Tiếp cận bệnh nhân khai thác bệnh sử


Ngày: 2 - 1 - 2016

Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì. Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta.

Tập trung vào công việc của bác sĩ và giữ cho bệnh nhân thoải mái. Hãy tự tin và tỏ ra thân thiện.

Chào bệnh nhân : “Goodmorning , Mr. Smith”.

Bắt tay bệnh nhân hoặc đặt tay của bạn lên người anh ấy nếu anh ấy bị bệnh. (Hành động này bắt đầu việc khám thực thể của bạn. Nó sẽ cung cấp cho bạn một dấu hiệu cơ bản tình trạng thể chất của bệnh nhân. Ví dụ: nóng, lạnh, toát mồ hôi, hay sốt...)

Thông báo tên bạn và rằng bạn là một sinh viên y khoa giúp đỡ nhân viên chăm sóc bệnh nhân.

Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân được thoải mái.

Giải thích rằng bạn muốn hỏi những câu hỏi về bệnh nhân để tìm ra những gì đã xảy ra với anh ta.

Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì. Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta.

Tầm quan trọng của bệnh sử

Nó xác định

Những gì đã xảy ra.

Tính cách của bệnh nhân.

Bệnh đã ảnh hưởng đến anh ấy và gia đình anh ấy như thế nào.

Bất kì mối lo lắng đặc biệt nào.

Môi trường vật lý và xã hội.

Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân.

Nó thường cung cấp cho các chẩn đoán.

Tìm dấu hiệu hoặc “triệu chứng” chính. Hỏi

Đã có những vấn đề gì?

Điều gì làm bạn đi đến bác sĩ?

Tránh:

Bị cái gì? Cái gì mang ông đến đây?

Hãy để bệnh nhân kể về bệnh sử của mình theo cách riêng của anh ấy nhiều nhất có thể

Lúc đầu nghe và sau đó ghi chép vắn tắt những gì anh ấy nói. Khi học làm bệnh sử có thể có một xu hướng hỏi quá nhiều câu hỏi trong 2 phút đầu tiên. Sau khi hỏi câu hỏi đầu tiên, bạn nên cho bệnh nhân nói chuyện bình thường ,không ngắt quãng đến hết 2 phút.

Đừng lo lắng nếu câu chuyện không hoàn toàn rõ ràng, hoặc nếu bạn không nghĩ rằng các thông tin được cho có ý nghĩa chẩn đoán. Nếu làm gián đoạn quá sớm, bạn có nguy cơ lướt nhanh qua việc xem xét kĩ một triệu chứng hoặc mối lo lắng quan trọng.

Bạn sẽ được học những điều gì bệnh nhân nghĩ là quan trọng

Bạn có cơ hội xét đoán xem mình sẽ làm như thế nào

Các bệnh nhân khác nhau cho bệnh sử theo những cách rất khác nhau. Một số bệnh nhân sẽ phải cần được khuyến khích để mở rộng các câu trả lời của họ tương ứng với câu hỏi của bạn; với các bệnh nhân khác , bạn có thể phải hỏi những câu hỏi cụ thể và làm gián đoạn để tránh một bệnh sử quá lan man, rời rạc. Hãy dự tính được cách tiếp cận mà bạn sẽ áp dụng. Nếu bạn phải ngắt lời bệnh nhân, hãy làm thật rõ ràng và dứt khoát.

Hãy thử, nếu khả thi, hãy tiến hành một cuộc trò chuyện hơn là thẩm vấn, dựa theo chuỗi suy nghĩ của bệnh nhân

Bạn thường sẽ cần phải hỏi câu hỏi tiếp theo dựa trên các triệu chứng chính để có được một sự thấu hiểu về những gì bệnh nhân có và chuỗi các sự kiện.

Thu được một mô tả, diễn tả đầy đủ của những lời phàn nàn chính của bệnh nhân

Hỏi thông tin về trình tự các triệu chứng và vấn đề

Hãy cẩn thận với chứng giả bệnh, ví dụ: viêm đường tiêu hóa- Hỏi xem điều gì đã xảy ra?

Không hỏi những câu hỏi “dẫn đường”

Mục tiêu trọng tâm trong việc lấy bệnh sử là để hiểu các triệu chứng của bệnh nhân từ những quan điểm riêng của họ. Điều quan trọng là không “làm mờ” bệnh sử của bệnh nhân bởi những điều mong đợi của riêng bạn. Ví dụ, không hỏi bệnh nhân mà bạn nghi ngờ là “nhiễm độc giáp” : “Bạn có thấy thời tiết nóng khó chịu?”. Điều này gợi ý câu trả lời là “ Có” và sau đó, một câu trả lời tích cực trở thành ít có giá trị chẩn đoán. Hãy hỏi câu hỏi mở :”Bạn đặc biệt ghét thời tiết nóng hay thời tiết lạnh?”

Hãy nhạy cảm với tâm trạng bệnh nhân và phản ứng không lời

Ví dụ: tự do biểu lộ cảm xúc.

Hãy hiếu biết, tiếp thu và thực tế mà không quá nhiều sự cảm thông. Biểu lộ và bày tỏ sự đồng cảm nhiều hơn là thông cảm

Hiếm khi biểu lộ sự ngạc nhiên hay chê trách

Làm rõ các triệu chứng và thu được một danh sách các vấn đề

Khi bệnh nhân đã hoàn thành việc mô tả các triệu chứng hay một triệu chứng nào đó:

- Tóm tắt ngắn gọn các triệu chứng.

- Hỏi xem liệu còn có những vấn đề lớn nào khác không.

