

Củng mạc và vàng da: Vàng củng mạc là biểu hiện rõ ràng nhất của bệnh vàng da (Plate 1e).

Kết mạc mi dưới và thiếu máu: Thiếu máu: Lật mi dưới lên để thấy màu sắc của lớp màng nhày. Nếu thấy tái thì thông thường Hb < 9 g/dl.

Mí mắt: thấy chất lắng màu trắng hay vàng trong ban vàng mí mắt (Plate 5a).

Phù toàn thân, Ví dụ: hội chứng thận hư

Bệnh mắt tuyến giáp (Plate 1a), cường hoặc nhược.

Phù niêm (Plate 1b).

Mắt đỏ: Viêm mống mắt Viêm kết mạc, Viêm củng mạc hay viêm thượng củng mạc, Tăng nhãn áp cấp.

Đường trắng quanh giác mạc, vòng cung lão hóa: Thông thường và hơi rõ hơn ở người già, Gợi ý tăng lipid huyết ở bệnh nhân trẻ tuổi (Plate 5b).

Bệnh giác mạc dải băng - tăng canxi huyết: Sarcoid, U tuyến cận giáp hay tăng sản, U tế bào nhỏ phổi, Ung thư xương thứ phát, Hấp thu thừa vitamin D, Tăng canxi huyết có thể hình thành 1 dải ngang qua phần giữa và phần bên giác mạc.

Khám đáy mắt

Thường được thực hiện như một phần của khám hệ thần kinh khi khám các dây thần kinh sọ. Nó được đề cập đến ở đây như những đặc trưng của việc khám tổng quát.

Sử dụng kính soi đáy mắt:

Nên cho bệnh nhân ngồi. Bắt đầu kiểm tra cách bệnh nhân 1m, nhận biết phản xạ đỏ và đến gần cách bệnh nhân 1 góc 15o. Tiếp cận trên cùng mặt phẳng ngang với đường xích đạo của mắt bệnh nhân. Nhờ vậy có thể quan sát được đĩa thị giác. Sau khi quan sát đĩa thị giác thì kiểm tra toàn bộ võng mạc ngoại biên bằng cách đi theo mạch máu đến và ra khỏi 4 phần của võng mạc ngoại biên.

Sử dụng mắt phải quan sát mắt phải bệnh nhân và mắt trái để quan sát mắt trái bệnh nhân.

Nhìn đĩa thị giác:

Bình thường là gờ màu hồng với lõm trắng phía dưới bề mặt của đĩa.

Teo thị giác.

Đĩa thị giác tái xanh: gờ không có màu hồng

Đa xơ cứng. Sau viêm thần kinh thị giác, Áp lực thần kinh thị giác, Ví dụ: khối u.

Phù gai thị: Đĩa thị màu hồng, không có gờ rõ ràng. Lõm biến mất. Giãn tĩnh mạch võng mạc:

Tăng áp lực não, Ví dụ: khối u.

Tăng nhanh huyết áp.

Viêm thần kinh thị giác, giai đoạn cấp tính.

Tăng nhãn áp - lõm mở rộng, gờ hạ thấp.

Những mạch máu mới - những mặt máu hình dương xỉ đi từ đĩa thị;

Bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ do tiểu đường

Nhìn động mạch:

Động mạch hẹp trong tăng huyết áp, với tăng phản xạ ánh sáng đi dọc theo đầu mạch máu.

Phân loại tăng huyết áp:

1. Hẹp động mạch.

2. “Nipping” (Hẹp tĩnh mạch do động mạch).

3. Xuất huyết dạng ngọn lửa và đốm sợi len.

4. Phù gai thị.

5. Tắc động mạch - võng mạc tái xanh.

6. Tắc tĩnh mạch - xuất huyết.

Nhìn võng mạc:

Chất tiết rắn (những đốm lipid bóng, vàng, có giới hạn): Tiểu đường.

Đốm sợi len (những đốm phù, trắng, mềm): Tiểu đường.

Xuất huyết: Những vệt tròn xuất huyết sâu trong võng mạc, Lớn hơn so với vi phình mạch: Tiểu đường.

 Dạng ngọn lửa: xuất huyết trên bề mặt dọc theo sợi thần kinh: Tăng huyết áp; Thiếu máu nặng; Tăng độ nhớt; Khuynh hướng chảy máu.

Lan tỏa: Viêm võng mạc sắc tố.

Cục bộ: Viêm màng mạch (sự gắn kết của sắc tố thành mảng); Độc tính thuốc, Ví dụ: chloroquine.

