Cấp cứu suy thận cấp

2014-10-04 11:01 PM

Trong một số trường hợp suy thận cấp có tiên lượng nhẹ, nhưng suy thận cấp xuất phát từ những bệnh nhân cực kỳ nặng đang nằm ở khoa hồi sức cấp cứu thưòng là rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Suy thận cấp là một cấp cứu rất thường gặp và thường là biến chứng của nhiều trạng thái cấp cứu khác.

Suy thận cấp là tình trạng thận đột nhiên không đủ khả năng đào thải các chất sản phẩm của chuyển hóa azôt. Về mặt lâm sàng, chẩn đoán suy thận cấp dựa vào các dấu hiệu sau:

Thiểu niệu hoặc vô niệu. Tuy nhiên cũng có thể còn nước tiểu.

Tăng azôt urê trong máu (BUN) trên 7mmol/l tăng urê máu trên 20 mmol/l và crêatinin huyết tương trên 3mg% (trên 300 micromol/l) có thể gây tử vong vì toan chuyển hóa và tăng kali máu.

Toan chuyển hóa và tăng kali máu là những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân có suy thận cấp không được điều trị.

Ngược lại, ngộ độc nước do truyền dịch quá nhiều cũng có thể gây phù não và phù phổi cấp. Điều đó nói lên tầm quan trọng của việc điều chỉnh nước và điện giải.

Trong một số trường hợp suy thận cấp có tiên lượng nhẹ, nhưng suy thận cấp xuất phát từ những bệnh nhân cực kỳ nặng đang nằm ở khoa hồi sức cấp cứu thưòng là rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao. Kể từ 40 năm nay trong nhóm bệnh nhân suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp (nguyên nhân tại thận) tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao, khoảng 50% đến 65% đối với các tác giả trên thế giới mặc dù đã có nhiều phương tiện hiện đại như thận nhân tạo, lọc màng bụng, nuôi dưõng, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật... Lấy trường hợp suy thận cấp sau chấn thương làm ví dụ:

Suy thận cấp sau chấn thương trong chiến tranh thế giới lần thứ II là 90%, trong chiến tranh Triều Tiên là 65% vì đã có thận nhân tạo và lọc màng bụng. Nhưng trong chiến tranh Việt Nam, Mỹ đã sử dụng rất nhiều phương tiện hồi sức cấp cứu và vận chuyển hiện đại. Mặc dù vậy, tỷ lệ tử vong do suy thận cấp vẫn 65%. Điều đó có nghĩa là các bệnh nhân nặng đã được cứu sống nhiều hơn, không tử vong ngay trong những ngày đầu, nhưng sau đó bệnh nhân lại chết vì suy thận cấp và hội chứng suy đa phủ tạng. Chính vì vậy mà chúng ta cần hiểu biết kỹ hơn về suy thận cấp để tiếp tục duy trì sự sống của bệnh nhân bằng cách phát hiện sớm các dấu hiệu suy thận cấp để điều trị tích cực và kịp thời.

Sinh bệnh học

Suy thận cấp có nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau nhưng có thể xếp thành ba nhóm:

Nguyên nhân trước thận

Cơ chế chủ yếu là giảm thể tích máu, mất nước và sốt gây giảm mạnh tưới máu ở thận, dẫn đến vô niệu, tăng BUN và creatinin. Nếu được điểu trị kịp thời (hồi phục thể tích máu) chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn. Sốt là tiền đề cho hội chứng suy đa phủ tạng trong đó có suy thận cấp.

Nguyên nhân sau thận

Thường là các nguyên nhân ngoại khoa: sỏi niệu quản, buộc nhầm niệu quản trong phẫu thuật vùng khung chậu.

Sỏi thận có thê là một bên hay hai bên, gây ra vô niệu. Đôi khi suy thận cấp bắt đầu bằng đau vùng thắt lưng, đái ít và có máu. sỏi thận có thề tồn tại đã lâu nhưng im lặng. Nó chỉ lên tiếng khi bắt đầu có dấu hiệu bội  nhiễm: nước tiểu ít dần rồi vô niệu. Làm xét nghiệm sớm có thể thấy nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu đa nhân và tế bào mủ. Cấy nước tiểu có thể thấy nhiều vi khuẩn (coli, proteus...). Bạch cầu trong máu tăng cao. Dùng kháng sinh sốm đôi khi có thể ngăn chặn được suy thận cấp tiến triển xấu. Nếu can thiệp chậm, phải lọc màng bụng (hoặc thận nhân tạo) trước khi can thiệp phẫu thuật. Bởi lẽ đó, trước một bệnh nhân suy thận cấp có sốt, cần khám ngay thận (tìm thận to) và phải chụp thận không chuẩn bị hoặc làm siêu âm hai chiểu.

Về mặt cơ chế có thể cắt nghĩa suy thận cấp do tắc đường tiết niệu (thường là sỏi bể thận và niệu quản) như sau:

Sỏi bể thận niệu quản một bên + bội  nhiễm gây vô niệu, suy thận cấp. Sỏi niệu quản hai bên, ứ nước tiểu, tăng áp lực thủy tĩnh trong cầu thận, giảm mức lọc cầu thận đái ít, vô niệu, suy thận cấp. Nếu can thiệp kịp thời các tồn thương thận có thể hồi phục hoàn toàn.