Ví dụ, bạn nói : “Bạn có đề cập đến hai vấn đề: đau phía bên trái dạ dày của bạn và các cử động yếu trong hơn 6 tuần. Trước khi chúng ta bàn chi tiết hơn, Có bất kì những vấn đề nào khác mà tôi nên biết không?”

Trình tự thông thường của bệnh sử

Đặc tính của chủ yếu các lời phàn nàn. Ví dụ: đau ngực, hoàn cảnh nhà nghèo.

Bệnh sử của phàn nàn hiện tại - Chi tiết của căn bệnh hiện tại.

Điều tra các triệu chứng khác.

Tiền sử bệnh.

Tiền sử gia đình.

Tiền sử cá nhân và xã hội.

Nếu như những câu hỏi đầu tiên cho thấy rõ rằng có phần nào đó quan trọng hơn bình thường ( ví dụ như những bệnh liên quan trước đó hay phẫu thuật) thì những câu hỏi liên quan đến vấn đề đó sẽ được hỏi sớm hơn so với trình tự hỏi bệnh sử ( ví dụ như sẽ hỏi tiền sử liên quan đến lời phàn nàn chủ yếu của bệnh nhân).

Bệnh sử của bệnh hiện tại

Bắt đầu văn bản bệnh sử của bạn với một câu duy nhất tổng hợp những điều bệnh nhân phàn nàn. Nó sẽ giống như các tiêu đề biểu ngữ của một tờ báo. Ví dụ:

C/o (Certificate of origin) đau ngực khoảng 6 tháng

Xác định thời gian diễn biến bệnh bằng cách hỏi

Bệnh của bạn bắt đầu như thế nào và từ khi nào? Hoặc -Bạn cảm thấy bất cứ bất thường gì lần đầu tiên là lúc nào? Hoặc -Lần cuối cùng bạn thấy hoàn toàn khỏe mạnh là lúc nào?

Bắt đầu bằng cách nói rõ thời gian lần cuối bệnh nhân cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh

Mô tả các triệu chứng theo thứ tự thời gian khởi phát. Cả “thời gian khởi phát” và “khoảng thời gian trước khi nhập viện” nên được ghi lại. Đừng bao giờ đề ngày các triệu chứng theo các ngày trong tuần , như thế sau này trở thành vô nghĩa.

Thu được một mô tả chi tiết của mỗi triệu chứng bằng cách hỏi

“Cho tôi biết cơn đau giống như “What”?”. Hãy chắc chắn rằng bạn hỏi về tất cả các triệu chứng, cho dù chúng có liên quan hay không.

Với tất cả các triệu chứng phải thu được các chi tiết sau đây

Thời gian kéo dài.

Khởi phát: Đột ngột hay từ từ.

Những gì xảy ra từ đó:

- Liên tục hay có chu kì (cơn).

- Tần số.

- Trở nên tệ hơn hay tốt hơn.

- Yếu tố khởi phát và yếu tố làm giảm.

- Triệu chứng đi kèm.

Nếu đau là một triệu chứng, cũng xác định như sau

Vị trí - Hướng lan.

Tính chất, Ví dụ: đau âm ỉ, đè ép, nhói, dao đâm, ê ẩm...

Mức độ nghiêm trọng, Ví dụ: “ Nó có làm trở ngại công việc bạn đang làm không? Liệu nó có làm bạn khó ngủ không?

Bạn có bị đau như thế này trước đó chưa?

Đau có liên quan đến buồn nôn, đổ mồ hôi? Ví dụ: Đau thắt ngực.

Tránh dùng ngôn ngữ chuyên ngành khi mô tả bệnh sử của bệnh nhân. Đừng nói “ Bệnh nhân phàn nàn về đi phân đen ( Melaena)”, tốt hơn nên nói “ Bệnh nhân than phiền đi phân lỏng, đen, đi ngoài giống hắc ín”.

Bổ xung bệnh sử

Khi bệnh nhân không thể đưa ra một bệnh sử đầy đủ hoặc đáng tin cậy . Thông tin cần thiết có thể phải thu được từ bạn bè hoặc người thân. Một bệnh sử từ một người chứng kiến một sự viêc xảy ra bất ngờ thường rất hữu ích.

Theo đó, sinh viên nên sắp xếp với bác sĩ nội trú có mặt khi người thân hoặc người chứng kiến được hỏi. Điều này đặc biệt quan trọng với bệnh nhân chịu sự đau đớn do bệnh của hệ thần kinh trung ương. Ngày và nguồn thông tin đó nên được ghi lại. Khi cần thiết có thể sắp xếp một người giải thích. Hãy sử dụng “Kí tự của bác sĩ đa khoa” ( GP’s letter) và liên hệ với bác sĩ đa khoa (General Practitioner) nếu cần thiết.

Đây là một danh sách kiểm tra các triệu chứng chưa được phát hiện.

Đừng hỏi những câu hỏi đã đặt ra khi khai thác triệu chứng chính. Bộ câu hỏi này có thể phát hiện những triệu chứng khác .

Sửa đổi câu hỏi của bạn theo tính chất của bệnh được nghi ngờ, quỹ thời gian và tình huống cụ thể.

Nếu trong bộ câu hỏi có những triệu chứng nhận được câu trả lời là dương tính (có triệu chứng) ,bạn phải khai thác chi tiết các triệu chứng này. Đánh dấu sao (*) biểu thị những câu hỏi mà gần như luôn luôn phải được hỏi.