Đáy mắt hình sọc hay có vân: biến thể bình thường trong màng mạch bên dưới võng mạc

Mạch máu mới ngoại biên: Bệnh võng mạch thiếu máu cục bộ do tiểu đường; Tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạc.

Sợi thần kinh có bao myelin - biến thể bình thường, vùng có những sợi thần kinh trắng tỏa ra từ đã thị.

Khám những hạch bạch huyêt sờ thấy được

Ở cổ

Phía trên xương đòn (tam giác cổ sau).

Giữa vùng ức chũm (tam giác cổ trước).

Dưới hàm (có thể sờ tuyến dưới hàm).

Vùng chẩm

Những tuyến này dễ thấy nhất khi bệnh nhân ngồi thẳng và khám từ phía sau. Có thể có hạch thượng đòn trái do sự di căn của khối u vị tràng ác tính (hạch Virchow).

Ở nách

Cho bệnh nhân giang tay ra, đặt tay mình dọc theo mặt bên của nách, và cho bệnh nhân khép tay lại, cứ như thế đặt những đầu ngón tay tại đỉnh nách. Sờ nhẹ nhàng.

Ở vùng mỏm trên ròng rọc

Ở giữa và trên khuỷu tay.

Ở háng

Trên dây chằng bẹn.

Ở vùng bụng

Thường khó cảm nhận được; một số cho là có thể sờ thấy hạch động mạch chủ bụng.

Nách thường có hạch bạch huyết thịt, mềm; Háng thường có hạch bạch huyết nhỏ, tròn và cứng; Hạch to toàn thể, đàn hồi gợi ý u bạch huyết; Hạch cứng cục bộ gợi ý ung thư; Hạch đau gợi ý nhiễm trùng; Nếu sờ thấy nhiều hạch - khám lách và tìm thiếu máu: U bạch huyết hay hay ung thư bạch cầu?

Bướu

Nếu có bướu bất thường, nhìn trước rồi mới sờ:

Vị trí.

Kích thước (đo bằng cm).

Hình dạng.

Bề mặt, rìa.

Vùng xung quanh.

Cố định hay di động.

Tính bền vững, Ví dụ: rỗng hay đặc, mềm hay cứng, bất định.

Nhạy cảm với đau.

Có nhịp đập.

Nghe.

Phương pháp chiếu sáng qua mô.

Ung thư thường cứng, không đau, không đồng đều, cố định vào các mô lân cận và có thể loét da U nang có thề có tính chất:

 Bất định: áp lực qua nang sẽ làm nó di chuyển đến nơi khác

Phương pháp soi qua mô: ánh sáng có thể nhìn thấy xuyên qua nó (thường chỉ trong phòng tối)

Nhìn những hạch bạch huyết lân cận có thể tìm thấy:

Sự lan của ung thư

Hạch bạch huyết sưng lên do viêm

Lúc thích hợp, sắp xếp một phụ nữ đi kèm, đặc biệt khi bệnh nhân là người trẻ tuổi, e dè hoặc sợ hãi.

Cách khám thông thường

Khám vú người nữ khi khám vùng trước tim.

Kiểm tra sự bất đối xứng, những bướu dễ thấy, núm vũ lõm, vùng da thay đổi.

Sờ mỗi góc tư của cả 2 vú với lòng bàn tay (kết hợp ngón tay, gần như rộng khắp với lực vừa phải từ những khớp bàn-ngón tay, tránh ép lên núm vú).

Nếu có bướu thì tiến hành khám hoàn chỉnh hơn.

Khám vú hoàn chỉnh

Khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc tìm thấy u bướu:

Nhìn:

Ngồi thẳng và bảo bệnh nhân đưa tay lên.

Nhìn sự bất đối xứng hoặc những bướu thấy rõ.

Khác với hình dạng và kích thước của vú.

Núm vú - đối xứng.

Ban, đỏ (áp xe).

Gợi ý ung thư vú:

Bất đối xứng.

Da chặt.

Màu da cam (phù da).

Núm vú lệch hoặc lõm.

Sờ:

Bệnh nhân nằm ngửa, kê 1 gối.

Khám mỗi vú với lòng bàn tay, lần lượt mỗi góc tư.

Khám bằng cả 2 tay nếu lớn.

Khám bướu như đã miêu tả ở trên.

Bướu gắn vào da hay cơ?

Khám hạch bạch huyết (nách và thượng đòn).

Sờ gan.