Nguyên nhân tại thận

Vể mặt sinh bệnh học, nguyên nhân tại thận chính của suy thận cấp là bệnh thận do rối loạn vận mạch:

Đó là biến chứng hay gặp ở người bệnh cấp cứu cực kỳ nặng và mặc dù người ta đã mất nhiều thì giờ để nghiên cứu, sinh bệnh học của nó vẫn chưa được sáng tỏ.

Người ta thường thấy suy thận cấp trong một số trường hợp sốc có nhiều biến chứng tổn thương tế bào (thận, tim, não, tụy, gan, phổi...), toan chuyển hóa...Ở đấy suy thận cấp nằm trong bệnh cảnh của hội chứng suy đa phủ tạng.

Trong sốc, nếu không hồi phục trước thể tích máu, lại cho noradrenalin làm co mạch thận có thể gây hoại tử ống thận. Có trường hợp dùng glucose 30% để chống sốc đã góp phần vào việc tái hấp thụ nước gây nên bệnh thận cấp do rối loạn vận mạch. Một số thuốc có khả năng gây  nhiễm độc ỏ thận như streptomycin, ceporedn...

Qua những ý kiến khác nhau về cơ chế sinh bệnh thận rối loạn vận mạch có hai giả thuyết chính:

- Hoại tử tế bào ống thận.

Co thắt mạch trước cầu thận dưới tác dụng của renin và angiotensin. Tuy nhiên yếu tố nào là chính cũng còn phải thảo luận.

Hoại tử ống thận không phải là chủ yếu, về mặt tổ chức học trong bệnh thận rối loạn vận mạch ở người.

Ngược lại trong suy thận mạn dòng chảy ở thận bị giảm sút nhưng sự bài niệu vẫn còn bình thường. Điều trái ngược này nói lên tính chất phối hợp vai trò của các yếu tố trên.

Để nhấn mạnh vai trò chủ yếu của một trong hai yếu tố, các tác giả đã gọi tên suy thận cấp khác nhau:

- Hoại tử ống thận hoặc bệnh thận do rối lọạn vận mạch.

Sự thật đó là hai mặt của một vấn đề.

Bên cạnh các yếu tố đó, còn có một yếu tố khác không kém phần quan trọng trong đó là sự tắc nghẽn các ống thận do các độc chất nội sinh hoặc từ ngoài vào như sultamid, hemoglobin, myoglobin.

Về mặt nguyên nhân của suy thận cấp tại thận, có ba loại:

Thứ phát sau một thiếu máu cấp ở thận, nguyên nhân trước thận:

Sốc giảm thể tích máu xử trí chậm hay điều trị không đúng (dùng noradrenalin, glucose 30% mà không hồi phục thể tích máu bằng các dung dịch đẳng trương trưóc).

Sốc nhiễm khuẩn nặng.

Thứ phát sau bỏng nặng, điện giật, tiêu cơ, ngộ độc cấp các kim loại nặng các kháng sinh độc với thận hay tan máu cấp. Điển hình là sốt mật đái ra huyết cầu tô' và ngộ độc thuốc chuột tầu, có thể có biến chứng suy thận cấp.

Thứ phát sau một nhiễm khuẩn nặng, thường là sản khoa: sẩy thai  nhiễm khuẩn, hoặc ngoại khoa, viêm phúc mạc sau mổ. Nhóm này còn được gọi là nhóm viêm ống thận kẽ thận cấp. Cần phân biệt bệnh thận rối loạn vận mạch (hoại tử ống thận) với hoại tử vỏ thận là một tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn (từng đám rải rác) vùng vỏ thận bao gồm cả cầu thận, ống thận và khoảng kẽ.

Nhóm nguyên nhân thứ hai của suy thận cấp tại thận là nhóm viêm kẽ thận cấp:

Tổn thương ỏ đây không phải là ở cầu thận và ống thận (hoặc chỉ là phụ) mà chính là ở vùng kẽ. Các nguyên nhân thưòng gặp ỏ nhóm này, là:

Viêm thận ngược dòng, mặc dù nguyên nhân khỏi đầu có thể là sỏi thận và niệu quản một bên, có khả năng gầy suv thận cấp sau thận, ô đây  nhiễm khuẩn ngược dòng gây viêm kẽ thận cấp dẫn đến vô niệu. Vùng kẽ đi từ bể thận đến vỏ thận bị các bạch cầu trung tính xâm nhập. Đôi chỗ có các ổ áp xe nhỏ ở vùng nhu mô thận. Viêm thận ngược dòng do thông bàng quang hay niệu quản rất nguy hiểm.

Nhiễm khuẩn máu, viêm mật quản, viêm ruột thừa, xoắn khuẩn, cũng có thể gây viêm kẽ thận cấp.

Dị ứng thuốc: phenindion, colistin có thể gây viêm kẽ thận cấp do dị ứng: vùng kẽ bị các tân cầu xâm nhập:

Nhóm bệnh cầu thận và mạch thận, có thể gây suy thận cấp:

Viêm cầu thận cấp tăng sinh, có thể gặp trong sốt rét ác tính với cơ chế không giống bệnh thận rối loạn vận mạch, nhưng bệnh này ít gây vô niệu.

Tăng huyết áp ác tính có thể gây suy thận cấp và tử vong nhanh chóng. Làm giảm huyết áp ở đây là một biện pháp cấp cứu.

Tắc mạch thận (động tĩnh mạch) cũng có thể gây suy thận cấp, thường có đái máu.