Câu hỏi tổng quát

Hỏi về các điểm sau đây

*Sự thèm ăn: “ Kiểu thèm ăn của bạn là sao?” “Bạn có cảm thấy thích ăn không?”

*Cân nặng: “ Bạn có bị giảm hoặc tăng cân gần đây không?”

*Tình trạng sức khỏe chung: Bạn có cảm thấy cơ thể mình tốt không?

Mệt mỏi: Bạn cảm thấy mệt mỏi nhiều hơn hay ít hơn lúc bạn bị trước đây?

Sốt hoặc ớn lạnh: Bạn cảm thấy nóng hay lạnh? Bạn có bị rùng mình không?

Đổ mồ hôi đêm: Bạn có nhận thấy mình đổ mồ hôi đêm hay bất kì thời gian nào trong ngày không?

Đau.

Phát ban: Bạn có phát ban gần đây không? Nó có ngứa không?

Cục u và chấn thương.

Hệ tim mạch và hô hấp

Hỏi về các điểm sau đây

*Đau ngực: Gần đây bạn có bất kì đau đớn hoặc khó chịu nào ở ngực không?

Các nguyên nhân phổ biến của đau ngực là

Bệnh tim thiếu máu cục bộ: co thắt nghiêm trọng, đau ngực ở trung tâm rồi lan sang cổ, hàm và tay trái. Đau thắt ngực là cơn đau khởi phát bởi vận động hay cảm xúc; và giảm khi nghỉ ngơi. Trong nhồi máu cơ tim, cơn đau có thể đến lúc nghỉ ngơi, tình trạng càng lúc càng tệ hơn và kéo dài khoảng một giờ.

Đau do viêm màng phổi: đột ngột, đau khu trú, thường một bên, đau tăng lên trong thì hít vào hoặc ho.

Sự hoang mang hoặc lo lắng: là một nguyên nhân rất phổ biến gây ra đau ngực. Hỏi thông tin về hoàn cảnh dẫn đến cơn đau.

*Khó thở: Từ trước đến nay bạn có bị khó thở không?

Khó thở (Breathlessness) và đau ngực phải được mô tả chính xác. Mức độ vận động dẫn đến các triệu chứng phải được ghi lại (ví dụ như leo lên một chuyến bay của cầu thang, hay sau khi đi bộ 0.5km (1/4 dặm))

Khó thở khi nằm (Orthopnoea): Bạn có thở được khi nằm trên giường không? Bạn sẽ làm gì sau đó? Khó thở giảm hay tăng khi mà bạn đang nằm rồi ngồi thẳng lưng dậy? Bạn dùng bao nhiêu cái gối? Liệu bạn có thể ngủ mà không có gối không?

Khó thở kịch phát ban đêm: Bạn có thức dậy vào ban đêm do bất kì triệu chứng nào không? Bạn có “thở hổn hển” không? Bạn sẽ làm gì sau đó?

Khó thở khi nằm (Orthopnoea) và khó thở kịch phát về đêm (thức dậy thở hổn hển, giảm khi ngồi) là các dấu hiệu đặc trưng của suy tim trái.

Phù mắt cá chân: Phổ biến trong suy tim sung huyết (suy tim phải)

Đánh trống ngực: Bạn có nhận biết được nhịp đập của tim không?

Đánh trống ngực có thể là:

- Tiếng đập đơn (Ectopics)

- Chậm hoặc nhanh.

- Đều hoặc không đều.

Hỏi bệnh nhân để khai thác triệu chứng này

Nhịp tim nhanh kịch phát (Cuộc tấn công đột ngột của đánh trống ngực) thường bắt đầu và kết thúc đột ngột.

*Ho: Bạn có bị ho không? Đấy là ho khan hay ho có đờm? Bạn thường ho vào lúc nào?

Đờm (Hay đàm): Đờm có màu gì? Nhiều hay ít, khoảng bao nhiêu?

Đờm màu xanh lá cây thường chỉ ra một nhiễm trùng ngực cấp tính. “Đờm mỗi ngày đều trong” suốt những tháng mùa đông gợi ý viêm phế quản mạn tính. Đờm bọt gợi ý suy tim trái.

*Máu trong đờm (Haemoptysis): Bạn đã từng ho ra máu chưa?

Đờm có máu phải được xem xét rất nghiêm túc. Nguyên nhân bao gồm:

Ung thư biểu mô phế quản Thuyên tắc phổi Hẹp van hai lá Bệnh lao Giãn phế quản

Ngất (Syncope): Bạn đã từng ngất hay xỉu chưa? Bạn có cảm thấy trong đầu trống rỗng hay căn phòng quay vòng không? Bạn có bị mất ý thức không? Có dấu hiệu nào cảnh báo bạn không? Bạn có thể nhớ được những gì đã xảy ra không?

*Hút thuốc: Bạn có hút thuốc không? Bạn hút bao nhiêu điếu thuốc một ngày?

Hệ tiêu hóa

Hỏi về các điểm sau đây

Viêm loét miệng.

Buồn nôn: Bao nhiêu lần khi bạn bị bệnh?

Nôn: Bạn có nôn không? Nó thì như thế nào?

Nôn bã càfê cho thấy máu có thay đổi Thức ăn cũ cho thấy hẹp môn vị Máu có màu gì-đỏ sậm hay đỏ tươi?

Nuốt khó (Dysphagia): Bạn có gặp khó khăn khi nuốt không? Khó nuốt chỗ nào?

- Đối với chất rắn: thường tắc ngẽn cơ học.

- Đối với dịch: thường thần kinh hoặc tâm lý.