Tuyến giáp

Nhìn: sau đó bảo bệnh nhân nuốt, đã cho uống 1 cốc nước. Có u bướu không? Nó có đi lên trên khi nuốt không?

Sờ bằng 2 tay: đứng phía sau bệnh nhân và sờ với ngón tay của cả 2 bàn tay. Tuyến giáp có kích thước, hình dạng và kết cấu bình thường không?

Nếu thấy có bướu:

Tuyến giáp có nhiều mấu nhỏ không?

Bướu có hốc không?

Tuyến giáp thường mềm. Nếu có bướu cổ (sưng phồng tuyến giáp), đánh giá nếu sự sưng phồng:

Cục bộ, Ví dụ: u nang giáp, u tuyến hoặc u biểu mô

Toàn bộ, Ví dụ: viêm tuyến giáp tự miễn, tăng năng tuyến giáp

Đa mấu

Sưng phồng không có nghĩa là tuyến này cường hay nhược năng. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể có tuyến giáp bình thường. Tuyến giáp hơi lớn hơn khi mang thai.

Bảo bệnh nhân nuốt - Tuyến giáp có đi lên bình thường không? o Tuyến giáp có cố định không?

Có thể chạm đến bên dưới bướu không? Nếu không thì gõ lên trên phần cao của xương ức để xác định phần kéo dài sau xương ức

Có hạch bạch huyết cổ không?

Nếu có khả năng bệnh nhân bị nhiễm độc giáp (Plate 1a), tìm:

Tay ấm.

Đổ mồ hôi.

Run rẩy.

Nhịp tim nhanh, nhịp xoang hay rung nhĩ.

Khe nứt lớn, sờ thấy được hoặc mi mắt chậm chạp (lid lag).

Tiếng động giáp (khi nghe).

Lồi mắt nội tiết (có thể đi kèm với cường giáp):

Phù kết mạc: chemosis (nhìn thấy nhờ áp lực nhẹ lên mí dưới, đẩy nếp kết mạc lên khi có phù).

Lồi mắt: mắt bị đẩy về phía trước (nhìn mắt từ trên xuống).

Nhìn lên trên và độ hội tụ kém.

Song thị.

Phù gai thị.

Nếu có khả năng bệnh nhân bị nhược giáp (Plate 1b), tìm:

Tóc và da khô.

Ban vàng mí mắt.

Phù mặt.

Giọng ồm ộp.

Duỗi cơ ngửa hoặc phản xạ gót chậm.

Những bệnh nội tiết khác

To cực chi (Plate 1c)

Mô mềm ở bàn tay, bàn chân, mặt to ra.

Đặc tính kém, da dày và nhờn, lưỡi to (và những cơ quan khác, Ví dụ: tuyến giáp).

Bán manh hai thái dương (do khới u đè nén lên giao thị).

Nhược năng tuyến yên

Không có nhiễm sắc tố da.

Da mỏng.

Giảm lông tóc thứ phát hoặc dậy thì muộn.

Vóc người thấp (và trên phim X-quang, chậm nối liền đầu xương).

Bán manh hai thái dương nếu có khối u tuyến yên.

Bệnh Addison

Tăng nhiễm sắc tố da, bao gồm cả vùng không phơi bày, Ví dụ: nhiễm sắc tố má.

Giảm huyết áp tư thế.

Nếu là nữ, giảm lông cơ thể.

Hội chứng Cushing (Piate id)

Thân người béo phệ, mặt tròn và đỏ với chứng rậm lông.

Da mỏng và bầm, có vân hồng, tăng huyết áp.

Yếu đầu cơ

Tiểu đường

Biến chứng tiểu đường bao gồm:

Tổn thương da.

Hoại tử mỡ diễn tiến - thiếu máu cục bộ trong da, thường trên cẳng chân, dẫn đến sự thay thế mỡ ở lớp hạ bì, bao bọc bởi da mỏng.

Thiếu máu cục bộ chân (Plate 4e).

Giảm mạch bàn chân.

Da bóng, màu xanh, trắng hay đen.

Không có lóng, móng dày.

Loét (Plate 4f).

Bệnh thần kinh ngoại biên.

Không có phản xạ chân.

Giảm cảm giác.

Da dày lên tại những diểm chịu áp lực bất thường do cung bàn chân bị chùng xuống.

Bệnh thần kinh tự động.

Da khô.

Bệnh của 1 dây thần kinh.