Hội chứng Goodpasture là một hội chứng gồm ba triệu chứng chính: viêm cầu thận câp, ho ra máu và sự xuất hiện kháng thể kháng màng đáy cầu thận (antibody to GBM).

Lupus ban đỏ rải rác cũng gây suy thận cấp với urê huyết lên rất cao. Đây là trường hợp duy nhất suy thận cấp phải dùng corticoid liều cao.

Chẩn đoán

Nguyên nhân trước thận

Sốc giảm thể tích máu, bệnh tim thường chẩn đoán dễ: Đái ít, ure cao, độ thẩm thấu nước tiểu cao.

Nguyên nhân tại thận

Độ thẩm thấu nước tiểu có xu hướng giảm dần xuống giống độ thẩm thấu huyết tương là đấu hiệu của tổn thương thận.

Tuy nhiên cũng có trường hợp khó.

Bệnh nhân có tổn thương thận tiềm tàng từ trước (viêm cầu thận hoặc kẽ thận):

Na niệu có thể tăng hoặc giảm.

Siêu âm thận có thể thấy hai thận nhỏ.

Suy thận cấp thể còn nước tiểu đôi khi làm cho người thầy thuốc nhầm lẫn cho rằng không có tổn thương thận do đó sử dụng các thuốc bừa bãi (kháng sinh và thuốc độc với thận). Ở đây Urê niệu/24 giờ thấp (dưới 10 g/1).

Một bệnh nhân suy thận cấp vô niệu đột ngột không rõ nguyên do gì phải được chụp X quang thận hoặc siêu âm thân và tiết niệu để tìm sỏi.

Chỉ định chọc dò sinh thiết thận ngày càng có chỉ định rộng rãi trong các trường hợp khó.

Chẩn đoán sớm suy thận cấp có tính chất quyết định khả năng hồi phục chức năng thận, ở bệnh nhân cấp cứu cực kỳ nặng việc trước mắt là phải nắm tình trạng nước và điện giải.

Dùng dopamin nhỏ giọt tĩnh mạch cũng có tác dụng làm tăng lưu lượng máu ở vỏ thận và làm giãn động mạch trước thận do đó làm tăng mức lọc cầu thận. Lợi ích này chỉ có ý nghĩa khi đùng dopamin sóm trong những giờ phút đầu tiên của suy thận cấp.

Việc dùng furosemid trong bệnh thận do rốì loạn vận mạch còn bàn cãi vì tác dụng của nó đôi khi đối ngược nhau:

Làm tăng dòng chảy ở cầu thận, vì vậy làm tăng bài niệu.

Có khi lại làm cho suy thận cấp nặng thêm, đặc biệt là trong trường hợp suy thận cấp nguyên nhân trước thận chưa được bồi phụ thể tích nước và điện giải đã dùng furosemid. Chỉ nên dùng dopamin và furosemid sau khi đã truyền đủ dịch và áp lực tĩnh mạch trung tâm đã quá 7cm nước.

Dấu hiệu và tiến triển của hoại tử ống thận

Theo kinh điển, hoại tử ống thận tiến triển thành 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: dài khoảng chừng 24 giờ nước tiểu ít đi rồi vô niệu. Nhận biết được giai đoạn này rất quan trọng vì nó giúp cho nhà lâm sàng can thiệp kịp thời để tránh giai đoạn hai.

Giai đoạn 2: kéo dài từ 1 đến 6 tuần, trung bình là 10 ngày. Giai đoạn này có thể thiếu, nếu ngay từ giai đoạn 1, thuốc íurosemid và truyền dịch được dùng cho đúng (dopamin + dịch).

Giai đoạn này biểu hiện bằng:

Thiểu niệu: lưu lượng nước tiểu dưối 20ml/h.

Hoặc vô niệu: lưu lượng nước tiểu dưới lOml/h.

Suy thận cấp vô niệu có thể biến thành suy thận cấp còn nước tiểu từ trên 1 lít có thể lên tới 3 lít. Nhờ lưu lượng nước tiểu được bảo tồn này mà điều chỉnh nước điện giải và kiềm toan rất dễ dàng.

Dấu hiệu lâm sàng nặng còn phụ thuộc vào căn nguyên. Có thể tăng thông khí do toan chuyển hóa, hoặc toan lactic, phù phổi cấp huyết động hay thực tổn, co giật do ngộ độc nước.

Dấu hiệu thể dịch: Urê huyết tăng nhanh chóng lên trên 1,5g/l (trên 20 mmol/1) hàng ngày từ 0,5 - 1,5g/l. Tuy nhiên, đó không phải là yếu tố nặng.

Kali huyết tăng trên 4,5 mmol/l.

Kali huyết tăng và toan lactic là nguyên nhân gây tử vong do suy thận cấp thực tổn. Thêm vào đó còn có nguyên nhân tăng gánh (áp lực tĩnh mạch trung tâm trên 7cm, trục tim lệch về trái). Natri máu giảm thường do giữ nước (do loãng máu).

Giai đoạn đái nhiều bắt đầu từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 15: Đôi khi đến tận đầu tuần lễ thứ 6. Lưu lượng nước tiểu lên quá 21. Nước tiểu lúc đầu loãng, trở nên ngày càng cô đặc: urê máu, kali máu, pH máu lại trở về bình thường. Chức năng thận trở lại hoàn toàn tuy nhiên đòi hỏi một thời gian khá dài (khoảng vài tháng).