Chứng khó tiêu: Bạn có thấy khó chịu ở dạ dày sau khi ăn không?

Đau bụng: Đau ở đâu? Cơn đau có liên quan đến bữa ăn hay đi tiêu như thế nào? Yếu tố giảm đau là gì?

*Thói quen đi tiêu: Thói quen đi tiêu của bạn có đều không? Bao nhiêu lần một ngày? Bạn có thường đi tiêu vào ban đêm không? (thường là một dấu hiệu của bệnh lý thực sự).

Nếu tiêu chảy là hướng chẩn đoán, Số lần đi ngoài trên ngày và tính chất của phân (Máu? Mủ? Chất nhày?) phải được đưa vào.

“Phân thì như thế nào?” ,phân có thể nhợt nhạt, nhiều và “nổi” (phân nhiễm mỡ-Steatorrhoea) hoặc giống hắc ín do máu từ đường tiêu hóa (Melaena- thường từ đường tiêu hóa trên)

Máu đỏ tươi trên bề mặt của phân có thể là do trĩ, trong khi máu ở trong phân có thể là do ung thư hoặc viêm ruột.

Vàng da: Nước tiểu của bạn có sậm màu không? Phân có nhợt màu không? Thuốc nào đã được dùng gần đây? Bạn có tiêm hay truyền dịch gì gần đây không? Bạn có ra nước ngoài gần đây không? Bạn uống bao nhiêu rượu?

Vàng da có thể do:

- Tắc nghẽn (nước tiểu đậm màu, phân nhạt) do: ung thư biểu mô đầu tụy, sỏi mật tụy.

- Tế bào gan (nước tiểu đậm màu, phân nhạt màu) do: Rượu (xơ gan). Thuốc hoặc truyền máu (viêm gan siêu vi). Phản ứng thuốc hoặc nhiễm trùng (đi du lịch nước ngoài, viêm gan siêu vi hoặc amip (Amoebae)). Tán huyết (Bilirubin liên hợp được liên kết với albumin và không được tiết ra trong nước tiểu).

Hệ sinh dục

Hỏi về các điểm sau đây:

Tiểu khó: đau khi đi tiểu, thường có cảm giác nóng,rát (thường là một dấu hiệu của nhiễm trùng).

Đau hông: Bạn có đau đớn gì ở lưng không?

Đau trong các phần thắt lưng cho thấy viêm đài bể thận.

*Nước tiểu: Nước tiểu của bạn có bất thường gì không? Bạn có tiểu nhiều vào ban đêm không? Bạn có gặp khó khăn lúc đi tiểu không? Có máu trong nước tiểu không? (Tiểu ra máu).

Đa niệu và tiểu đêm xảy ra trong bệnh tiểu đường.

Tắc tuyến tiền liệt gây ra tiểu chậm, yếu, và lắt nhắt vào lúc gần tiểu xong.

Sex: Bất kì vấn đề nào trong giao hợp hoặc làm tình?

*Kinh nguyệt: Bất kì vấn đề gì với chu kì kinh nguyệt của bạn? Bạn có chảy máu nhiều không? Bạn có chảy máu giữa chu kỳ không?

Chảy máu âm đạo giữa chu kỳ kinh nguyệt hay sau khi mãn kinh làm tăng khả năng ung thư tử cung hoặc ung thư cổ tử cung.

Dịch tiết âm đạo.

Chu kỳ kinh nguyệt: Thời kỳ kinh nguyệt cuối (last menstrual period) và chảy máu âm đạo bất thường.

Chảy máu giữa chu kỳ.

Chảy máu sau mãn kinh.

Chảy máu sau khi giao hợp.

Đau khi giao hợp (Dyspareunia): và đau nông bên ngoài hay đau sâu bên trong.

Hệ thần kinh

Hỏi về các điểm sau đây:

*Nhức đầu: Bạn có nhức đầu không? Chúng ở đâu? Khi nào bạn bị nhức đầu?

Ví dụ: đau đầu vào buổi sáng sớm có thể gợi ý tăng áp lực nội sọ, khối u.

Đau đầu có liên quan đến đèn nhấp nháy (mù thoáng qua)

Thị giác: Mắt của bạn có bị mờ hay tăng không?

Thính giác: Hỏi về ù tai, điếc, và mức độ nhạy cảm với tiếng ồn.

Chóng mặt: Bạn có cảm thấy chóng mặt hay có lúc thấy mọi thứ quay vòng vòng (vertigo) không?

Chóng mặt với các triệu chứng choáng váng, khởi phát đột ngột, có thể do tim (hỏi về đánh trống ngực). Khởi phát chậm có thể do Vasovagal “fainting” hoặc xuất huyết nội.

Chóng mặt có thể do bệnh về tai (hỏi về điếc, đau tai hay chảy mủ tai) hay rối loạn chức năng của thân não.

Dáng đi không ổn định: Bất kì khó khăn nào khi đi hoặc chạy?

Suy yếu (Weakness).

Tê liệt hoặc nhạy cảm: Bất thường về cảm giác tê?

Cảm giác rần rần như kiến bò.

Rối loạn chức năng cơ vòng: Bất cứ sự khó khăn nào khi nhịn tiểu, đại tiện? (một dấu hiêu rất quan trọng của trương lực tủy sống)

Ngất hay xỉu: Bạn có bất cứ biểu hiện khác lạ nào không?

Các chi tiết sau đây cần được khai thác từ bệnh nhân và bất kì ai quan sát:

- Thời gian kéo dài.

- Tần số và độ dài của cơn bệnh.