Sợi bên vùng khoeo - bàn chân rũ

Sợi III hoặc IV - song thị

Mòn cơ bất đối xứng phần trên chân - Bệnh võng mạc (Plate 6b)

Hệ vận động

Thông thường chỉ khám vắn tắt khớp khi đang khám những hệ cơ quan lân cận. Nếu bệnh nhân có than phiền cụ thể về những triệu chứng của khớp, tư thế bất thường hay khớp cần lưu ý thì mới khám chi tiết hơn.

Thể trạng tổng quát

Cần ghi nhận:

Bệnh nhân có cao hay thấp quá mức không? Đo chiều cao và sải tay

Tất cả chi, cột sống và hộp sọ có hình dáng và kích thước bình thường không?

Người bình thường: Chiều cao = sải tay, đỉnh đầu đến xương mu = xương mu đến gót.

Chi dài: Hội chứng Marfan, Bị hoạn trong quá trình trưởng thành.

Gãy cột sống: Sải tay > chiều cao, Xương mu đến gót > đỉnh đầu đến xương mu.

Tư thế có bình thường không?

Cong vẹo cột sống:

Gập lại: tật gù Duỗi ra: tật ưỡn lưng Về 1 bên: vẹo cột sống

Dáng đi có bình thường không?

- Quan sát bênh nhân đi là 1 phần quan trọng trong vận động và hệ thần kỉnh.

- Dáng đi đau, chuyển trọng tâm nhanh chóng khỏi chi bị đau, đi nhấp nhô lên xuống - nhịp đi bất thường

- Dáng đi không đau bất thường có thể do:

- Chân ngắn (đi nhấp nhô với những bước dài như nhau).

- Cứng khớp (nâng xương chậu để tránh kéo lê chân trên mặt đất).

- Yếu cổ chân (dáng đi có bước cao để tránh những ngón chân chạm đất) Yếu đầu gối (giữ đầu gối thẳng trước khi đặt chân xuống đất).

- Yếu hông (xoay sang ngang sử dụng cơ thân mình để nâng xương chậu lên và đưa chân qua).

- Dáng đi không khớp (tay vung cùng bên).

- Hysteria hoặc do nguyên nhân giả bệnh Tìm những chỗ mòn bất thường trên giày bệnh nhân.

Nhìn

Nhìn khớp trước khi chạm vào.

Da: Đỏ - viêm Sẹo - thương tổn cũ Bầm - thương tổn gần đây

Mô mềm: Mòn cơ - thương tổn cũ Sưng - thương tổn/viêm

Xương: Dị dạng - so sánh với bên đối diện Vẹo vào - hướng vào đường giữa Vẹo ra - hướng ra khỏi đường giữa o Đánh giá xem chỉ 1 khớp bị ảnh hưởng hay là viêm đa khớp.

Nếu là viêm đa khớp, ghi nhận đối xứng hay bất đối xứng.

So sánh những bất thường tìm thấy với bên đối diện:

Viêm khớp - khớp bị sưng, nóng, nhạy cảm với đau và đau Bệnh khớp - sưng nhưng không nóng và nhạy cảm với đau.

Chứng đau khớp - đau, Ví dụ: khi vận động, không bị sưng.

Sưng cũng có thể do tràn dịch, sự dày lên của các mô quanh khớp, sự mở rộng của đầu xương (Ví dụ: bệnh xương do phổi) hoặc sự phá hoại hoàn toàn tổ chức khớp nhưng không đau (khớp Charcot).

Sờ

Trước khi sờ đến khớp phải hỏi bệnh nhân xem có đau ở khớp đó không. Cảm nhận:

Sự ấm.

Đau.

Nhìn mặt bệnh nhân xem có khó chịu không.

Định vị biếu hiện đau - mô mềm hay xương.

Sưng hay dịch chuyến.

Dao động (tràn dịch).

Một khớp bị viêm nói chung thường đau. Đau cục bộ có thế do nguyên nhân cơ học,Ví dụ: rách dây chằng. Tràn dịch khớp có thế xảy ra trong viêm khớp hay thương tổn tại chỗ.

Vận động

Kiếm tra phạm vi vận động của khớp chủ động và thụ động. Phải được thực hiện nhẹ nhàng.

Chủ động - bệnh nhân có thế cử động khớp bao xa trong phạm vi của nó?

Đừng giữ lấy chi và di chuyến nó đến khi nào bệnh nhân phàn nàn. o Thụ động - nếu phạm vi hạn chế, bạn có thế tăng thêm phạm vi của vận động không?

Dạng: cử động khỏi trục trung tâm Khép: cử động vào trục trung tâm

Phạm vi cử động thụ động có giống với chủ động không?