Tiên lượng phụ thuộc vào tính chất nặng của căn nguyên, sự can thiệp sớm và hiệu quả.

Biến chứng

Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, nôn ra máu.

Rối loạn tuần hoàn: tăng huyết áp, tràn dịch màng ngoài tim, rung thất hay vô tâm thu do tăng kali máu. Ngược lại suy thận cấp có trụy mạch trong hội chứng suy đa phủ tạng thường dẫn đến tử vong.

Rối loạn, thần kinh: hôn mê, co giật.

Rối loạn vể máu và đông máu: thiếu máu, tăng bạch cầu, chảy máu lan tỏa ở giai đoạn cuối.

Điều trị suy thận cấp chức năng

Sốc tim và suy tim: phải được điều trị nhanh chóng bằng những thuốc tốt nhất có thể được, như furosemid, digoxin, thuốc chống loạn nhịp, nitroprussiat, trinitrin, dopamin, dobutamin.

Sốc không do tim: truyền dịch dựa vào lưu lượng nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Cho thêm dopamin, dobutamin, digoxin nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm trên 7cm nước.

Điều trị suy thận cấp thực tổn

Giai đoạn 1

Furosemid (ông 20mg) tiêm tĩnh mạch 10 ống một lần rồi cứ 15 phút 2 ống (1g/ngày).

Nếu bắt đầu có nước tiểu, duy trì tiêm furosemid với một nhịp độ để có một lưu lượng nước tiểu từ 1,5L đến 21L.

Bảo đảm truyền dịch tĩnh mạch tù 2,5L - 3L để duy trì lưu lượng nước tiểu.

Dopamin truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 3pg/kg/phút.

Giai đoạn 2

Vô niệu: hạn chế cho nước. Không cho quá 500ml/24h. Chỉ bù số lượng dịch mất đi do nôn, ỉa chảy và thở. Hạn chế muối.

Suy thận cấp còn nước tiểu: nhớ furosemid liều cao và dopamin mà duy trì lưu lượng nước tiểu; truyền dịch hoặc đưa vào cơ thể 3 lít. Còn phải bù cả những mất mát Na và K. Chế độ ăn bao gồm 0,5g/kg protid ở người trưởng thành (lg/kg ở trẻ em) và 4g/kg glucid.

Giai đoạn 3

Giai đoạn đái nhiều.

Điều trị như suy thận cấp vẫn còn đái được.

Lọc ngoài thận

Phải được làm sớm nhất là những ca có căn nguyên nặng. Chỉ định khi:

Urê máu trên l,5g/l hay 30mmol/l (bình thường 3 -7mmol/l).

Creatinin máu trên 2mg%.

Kali máu trên 4,5mmol/l.

Hiệu quả của lọc máu nhanh gấp 3 lần lọc màng bụng. Một kỳ lọc máu kéo dài thường từ 6 ôến 8 giờ tương đương với một kỳ lọc màng bụng kéo dài 24 giờ. Lọc màng bụng, đặc biệt được chỉ định trong những ca có căn nguyên nặng như sốt rét ác tính, sốt mật đái huyết cầu tố, suy thận cấp biến chứng chảy máu lan tỏa. Còn lọc màng bụng sốm nếu sốt rét ác tính đã có những tiêu chuẩn trên.

Khoảng cách các đợt lọc máu thay đổi theo tính chất nặng của suy thận cấp. Urê máu tăng 5 mmol/1 ngày : lọc thưa; trên 17mmol/l/ngày: lọc máu (2 ngày/lần).

Lọc màng bụng chông chỉ định trong suy hô hấp cấp và mới mổ ổ bụng.

Công thức tính bằng gam các chất trong 1 lít dịch:

Dịch đẳng trương cho những bệnh nhân không phù:

Natri clorua 5,6g, natri Acetat 3.75g, Ca Chlorua. 0,388g, Mg Chlorua 0,15g, glucose 15g.

Dịch ưu trương dùng cho bệnh nhân có phù: cùng công thức với glucose 70g hay 50g tùy ca).

Có thể dùng lactat hay bicarbonat thay cho acetat:

5g lactat = 3,78g acetat = 4,2 bicarbonat.

Bicarbonat có thể làm kết tủa nếu có chlorua vì vậy chỉ cho bicarbonat vào lọ không có Ca (hoặc trộn vào dịch lúc truyền).

Magiê chlorua và Ca chlorua được dùng để làm tăng thẩm tính của mao mạch màng bụng.

Điều chỉnh điện giải và toan kiềm

Tăng kali máu trên 5mmo/l phải được điều trị ngay

Không có ion đồ, ta có thể dựa vào những thay đổi điện tâm đồ: T cao nhọn, đối xứng.

Tiêm tĩnh mạch chậm: Ca chlorua 0,5 - 1g hay bicarbonat 8,4% (1ml/kg cân nặng) hay truyền nhỏ giọt tĩnh mạch glucose 30% 200ml + 10 đơn vị insulin trong 30 phút.

Nhựa trao đổi cation (Kayexalate, Resonium A) 30g/6h + sorbitol 30g. Kayexalat, có thể cho bệnh nhân bằng cách thụt giữ.

Giai đoạn đái nhiều hay trong suy thận cáp thể còn nước tiểu: bù những mất mát bằng dịch glucose 5% có chứa 6g/l muối NaCl và 0,75% KC1, hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch cùng một lúc hàng ngày:

2 lít glucose đẳng trương.