- Thời gian xảy ra. Ví dụ: đang đứng và vào ban đêm.

- Cách thức khởi phát và kết thúc

- Thay đổi của cơ thể trước khi xảy ra như thế nào? Choáng váng, chóng mặt...

- Cắn lưỡi, mất kiểm soát các cơ vòng, chấn thương.

Cơn động kinh lớn (Grand mal epilepsy) cổ điển: gây ra cơn bất tỉnh đột ngột mà không có bất kì dấu hiệu báo trước nào và khơi dậy cảm giác uể oải, thờ thẫn trên bệnh nhân với nhức đầu, đau lưỡi, và không ngăn lại được.

Trạng thái tinh thần

Hỏi về các điểm sau đây:

Trầm cảm: Tâm trạng của bạn như thế nào? Vui hay buồn? Nếu chán nản thì tệ đến mức nào? Bạn có mất sự thích thú trong công việc không? Hay bạn vẫn có thể thích thú chúng? Bạn cảm thấy thế nào về tương lai sắp tới?

Điều gì trong cuộc sống mà làm bạn chán nản như vậy? Bạn có cảm thấy tội lỗi về việc gì không?

Nều bệnh nhân biểu hiện sự chán nản, thất vọng: Có bao giờ bạn nghĩ đến việc tự tử chưa? Bạn ở trong tình trạng này bao lâu rồi? Có chuyện gì đặc biệt không? Bạn cảm thấy như thế nào trước khi chuyện đó xảy ra?

Thời gian hoạt động: Bạn có thời gian tham gia các hoạt động đặc biệt không?

Nhạy cảm với bệnh trầm cảm có thể là một đặc điểm tính cách. Trong trầm cảm lưỡng cực (bipolar depression), hưng cảm thất thường (hành động vượt giới hạn, nói sảng và tính khí dễ kích động) có thể tái diễn. Hỏi thông tin về sở thích, sự tập trung , khó chịu, và khó ngủ.

Sự lo lắng: Bạn có cảm thấy lo lắng nhiều gần đây không? Bạn có lo âu không? Trong tình huống nào? Những hoàn cảnh nào bạn thường né tránh vì bạn cảm thấy lo lắng?

Bạn có lo lắng về sức khỏe của mình không? Có lo lắng cho công việc hay gia đình không? Hay có bận tâm gì về tài chính không? Bạn có mối hoang mang, lo sợ nào không? Điều gì đã xảy ra?

Giấc ngủ: Có bị khó ngủ không? Bạn có gặp khó khăn gì khi đi ngủ không? Có thức dậy sớm không?

Khó khăn của giấc ngủ thường liên quan đến trầm cảm hoặc lo âu.

Mắt

Hỏi về các điểm sau:

Đau mắt, sợ ánh sáng hoặc đỏ mắt: Mắt của bạn đã từng bị đỏ, khó chịu hay đau chưa?

Đau mắt đỏ, đặc biệt là sợ ánh sáng có thể nghiêm trọng và do: Viêm mống mắt (viêm cứng khớp đốt sống, bệnh Reiter, bệnh Sarcoid, bênh Behcet).

Viêm củng mạc (viêm mạch hệ thống).

Loét giác mạc.

Bệnh tăng nhãn áp cấp tính.

Sợ ánh sáng có thể là một dấu hiệu của viêm màng não.

Mắt đỏ không đau có thể do:

Episcleritis (viêm các mô nằm giữa kết mạc và củng mạc) Chỉ tồn tại tạm thời và không để lại hậu quả

Viêm mạch hệ thống.

Chú ý “mắt đỏ” có thể do viêm kết mạc (thường là nhiễm trùng).

Ngứa mắt có thể do dị ứng, ví dụ: sốt cỏ khô.

Sạn mắt có thể do khô (mau khô hay hội chứng Sjogren).

Độ rõ nét của thị giác: Thị giác của bạn có bị nhòe không?

Mờ mắt khi nhìn gần hoặc nhìn xa có thể do lỗi của sự hội tụ, cải thiện bằng cách đeo kính mắt.

Mất thị lực trung tâm (hoặc nửa trên hay nửa dưới) của một mắt có thể do rối loạn thần kinh võng mạc hay thần kinh mắt.

Mù hoàn toàn thoáng qua ở một mắt kéo dài khoảng vài phút-Amaurosis Fagax (mù thoáng qua):

Cho thấy sự tắc nghẽn động mạch võng mạc do vật lạ gây nghẽn mạch có thể do nguyên nhân xơ vữa động mạch cảnh (thông tin truyền miệng-listen for bruit) hay có thể có nguồn gốc từ tim.

Khó khăn khi nhìn chăm chú, khó khăn khi đọc-có vấn đề về giao thoa thị giác, hoặc đường dẫn truyền sau giao thoa:

Bán manh hai thái dương hoàn toàn (Complete bitemporal hemianopia) - khối u chèn ép trên giao thoa thị.

Bán manh đồng danh (Homonymous hemianopia) :tổn thương não sau hoặc tổn thưong bức xạ quang - thường là do nhồi máu hoặc khối u; Ít có phàn nàn về bán manh đồng danh (half Vision) ngoại trừ có thể khó khăn khi đọc.

Chứng song thị: Bạn đã bao giờ “nhìn thấy đôi” chưa?

Song thị có thể do:

- Tổn thương các dây thần kinh sọ III, IV, VI .

- Liệt dây thần kinh số III:

Gây song thị ở tất cả các hướng.

Thường kèm với giãn đồng tử và sa mi mắt, mi mắt xuống dưới và ra ngoài.