Sự hạn chế phạm vi vận động của khớp có thế do đau, co thắt cơ, co cứng, viêm hoặc sự dày lên của bao khớp hay cấu trúc quanh khớp, tràn dịch vào khoảng gian khớp, sự phát triến qua mức của xương hay sụn hoặc tình trạng đau không liên quan đến khớp.

Cản trở vận động - yêu cầu bệnh nhân gập khớp khi bạn cản trở vận động. Có bao nhiêu lực được hình thành?

Giữ tay quanh khớp khi nó cử động. Có thế cảm nhận tiếng rít kèn kẹt (tiếng răng rắc).

Tiếng răng rắc thường liên quan đến viêm khớp xương mãn tính.

Tóm tắt dấu hiệu của các bệnh phổ biến

Viêm khớp xương mãn tính:

“Hao mòn và hư hỏng” 1 khớp cụ thế - thường là những khớp lớn.

Phổ biến ở người già hoặc sau chấn thương về khớp.

Thường bao gồm những khớp của chi dưới và bất đối xứng.

Thường ở đốt sống thắt lưng hoặc cổ.

Đau nhức sau khi vận động, đau sâu và nhức nhối vào ban đêm.

Hạch Heberden - chồi xương ở khớp gian đốt xa.

Viêm khớp dạng thấp (Plate 2e):

Là viêm đa khớp.

Đối xứng, viêm nếu hoạt động.

Bao gồm khớp gian đốt gần và khớp đốt bàn-ngón tay trên bàn tay với các ngón tay lệch xương trụ.

Bao gồm bất cứ khớp lớn nào.

Cơ mòn do teo cơ không dùng đến.

Nốt thấp khớp ở bề mặt cơ duỗi của khuỷu.

Có thể bao gồm những dấu hiệu khác, Ví dụ: lách to trong hội chứng Felty.

Gút (Plate 2f):

Bất đối xứng.

Viêm đầu tiên ở khớp đốt bàn-ngón chân (ngón cái) - bệnh gút ngón chân.

Bao gồm bất kì khớp nào trên bàn tay, thường kèm hạt tophy do lắng đọng urat ở cạnh khớp.

Hạt tophy trong tai.

Bệnh vảy nến (Plate 3a):

Đặc biệt bao gồm khớp gian ngón xa, hông và đầu gối.

Thường kèm lõm móng tay do vảy nến cũng như tổn thương da

Viêm cứng khớp đốt sống:

Đau, cứng cột sống - Sau đó cố định tại vị trí bị làm cong - Có thể bao gồm hông và những khớp khác.

Khám định hướng theo hệ thống

Trong 1 đợt khám đối với bệnh nhân ngoại trú, hoặc những ca nhẹ, thông thường được yêu cầu khám chỉ 1 hệ cơ quan. Liệt kê trình tự khám trong đầu rất quan trọng, nhờ đó sẽ không bỏ sót bất kì đặc điểm nổi bật nào. Mỗi người có thể chọn một trình tự khác nhau từ những gợi ý sau nếu thấy nó hữu ích cho bản thân. Học thuộc lòng những đặc trưng chính này.

Tại cuối mỗi chương khám đều có bản liệt kê như thế này.

Khám khuôn mặt

Quan sát da: loét gặm nhấm.

Phần trên khuôn mặt: bệnh Paget, hói, bệnh cơ, chứng liệt Bell.

Mắt: thiếu máu, vàng da, cường năng giáp, phù niêm, ban vàng mi mắt, chứng sa mi mắt, liệt mắt, hội chứng Horner.

Phần dưới khuôn mặt: liệu pháp steroid, bệnh to cực chi, bệnh Parkinson, liệt nhẹ bán thân, khối u mang tai, phình tuyến giáp.

Khám mắt

Quan sát: vàng da, thiếu máu, vòng cung giác mạc, sụp mi mắt, hội chứng Horner.

Kiểm tra xem bệnh nhân có bị mù không - cẩn thận mắt giả.

Cử động của mắt.

Giảm thị lực hoặc liệt.

Song thị, giật cầu mắt/hình ảnh sai.

Độ nét của thị giác.

Trường thị giác.

Đồng tử: ánh sáng và phản xạ điều tiết.

Đáy mắt: đĩa thị, ĐM và TM, võng mạc, đặc biệt là hố thị giác.

Khám cố

Nhìn từ phía trước và ở bên:

Tuyến giáp (bảo bệnh nhân nuốt).

Hạch bạch huyết.