2g KCl.

1 lít NaCl 0,9%..

Điều trị căn nguyên

Ngộ độc kháng sinh: phải giảm liều hay đổi kháng sinh.

Dị ứng thuốc: thay thuốc khác, corticoid, nếu là quinin thì dùng artemisinin.

Lupus ban đỏ rải rác, viêm động mạch thận miễn dịch dị ứng: corticoid liều cao.

Tăng huyết áp ác tính: cố gắng làm hạ huyết áp càng nhanh càng tốt. Phối hợp 2, 3, 4 thuốc giảm huyết áp: furosemid, niíedipin, chẹn bêta, nitroprussid, nicardipin.

Nhiễm khuẩn: Kháng sinh thích hợp.

Dùng kháng sinh trong suy thận cấp

Dùng kháng sinh phải tôn trọng những quy tắc sau đây:

Tránh hai thái cực: liều rất cao và liều rất thấp.

Tìm những kháng sinh thích hợp và những thuôc không hại thận nhất

Nguy cơ nhiễm khuẩn luôn de dọa.

Liều lượng còn phụ thuộc vào các thể suy thận cấp và sự đào thải kháng sinh.

Suy thận cấp vô niệu hay suy thận cấp còn nước tiểu.

Bệnh nhân được lọc màng bụng hay chạy thận nhân tạo hay không:

Không lọc màng bụng: liều kháng sinh bằng 1/3 liều bình thường nếu kháng sinh thải trừ chủ yếu bằng đường thận.

Với lọc màng bụng hay suy thận cấp thể còn nước tiểu, dùng 2/3 liều trung bình, trong đó 1/3 được cho ngay sau lọc màng bụng. Thực tế trong trường hợp suy thận cấp, cho:

Ampicillin lg/24h, lọc màng bụng không có hiệu quả vổi ampieillin.

Claíoran: 1g/24h sau lọc màng bụng hay thận nhân tạo thêm 1g.

Gentamicin 80mg/ngày.

Ở bệnh nhân vô niệu

Lượng nước và dịch: Phải hạn chế ở mức 500ml/24h cộng với số lượng nước bằng lượng nước tiểu mất đi từ hôm trưốc (lượng chất nôn).

Nếu bệnh nhân đã phù to thì không đưa vào quá 300ml/24 giờ.

Lượng protein phải giảm xuống 1/3 nhu cầu hàng ngày (15g cho bệnh nhân 45kg) nếu không chạy thận nhân tạo; chủ yếu là acid amin cơ bản.

Hết sức hạn chế đưa vào cơ thể kaỉỉ, kể cả việc truyền máu lưu trữ lâu, và truyền penicillin G liều cao.

Bảo đảm lượng glucid đầy đủ (4 - 6g/kg).

Bệnh nhân suy thận cấp thể còn nước tiểu

Hạn chế nước ở mức 500ml/24h, nếu bệnh nhân còn đang phù. Khi hết phù mới truyền đuổi. Nếu hôm trước đái 1 lít thì hôm qua sau truyền 1,5l. Tuy nhiên nếu bệnh nhân đã đái được quá 2 lít/24h thì chỉ nên truyền 2,5l - 3l/24h.

Lượng protein vẫn phải duy trì, nhưng không quá 2/3 nhu cầu hàng ngày nếu không chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng.

Bảo đảm lượng glucid đầy đủ 4 - 6g/kg.

Lọc màng bụng và thận nhân tạo

Kết hợp lọc ngoài thận sớm với chế độ ăn đủ đạm và acid amin cơ bản là phương pháp tốì ưu nhất bảo đảng cho bệnh nhân cực kỳ nặng đủ sức kháng với bệnh tật và không phải sử dụng protein của mình để duy trì hoạt động của các chức năng trong cơ thể. Có chỉ định khi thấy:

Urê huyết bắt đầu lên l,5g/l.

Kali huyết vượt quá 4,5mmol/l.

Vô niệu đã quá 48h.

Trong hội chứng suy đa phủ tạng có  nhiễm khuẩn nặng, phải bảo đảm lượng calo cao và tỷ lệ protid cao trong thức ăn.

Bài viết cùng chuyên mục

Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu

Hàng ngày, cùng với lượng acid bay hơi (CO2), cơ thể sinh ra khoảng 1mEq/L acid không bay hơi (ion hydro = H+) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày do quý trình chuyển hóa.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu

Sự phối hợp giữa toan chuyển hóa có khoảng trống ion điện tích âm với khoảng trống thẩm thấu vượt quá 10 mosm/kg là không đặc hiệu cho trường hợp uống phải rượu độc.

Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu

Xanh metylen có tác dụng kích thích hệ thống men khử reductase II (Khâu pentose: tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 10ml xanh metylen trong 500ml glucose.

Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)

Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.

Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất

Ngộ độc nhẹ. Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, buồn nôn, ỉa chảy. Rối loạn thần kinh và toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, gầy sút nhanh. Tại chỗ: với dung dịch đặc, gây hoại tử hoặc hoại thư.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Ngộ độc cồn Metylic

Cồn methylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm, cồn methylic rất độc vì: Thải trừ chậm - chuyển hoá thành formol và acid formic. Liều gây chết người ở người lớn khoảng 30 - 100ml.