- Liệt dây thần kinh sọ IV:

Gây song thị khi nhìn xuống và gần (như khi đọc) với hình ảnh được tách ra theo chiều ngang và theo chiều dọc và chiều nghiêng (không song song)

- Liệt dây thần kinh sọ VI.

Gây song thị khi nhìn ngang, phẳng và song song tệ hơn khi nhìn sang bên bị ảnh hưởng.

- Rối loạn cơ.

Ví dụ: Liên quan đến tuyến giáp. Chứng nhược cơ năng (yếu sau khi vận đông cơ, các kháng thể đối với đầu tận thần kinh).

Hệ vận động

Hỏi về các điểm sau đây:

Đau, tê cứng, hay sưng khớp: Nó bắt đầu khi nào và như thế nào? Bạn đã bị chấn thương khớp?

Có vô số các nguyên nhân gây viêm khớp (đau, sưng, mềm khớp) và arthraegia (đau khớp). Bệnh nhân có thể không chính xác khi quy cho các nguyên nhân gây ra chấn thương.

Viêm khớp xương là một khớp “hao mòn, và thường không đối xứng, liên quan đến các khớp chịu sức nặng của cơ thể như khớp hông hoặc khớp gối. Tập thể dục làm tình trạng khớp trở nên tệ hơn.

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn có tính tổng quát và có tính đối xứng hai bên. Ở bàn tay, sưng dạng thoi của các khớp liên ngón được đi kèm bởi sưng khớp đốt nối xương bàn tay và các xương đốt ngón tay (metacarpophalangeal). Các khớp lớn thường bị ảnh hưởng. Độ tê cứng thường diễn biến xấu khi nghỉ ngơi, ví dụ: như thức dậy và diễn tiến tốt hơn khi vận động.

Gout thường liên quan đến một khớp đơn, như là khớp metacarpophalangeal đầu tiên, nhưng có thể dẫn đến tay to liên quan đến các cục u acid uric không đối xứng (Nốt tophi) ở một vài khớp xương, và ở đỉnh tai.

Viêm khớp nhiễm trùng: Đây là bệnh rất quan trọng không thể bỏ qua- khớp đau thì duy nhất và nóng.

Sự bất lực chức năng (Functional disability): Bạn có thể đi bộ bao

xa? Bạn có thể đi bô lên cầu thang? Có cử động nào đặc biệt khó khăn không? Bạn có thể tự mặc quần áo? Mất bao lâu? Bạn có thể làm việc? Bạn có thể viết?

Bệnh tuyến giáp

Hỏi về các điểm sau đây:

Cân nặng thay đổi?

Phản ứng với thời tiết: Bạn không thích thời tiết nóng hay lạnh?

Tính dễ bị kích thích: Bạn dễ hay khó cáu giận hơn so với một vài năm về trước?

Bệnh tiêu chảy/táo bón.

Đánh trống ngực.

Da khô, tóc nhờn: Da của bạn có bị khô hoặc nhờn? Tóc của bạn có bị khô hay nhờn không?

Trầm cảm: Tâm trạng của bạn như thế nào?

Nói khàn (Croaky voice):

Bệnh nhân suy giáp tăng cân mà không kèm cảm giác thèm ăn, không thích thời tiết lạnh, có da khô và tóc khô, mỏng; một khuôn mặt sưng múp, giọng nói khàn, thường điềm tĩnh và có thể bị trầm cảm.

Bệnh nhân cường giáp có thể giảm cân mặc dù ăn nhiều, không thích thời tiết nóng, đổ mồ hôi quá mức, có cảm giác đánh trống ngực, rung, có thể bị xúc động và chảy nước mắt. Thanh thiếu niên

có các triệu chứng không dung nạp chủ yếu là thần kinh và sức nóng, trong khi người già có xu hướng hiện diện với các triệu chứng về tim mạch.

Tiền sử bản thân

Tất cả các bệnh hoặc phẫu thuật trước đây, cho dù có quan trọng hay không cũng phải được liệt kê ra.

Ví dụ, tình cờ đề cập đến một bệnh cúm hoặc ớn lạnh, rét run có thể có

được một biểu hiện của một ”nhiễm trùng bị ẩn đi”.

Tầm quan trọng của một căn bệnh trong quá khứ có thể thu được bằng cách tìm hiểu thời gian bệnh nhân dưỡng bệnh hoặc nghĩ làm.

Các biến chứng của bất cứ căn bệnh nào trước đây nên được hỏi cẩn thận, và trong trường hợp này, “câu hỏi dẫn” đôi khi là cần thiết.

Hỏi về các điểm sau đây:

Bạn đã từng mắc căn bệnh nặng nào chưa?

Bạn đã từng có vấn đề về tình cảm hay lo lắng chưa?

Bạn đã từng bị phẫu thuật hay nhập viện chưa?

Bạn đã bao giờ:

- Bị vàng da, động kinh, bệnh lao, cao huyết áp, sốt thấp khớp hay tiểu đường?

- Đi du lịch nước ngoài?

- Tiền sử dị ứng?

- Có loại thuốc nào từng làm cho bạn khó chịu, thất vọng không?

Đáp ứng dị ứng với thuốc có thể bao gồm ban ngứa, nôn ói, tiêu chảy hoặc bệnh nặng kèm theo vàng da. Nhiều bệnh nhân cho rằng mình bị dị ứng thuốc nhưng không phải. Một miêu tả chính xác các biểu hiện được cho là do dị ứng thì rất quan trọng.