Tĩnh mạch cổ nổi.

Các tuyến bạch huyết.

Những chỗ sưng khác.

Nhìn từ phía trước:

Khám tĩnh mạch cổ.

Sờ động mạch cảnh.

Nghe tiếng động ở tuyến giáp và động mạch cảnh.

Kiểm tra khí quản có ở giữa không.


Bài xem nhiều nhất

Kỹ năng thăm khám hệ thần kinh

Việc thăm khám thần kinh có thể phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần. Quan trọng hơn là bạn phải có được khả năng tiến hành thăm khám kỹ lưỡng nhưng tương đối nhanh chóng và tự tsin với các triệu chứng phát hiện được.

Tiếp cận bệnh nhân khai thác bệnh sử

Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì. Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta. 

Kỹ năng làm bệnh án

Tốt nhất là bạn nên phân chia các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thực sự hoặc có các triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có sự điều trị hoặc cần theo dõi các triệu chứng đã hết.

Các phương pháp chẩn đoán xét nghiệm và khảo sát lâm sàng

Soi mẫu máu có thể cung cấp thông tin hữu ích về căn nguyên thiếu máu. Hình thái hồng cầu quan trọng trong việc nhận ra nguyên nhân tan máu, ví dụ bệnh tăng hồng cầu nhỏ, hồng cầu mảnh, hồng cầu hình liềm.

Nguyên tắc khám bệnh cơ bản

Khi khám, các triệu chứng đặc trưng nên được ưu tiên phát hiện, và trong trường hợp có bất cứ dấu hiệu bất thường nào khác, các triệu chứng kèm theo sẽ được thu thập để củng cố thêm sự nghi ngờ của người bác sĩ.

Kỹ năng trình bày một ca bệnh

Trình bày không phải là để chứng minh bạn đã thấu đáo và đã hỏi tất cả các câu hỏi, nhưng là thời gian để thể hiện bạn thông minh khi tập hợp các yếu tố cần thiết.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và khảo sát lâm sàng

Theo một tiến trình logic từ trung tâm ra ngoại vi của phim- bóng của ranh giới chỉ nhìn thấy khi “sự cản năng lượng” tia X của mô liền kề khác nhau. Vì vậy bờ của tim không thấy khi xẹp hoặc đồng nhất với mô phổi bên cạnh.

Kỹ năng thăm khám người cao tuổi, người tàn tật

Thăm khám định kỳ và lấy tiền sử sẽ giúp bộc lộ những khiếm khuyết. Các phương pháp đo lường chuẩn trên lâm sàng được thêm vào để hỗ trợ việc định lượng.

Kỹ năng khám bụng, gan, lách, thận

Các triệu chứng của bệnh gan mạn thường rõ ràng tuy nhiên ở phụ nữ mang thai việc có tới 6 sao mạch có thể được coi là bình thường.

Kỹ năng khám toàn thân

Hệ cơ quan nào có liên quan đến các triệu chứng đang hiện diện thì khám trước. Nếu không thì cứ theo trình tự khám thông thường của mình, khám lần lượt từng phần của cơ thể, đi hết tất cả các hệ cơ quan.

Kỹ năng khám hệ tim mạch

Ở người lớn tuổi, mạch có thể cứng, đập mạnh, nhịp nhàng, bắt mạch quay khi đó cho thấy có xơ cứng động mạch, thành mạch xơ cứng song song với sự lão hóa không có vữa xơ động mạch gắn liền với tăng huyết áp tâm thu.

Nguyên tắc chung tiếp cận ban đầu với bệnh nhân

Hãy nhớ rằng y học cũng nhiều sự phiền phức giống như bệnh tật. Bất kể bệnh gì, kể cả là ung thư hay nhiễm trùng ở ngực thì sự lo lắng về những gì có thể xảy ra là mối quan tâm chủ yếu của bệnh nhân.

Kỹ năng khám hô hấp lồng ngực

Rung thanh, tiếng thở và tiếng âm vang tất cả đều phụ thuộc vào tiêu chuẩn giống và khác nhau. Để xác định rõ hơn cần tiếp tục kiểm tra các dấu hiệu: ngực chuyển động không đối xứng, sự di lệch của trung thất, tiếng gõ thành ngực.

Kỹ năng kiểm tra trạng thái tinh thần khi khám bệnh

Việc khó khăn trong việc có được một tiểu sử rõ ràng hoặc bệnh nhân cảm thấy đau khổ rất quan trọng trong việc kiểm tra trạng thái tinh thần của bệnh nhân.