Ngộ độc cồn Etylic (rượu)

Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do tăng tiết khí quản, ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cuối cùng là toan chuyển hoá.

Ngộ độc Base mạnh

Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Ngộ độc Aceton

Aceton được dùng để hòa tăng áp lực nội sọ nhiều chất dùng trong gia đình (gắn gọng kính, gắn cánh quạt nhựa cứng, làm thuốc bôi móng tay, lau kính...) Aceton gây ngộ độc qua đường hô hấp vì chất bay hơi.

Ngộ độc Paracetamol

Paracetamol được chuyển hoá ở gan, liều cao gây độc cho gan do sản xuất ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Paracetamol còn gây độc cho thận.

Ngộ độc INH

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau độ 1 - 3 giờ đã có nồng độ tối đa trong máu, tác dụng kháng sinh kéo dài 24 giờ. Thuốc thấm vào não tuỷ và thải trừ qua thận.

Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)

Ecstasy có tác dụng sinh serotonin mạnh hơn các amphetamin khác. Vòng bán hủy của amphetamin khoảng 8 - 30 giờ. Amphetamin được loại qua gan.

Ngộ độc Opi và Morphin

Ở người lớn, liều gây độc khoảng từ 0,03 - 0,05g morphin liều gây chết khoảng 0,10g morphin tiêm và 0,20 - 0,40g morphin uống. Với nhựa opi, liều gây chết khoảng 2g.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Ngộ độc Cloroquin

Cloroquin giống như quinidin tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các nucleopotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hoá của tế bào.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Ngộ độc quinin

Quinin có tác dụng ức chế thần kinh, huỷ phó giao cảm, ức chế hoạt động oxy khử ở phạm vi tế bào. Ngoài ra liều cao có thể gây sẩy thai đồng thời nguy hiểm đến tính mạng của người mẹ.

Ngộ độc các Digitalic

Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.

Ngộ độc các corticoid

Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu.  Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.

Ngộ độc các dẫn chất của acid salicylic

Kích thích trung tâm hô hấp ở tuỷ làm cho bệnh nhân thở nhanh (tác dụng chủ yếu). Nếu ngộ độc nặng kéo dài, tình trạng thở nhanh dẫn đến liệt cơ hô hấp.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Ngộ độc các chất ma túy (opiat)

Chất ma tuý gây ra cho người dùng khoái cảm, sau một thời gian tiếp theo sẽ gây tình trạng quen thuốc, nghĩa là sự chịu dựng cao liều mỗi ngày một cao, đôi khi rất nguy hiểm cho người mối dùng.

Ngộ độc Meprobamat

Bệnh nhân nằm mê, không giãy giụa, chân tay mềm nhũn, phản xạ gân xương giảm hoặc mất, khi hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thận nhiệt, biên độ hô hấp giảm.

Ngộ độc Barbituric

Barbituric tác dụng nhanh để hòa tan trong mỡ hơn barbituric chậm, vì vậy do sự phân chia lại nhanh vào tổ chức mỡ, chỉ 30 phút sau khi tiêm.

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Các nguyên tắc xử trí ngộ độc

Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

Xử trí sốt rét ác tính ở người có thai

Thai 3 tháng cuối: chủ yếu điều trị sốt rét ác tính, hồi sức tích cực cho mẹ và con. Khi có chuyển dạ mới can thiệp bấm ốì sớm, lấy thai bằng íorceps nếu thai còn sống.

Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)

Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Viêm nhiều rễ dây thần kinh

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi.

Chứng porphyri cấp

Chứng porphyri cấp từng đợt, chứng coproporphyri gia truyền và chứng pornhyri variegata là 3 loại porphyri gan - có thể gây ra những bệnh cảnh cấp cứu giống như viêm nhiều rễ thần kinh.

Bệnh học bại liệt

Liệt cơ hoành: bệnh nhân thở kiểu sườn trên, theo trục dọc. Ấn bàn tay vào vùng thượng vị, bảo bệnh nhân phồng bụng, không thấy bàn tay bị đẩy lên.

Đại cương về liệt ngoại vi

Liệt thần kinh ngoại vi xuất hiện đột ngột và có kèm hội chứng não cấp thường gặp trên lâm sàng nhưng không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được cụ thể ngay từng nguyên nhân.

Hội chứng suy đa tạng

MODS là một hội chứng xuất hiện ở nhiều bệnh nhân đang hồi sức cấp cứu, do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, ký sinh trùng hay đa chấn thương, bỏng.

Hội chứng tiêu cơ vân cấp

Sự giải phóng ào ạt vào máu của các lactat và các acid hữu cơ dẫn đến toan chuyển hóa máu nặng. Toan chuyển hóa làm giảm chức năng co bóp cơ tim, làm K+ trong tế bào ra ngoài.

Cơn cường giáp

Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.

Chẩn đoán và xử trí hôn mê

Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8, 10 giây.

Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Sốc nhiễm khuẩn

Sốc xuất hiện nhanh, hội chứng màng não, chảy máu dưối da, đông máu rải rác trong lòng mạch, vài giờ sau xuất huyết nhiều nơi: não.

Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn

Ngộ độc rất nặng (50% trường hợp tử vong). Độc tố gọi là tetrodontoxin có trong thịt, gan, trứng, da, ruột chịu được nhiệt độ cao, tan trong nước.

Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc

Da sưng viêm nặng loét, bội nhiễm. Nhiễm độc nặng có thể gây sốt, liệt, hôn mê bloc nhĩ thất, ức chế hô hấp, sốc nhiễm độc. Có thể gây tử vong.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Rắn độc cắn

Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân.