Các câu hỏi có thể được hỏi thêm:

- Nếu bệnh nhân có cao huyết áp, hỏi về các bệnh thận, có liên quan đến cao huyết áp hoặc liệu ông ấy có ăn “cam thảo’-Liquorice không.

- Nếu có thể có một cơn đau tim, hỏi về bệnh cao huyết áp, tiểu đường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, tiền sử gia đình về bệnh tim mạch.

- Nếu bệnh sử bệnh nhân gợi ý “suy tim”, bạn phải hỏi liệu anh ta có bị sốt thấp khớp không.

Bệnh nhân thường được khám sức khỏe kỹ cho hợp đồng bảo hiểm nhân thọ hay nghĩa vụ quân sự.

Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình cung cấp cho ta các đầu mối để có khuynh hướng nghiên về chẩn đoán một bệnh nào đó (ví dụ: nhồi máu cơ tim) và liệu bệnh nhân có thể có lý do cho một mối lo lắng đặc biệt về một bệnh nhất định (ví dụ: mẹ chết ví bệnh ung thư).

Giấy chứng tử và những hiểu biết của bệnh nhân thì thường không chính xác. Bệnh nhân có thể bị miễn cưỡng để nói về bệnh của mình hay người thân nếu họ bị bệnh tâm thần, động kinh hay ung thư.

Hỏi về các điểm sau đây:

Cha mẹ bạn còn sống? Họ còn khỏe mạnh chứ (fit and well)? Cha mẹ bạn mất là do?

Bạn có anh chị em nào không? Họ cũng còn khỏe mạnh chứ?

Bạn có con chưa? Chúng vẫn khỏe mạnh chứ?

Một vài tiền sử về:

- Lo lắng về tim mạch?

- Bệnh đái tháo đường.

- Bệnh cao huyết áp trong gia đình?

Những câu hỏi này có thể được thay đổi để lấy được một bản miêu tả đầy đủ các lời phàn nàn chủ yếu của bệnh nhân.

Bệnh sử cá nhân và xã hội

Một trong những yêu cầu là tìm ra kiểu tính cách của bệnh nhân là gì, hoàn cảnh gia đình của anh ta và căn bệnh thì ảnh hưởng đến anh ấy và gia đình anh ấy như thế nào. Mục tiêu của bạn là hiểu được căn bệnh của bệnh nhân trong bối cảnh tính cách và hoàn cảnh gia đình của anh ta.

Anh ấy có thể dưỡng bệnh một cách thoải mái ở nhà? Và vào giai đoạn nào? Hậu quả căn bệnh của anh ấy là gì? Tư vấn, thông tin và giúp đỡ sẽ cần thiết? Một cuộc phỏng vấn với người thân hay bạn bè có thể rất hữu ích.

Hỏi về các điểm sau đây:

Bạn có mối quan hệ nào không?: đã kết hôn, quan hệ đối tác, và có con không?

Gia đình: Tất cả mọi thứ đều ổn ở nhà chứ? Có vấn đề gì trong gia đình không?

Có thể thích hợp khi hỏi: Mối quan hệ của bạn ổn không? Quan hệ tình dục ổn chứ? Vấn đề đó có thể phát sinh từ lý do thể chất hay tình cảm, và bệnh nhân có thể nhận thức được một cơ hội để thảo luận về những lo lắng này.

Chỗ ở: Bạn sống ở đâu? Vẫn ổn chứ?

Công việc: Công việc của bạn là gì? Bạn có thể nói cho tôi biết chính xác những gì bạn đang làm? Có thoải mái không? Bệnh của bạn sẽ ảnh hưởng đến công việc của bạn?

Sở thích: Bạn thường làm gì trong thời gian rãnh rỗi? Bạn có mối quan hệ xã hội nào?

Rượu: Bạn uống khoảng bao nhiêu rượu?

Người nghiện rượu thường cho rằng lượng rượu họ uống mỗi ngày là ít. Điều đó có thể hữu ích nếu chỉ uống trong một ngày. Nếu có một sự nghi ngờ nào về vấn đề uống rượu, bạn có thể hỏi: Bạn có bao giờ uống rượu vào buổi sáng? Bạn có lo lắng về việc kiểm soát vấn đề nghiện rượu? Liệu nó có ảnh hưởng đến cuộc sống, công việc, gia đình và quan hệ xã hội của bạn?

Hút thuốc: Bạn có hút thuốc không? Bạn đã từng hút thuốc? Tại sao bạn không bỏ thuốc đi? Bạn hút bao nhiêu điếu thuốc, cigar, hay tẩu thuốc lá mỗi ngày?

Đặc biệt thích hợp khi hỏi bệnh về tim mạch hay lồng ngực, nhưng phải luôn luôn được hỏi trong các bệnh khác.

Thuốc: Bạn có dùng bất kì loại ma túy nào không?

Kê toa thuốc: Hiện nay bạn đang dùng những loại thuốc nào? Bạn có sử dụng những loại thuốc nào khác trong những tháng gần đây không?

Đây là một câu hỏi vô cùng quan trọng. Một danh sách đầy đủ các loại thuốc và liều lượng phải được lấy. Nếu thích hợp, hỏi về các con vật nuôi, đi du lịch nước ngoài, tiếp xúc với bụi than, amiăng...trong quá trình làm việc trước đây hay hiện tại.

Ý kiến bệnh nhân, mối quan tâm và kỳ vọng

Hãy chắc chắn rằng bạn hiểu được những ý kiến chính, mối quan tâm và kỳ vọng của bệnh nhân. Hoặc lúc đó, hoặc sau khi khám cho bệnh nhân, hỏi theo mẫu:

Bạn nghĩ điều gì là sai đối với bạn?