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Ngộ độc mật cá trắm

Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, nước tiểu xuất hiện mỗi ngày một nhiều. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể còn nước tiểu.

Ngộ độc cá nóc

Chất độc trong cá nóc được gọi là tetrodotoxin là chất độc không protein, tan trong nước và không bị phá hủy ở nhiệt độ sôi hay làm khô, chất độc bị bất hoạt trong môi trường acid và kiềm mạnh.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Ngộ độc nấm độc

Viêm gan nhiễm độc: vàng da, GPT tăng cao, phức hợp prothrombin giảm. Hiệu giá của GPT tỷ lệ với tình trạng hoại tử tế bào gan và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Ngộ độc phụ tử

Sau khi nhấm một ngụm rượu phụ tử, bệnh nhân nhận thấy có rối loạn cảm giác, cảm giác kiến bò ở lưỡi rồi mất hết cảm giác ở lưỡi.

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.

Ngộ độc Asen vô cơ

Uống một lúc trên 0,20g anhydrit asenito có thể bị ngộ độc nặng, tử vong. Muối asen vô cơ gây độc mạnh hơn nhiều so với muối hữu cơ, và cũng tích luỹ lâu hơn trong cơ thể.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì

Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.

Ngộ độc CS (hơi cay)

CS được chứa trong bình xịt dùng cho tự vệ cá nhân hoặc trong lựu đạn, bom hơi cay. Đậm độ cs thay đổi từ 1 đến 8% có khi 20% tuỳ theo mục tiêu sử dụng.

Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì

Liều gây chết: 70mg cho một người 50kg. Trên thực nghiệm thở chết sau 18 giờ, trong một bầu không khí chứa xăng chì 0,182mg/l.

Ngộ độc cấp thủy ngân

Dùng thuốc chống độc BAL còn gọi là dimercaptopropanon hay dimercaprol ống 0,10g tiêm bắp mỗi lần 3mg/kg, hai ngày đầu 4 giờ một lần, hai ngày sau 6 giờ một lần, sau đó 12 giờ một lần trong 2 ngày.

Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt

Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Ngộ độc Clo hữu cơ

Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.

Ngộ độc phospho hữu cơ

Hội chứng muscarin đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản và co thắt phế quản, nhịp tim chậm, đồng tử co.

Ngộ độc cấp thuốc chuột tầu (ống nước và hạt gạo đỏ)

Tiêm diazepam 10mg tĩnh mạch/ 1 lần có thể nhắc lại đến 30mg, nếu vẫn không kết quả: thiopental 200mg tĩnh mạch/ 5 phút rồi truyền duy trì 1 - 2mg/kg/ giờ (1 - 2g/24 giờ).

Điện giật

Dòng điện cao tần lại ít nguy hiểm hơn. Dòng điện một chiều ít gây rung thất và chỉ gây tổn thương tim nếu quá 400 wattsec. Vói 200 , 300ws trong thời gian 0,01 đến 0,001 sec.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Cấp cứu say nắng

Trong say nóng, trung tâm điều hoà thân nhiệt không thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh. Còn trong say nắng, bản thân trung tâm điều hoà thân nhiệt bị chấn động đả kích.

Say nóng

Sự bốc nhiệt ra ngoài da theo 4 yếu tố: dẫn truyền, lan toả, bức xạ và bốc hơi, sự bốc hơi nhiệt đó lại chịu ảnh hưởng của các điều kiện khí hậu bên ngoài.

Hít phải dịch dạ dày

Dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng phụ thuộc vào thể tích và pH dịch vị cũng như có hay không các yếutố như: hít trên 25 ml dịch vị ở người lớn.

Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông

Đáng sợ nhất là chảy máu não, nhất là tụ máu dưới màng cứng, xảy ra ở người đang dùng thuốc chống đông, xảy chân ngã không mạnh.

Thổi ngạt

Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưới ra phía trước.

Bóp bóng Ambu

Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Thủ thuật Heimlich

Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay ra phía trưóc (vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lây nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị.

Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.

Đặt ống nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản

Tay phải cầm ống nội khí quản, mặt vát ra ngoài đẩy thẳng góc ống nội khí quản vào lỗ mũi, song song vói sàn lỗ mũi. Khi ống đã vượt qua ống mũi, cảm giác sức cản giảm đi và ống vào đến họng dễ dàng.

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi

Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.

Đặt ống nội khí quản qua đường miệng có đèn soi thanh quản

Thầy thuốc đeo găng tay, tay trái cầm đèn soi khí quản rồi đưa vào bên phải lưỡi chuyển vào đường giữa. Dùng hai ngón tay của bàn tay phải đẩy gốc lưỡi sang bên nếu lưỡi bị kẹt giữa lưỡi đèn và răng.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Hút dịch khí quản

Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)

Nếu khó thở, xanh tím - lại tăng tần số lên một ít cho đến hết các dấu hiệu trên.Khi giảm được tần số xuống 0, người bệnh đã trở lại thông khí tự nhiên qua máy.

Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)

Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).

Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)

Kiểm tra vòng mạch hô hấp của máy, Fi02 và áp lực đường thở của máy. Fi02 sử dụng cho CPAP giống như Fi02 đã dùng cho người bệnh.

Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông (VT) tăng dần

Nếu người bệnh có chiều cao và trọng lượng thấp (nam cao dưối l,6m, nặng dưới 55 kg; nữ cao dưói l,5m, nặng dưổi 50 kg) thì Vt tăng mỗi ngày là 50ml, lưu lượng dòng tăng mỗi ngày là 5 lít/phút.

Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Thông khí nhân tạo với BIPAP

Nếu người bệnh không thở tự nhiên có thể thông khí nhân tạo xâm nhập với phương thức BIPAP để Vt = .10ml/kg. PEEP 5 cm nước.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.

Cai thở máy

Khi hít vào gắng sức, áp lực âm tối thiểu bằng 20cm nước trong 20 giây. Nếu người bệnh đang thở PEEP phải cho ngưòi bệnh thở lại IPPV trước khi tháo máy.

Thôi thở máy

Hút đờm ở nhiều tư thế thử để người bệnh ở phương thức SIMV nếu có phương thức này trên máy. Theo dõi trong 15, 30 phút, nếu không có dấu hiệu suy hô hấp cấp.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong theo đường Daily

Có thể lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra, tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào sâu 10 - 12 cm. Nốỉ ống thông với lọ dung dịch cho chảy nhanh đến khi ống thông hết máu.

Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn phương pháp chọc Troca qua da

Lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra (chú ý chỉ chọc khi bệnh nhân thỏ ra). Tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào kim một đoạn khoảng 10,12cm

Luồn ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Seldinger

Tìm mạch cảnh đẩy vào phía trong, cắm kim vào bơm tiêm 20ml, chọc vào giữa tam giác, vừa chọc vừa hút song song với mặt cắt trưóc sau và làm một góc 30° vói mặt trước cổ, chọc sâu khoảng 1,5 - 3cm.

Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet

Địa điểm chọc kim: dưới cung đùi 2cm, phía trong động mạch đùi 5mm. Kim hướng lên trên, theo một góc 30° với mặt da về phía rốn. Chọc sâu 5 - 10mm, đôi khi 20 - 30mm ở người béo.

Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở

Kết thúc rửa: hút hết dịch trong dạ dày, bơm vào dạ dày 20g than hoạt uống cùng 20g sorbitol, nhắc lại sau 2 giờ cho đến khi đạt 120g than hoạt.

Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu

Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

Nối túi đựng thức ăn lỏng vối ông thông; điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo. Tính trọng lượng cơ thể lý thuyết đơn giản

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.

Tiêm xơ điều trị chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng

Khi nhìn thấy đầu ống thông ở trong dạ dày thì đưa ống đến trước ổ loét xác định vị trí tiêm. Sau đó người trợ thủ mới đẩy kim ra khỏi ông thông.

Đặt ống thông vào động mạch

Theo dõi bàn tay người bệnh. Nếu bàn tay người bệnh nhợt đi là động mạch quay không có tuần hoàn nối với động mạch trụ, phải chuyển sang động mạch quay bên kia.

Chọc hút máu tĩnh mạch đùi

Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em

Trẻ em ở mọi lứa tuổi, những trẻ có trọng lượng cơ thể từ 6, 7kg trở lên thường đạt kết qiuả tốt. Nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu quay sang phải.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Rửa màng phổi

Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

Ở trẻ em cần pha loãng 1 phần10 ống 1ml 1mg cộng 9 ml nước cất bằng 10ml sau đó tiêm 0,1ml trên kg, không quá 0,3mg, Liều: adrenalin 0,01mg trên kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Cấp cứu sốc phản vệ

Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tô kích thích là dị nguyên, antigen hay allergen với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.

Cấp cứu nhồi máu cơ tim

Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ. Huyết áp giảm thường kèm theo nhịp chậm hay gặp trong nhồi máu cơ tim sau dưới, có thể giải quyết được bằng atropin.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal

Thường kèm theo đánh trống ngực, thoáng ngất, ngất do các rối loạn dẫn truyền và tính kích thích cơ tim như: bloc nhĩ thất hoặc bloc xoang nhĩ, ngoại tâm thu hoặc cơn nhịp nhanh thất.

Xử trí cơn cường giáp và thai nghén

Do tác dụng phản hồi âm tính ỏ tuyến yên đối với nội tiết tố giáp trạng, đáp ứng của TSH với TRH bị hoàn toàn ức chế khi có tăng nội tiết tố giáp trạng.

Cơn đau thắt ngực không ổn định

Trong 48h đầu: định lượng CPK hoặc tốt hơn nữa là định lượng iso-enzym MB của CPK. cần nhớ rằng CPK rất nhạy ngay trong giò đầu của nhồi máu cơ tim.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Cơn tăng huyết áp

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn

Đánh giá mức độ phì đại hay giãn của tim phải không phải là dễ vì khó cụ thể hoá và trên thực tế người ta chỉ phát hiện được trên X quang mà thôi.

Cấp cứu tràn khí màng phổi

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Cơn hen phế quản ác tính

Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).

Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C02 máu.

Toan chuyển hóa

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.

Các rối loạn kali máu

Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.

Các rối loạn phospho máu

Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.

Các rối loạn magnesium máu

Các dấu hiệu lâm sàng nặng dần với mức độ tăng Mg máu. 3-5 mEq/1: ngủ gà, lẫn lộn, ly bì - mất phản xạ gân xương.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công

Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng Intermittent Positire Pressure Ventilation gọi tắt là thông khí nhân tạo điều khiển.