Bạn mong đợi điều gì xảy ra với bạn trong lúc bạn nhập viện?

Bạn có muốn chúng tôi làm gì cho bạn không?

Bạn có câu hỏi nào không?

Những điều bệnh nhân quan tâm có thể không là mối quan tâm chính của bạn. Bệnh nhân có thể có những mong đợi khá khác nhau khi nhập viện hoặc chỉ định điều trị ngoại trú so với những giả định của bạn. Nếu bạn không giải quyết những mối quan tâm của bệnh nhân, anh ấy có thể sẽ không hài lòng, dần đến mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân khó khăn và không ưng thuận.

Chiến lược

Để khai thác bệnh sử, bạn nên:

Có một vài ý kiến có thể chẩn đoán.

Đã từng thực hiện một đánh giá trên bệnh nhân.

Biết được hệ cơ quan, cơ quan mà bạn muốn tập trung vào khi khám bệnh nhân.

Các câu hỏi thích hợp có thể phát sinh từ các bất thường trong quá trình khám hoặc điều tra.


Bài xem nhiều nhất

Kỹ năng thăm khám hệ thần kinh

Việc thăm khám thần kinh có thể phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần. Quan trọng hơn là bạn phải có được khả năng tiến hành thăm khám kỹ lưỡng nhưng tương đối nhanh chóng và tự tsin với các triệu chứng phát hiện được.

Tiếp cận bệnh nhân khai thác bệnh sử

Thông báo cho bệnh nhân khoảng thời gian bạn làm và bạn mong chờ điều gì. Ví dụ, sau khi thảo luận điều gì xảy ra đối với bệnh nhân, bạn sẽ muốn khám anh ta. 

Kỹ năng làm bệnh án

Tốt nhất là bạn nên phân chia các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thực sự hoặc có các triệu chứng tiềm tàng đòi hỏi phải có sự điều trị hoặc cần theo dõi các triệu chứng đã hết.

Nguyên tắc khám bệnh cơ bản

Khi khám, các triệu chứng đặc trưng nên được ưu tiên phát hiện, và trong trường hợp có bất cứ dấu hiệu bất thường nào khác, các triệu chứng kèm theo sẽ được thu thập để củng cố thêm sự nghi ngờ của người bác sĩ.

Các phương pháp chẩn đoán xét nghiệm và khảo sát lâm sàng

Soi mẫu máu có thể cung cấp thông tin hữu ích về căn nguyên thiếu máu. Hình thái hồng cầu quan trọng trong việc nhận ra nguyên nhân tan máu, ví dụ bệnh tăng hồng cầu nhỏ, hồng cầu mảnh, hồng cầu hình liềm.

Kỹ năng khám bụng, gan, lách, thận

Các triệu chứng của bệnh gan mạn thường rõ ràng tuy nhiên ở phụ nữ mang thai việc có tới 6 sao mạch có thể được coi là bình thường.

Kỹ năng trình bày một ca bệnh

Trình bày không phải là để chứng minh bạn đã thấu đáo và đã hỏi tất cả các câu hỏi, nhưng là thời gian để thể hiện bạn thông minh khi tập hợp các yếu tố cần thiết.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và khảo sát lâm sàng

Theo một tiến trình logic từ trung tâm ra ngoại vi của phim- bóng của ranh giới chỉ nhìn thấy khi “sự cản năng lượng” tia X của mô liền kề khác nhau. Vì vậy bờ của tim không thấy khi xẹp hoặc đồng nhất với mô phổi bên cạnh.

Kỹ năng thăm khám người cao tuổi, người tàn tật

Thăm khám định kỳ và lấy tiền sử sẽ giúp bộc lộ những khiếm khuyết. Các phương pháp đo lường chuẩn trên lâm sàng được thêm vào để hỗ trợ việc định lượng.

Kỹ năng khám toàn thân

Hệ cơ quan nào có liên quan đến các triệu chứng đang hiện diện thì khám trước. Nếu không thì cứ theo trình tự khám thông thường của mình, khám lần lượt từng phần của cơ thể, đi hết tất cả các hệ cơ quan.

Kỹ năng khám hệ tim mạch

Ở người lớn tuổi, mạch có thể cứng, đập mạnh, nhịp nhàng, bắt mạch quay khi đó cho thấy có xơ cứng động mạch, thành mạch xơ cứng song song với sự lão hóa không có vữa xơ động mạch gắn liền với tăng huyết áp tâm thu.

Kỹ năng khám hô hấp lồng ngực

Rung thanh, tiếng thở và tiếng âm vang tất cả đều phụ thuộc vào tiêu chuẩn giống và khác nhau. Để xác định rõ hơn cần tiếp tục kiểm tra các dấu hiệu: ngực chuyển động không đối xứng, sự di lệch của trung thất, tiếng gõ thành ngực.

Nguyên tắc chung tiếp cận ban đầu với bệnh nhân

Hãy nhớ rằng y học cũng nhiều sự phiền phức giống như bệnh tật. Bất kể bệnh gì, kể cả là ung thư hay nhiễm trùng ở ngực thì sự lo lắng về những gì có thể xảy ra là mối quan tâm chủ yếu của bệnh nhân.

Kỹ năng kiểm tra trạng thái tinh thần khi khám bệnh

Việc khó khăn trong việc có được một tiểu sử rõ ràng hoặc bệnh nhân cảm thấy đau khổ rất quan trọng trong việc kiểm tra trạng thái tinh thần của bệnh nhân.