Chẩn đoán và xử trí hôn mê

2014-10-04 07:45 PM

Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8, 10 giây.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hôn mê là trạng thái bệnh lý thường gặp trong hồi sức cấp cứu. Khoảng 30% số bệnh nhân vào cấp cứu có rối loạn ý thức hoặc hôn mê thật sự. Chẩn đoán và xử trí hôn mê là một vấh đề khó, phải tiến hành từng bưốc có hệ thống. Điều này đòi hỏi phải có kiến thức nhất định và nắm vững phương pháp thăm khám.

Ngày nay nhờ phương pháp chụp cắt lớp với máy tính điện tử CT Scanner, và MRI người ta đã chẩn đoán được dễ dàng các tổn thương ở não như u não, xuất huyết não, não úng thuỷ. Tuy nhiên các phương pháp kinh điển vẫn là cơ bản.

Cơ sở giải phẫu của ý thức

Ý thức là một chức năng của vỏ não, được biểu hiện bằng khả năng tự nhận biết và nhận biết thế giới khách quan, khả năng đó hoạt động nhò trạng thái thức tỉnh. Trạng thái này phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu não, bởi các nhóm nơron đặc biệt gọi là hệ thống lưới hoạt hoá đi lên (ascending reticular activating System ARAS). Như vậy, muốn có một trạng thái ý thức bình thường thì các bán cầu đại não, hệ thông lưới và các bó nối của chúng phải bình thường.

ARAS

ARAS tương ứng với phần trên của cấu trúc dưới của vùng eo não, chỗ não giữa (cuống não) vươn đến vùng não trung gian ở trên và vùng hạ não ở dưới. ARAS chiếm phần giữa của cầu não, phía trước cống Sylvius, tiếp cận với các đường dẫn truyền vận động thị giác (nhân III, dải dọc sau), ARAS có thêm các bó cảm giác và giác quan (dây VIII) toả về phía vỏ não trực tiếp đi qua vùng đồi.

Các rơle giữa các vùng ARAS, vùng đồi và vùng vỏ não được duy trì bởi các catecholamin là các chất trung gian hoá học.

Bán cầu não

Tiếng nói, vận động tự chủ và tri giác đã đựợc định khu rõ ở vỏ não. Nhưng tình trạng thức tĩnh lại do hệ thống lưới đi lên từ thân não. Tổn thương bán cầu não chỉ có thể gây hôn mê nếu:

Tổn thương hai bên như trong bệnh não chuyển hoá.

Tổn thương giải phẫu rộng hoặc tổn thương gián tiếp (chèn ép).

Tổn thương rộng ảnh hưởng tới hệ thống lưói.

Sinh bệnh học

Hôn mê có thể do:

Tổn thương giải phẫu.

Rối loạn chuyển hoá.

Rối loạn đáp ứng của màng nơron như ngộ độc, động kinh. Hoạt động của não phụ thuộc cung lượng máu lên não và sự cung cấp oxy và glucose. Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml (bình thường là 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng.

Hôn mê do rối loạn chuyển hoá thường phối hợp với những thay đổi của màng nơron và tế bào hình sao. Trong hôn mê gan nồng độ amoniac máu tăng cao đồng thời số lượng và kích thưổc tế bào hình sao tăng lên (tác dụng chống độc). Ngoài ra người ta thấy có những thay đổi của các chất dẫn truyền thần kinh ở phạm vi các thụ thê monoamin.

Chẩn đoán xác định

Về lâm sàng hôn mê biểu hiện:

Một tình trạng mất ý thức

Mất tri giác, mất trí nhố, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ.

Một tình trạng mất sự thức tỉnh gồm 4 mức độ

Mất chú ý: tình trạng u ám (obnubilation) phải dùng một kích thích ngắn mối tỉnh như ánh sáng, tiếng động.

Ngủ gà (somnolence): gọi to, lay mối choàng dậy.

Đờ đẫn (stupor): kích thích liên tục mới tỉnh.

Hôn mê.

Các rối loạn thần kinh thực vật như

Rối loạn hô hấp.

Nhịp thở nhanh sâu.

Nhịp thở nhanh nông.

Ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn.

Nhịp thở Cheyne - Stokes.

Rốỉ loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp.

Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn).

Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme akinétique)

Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ.

Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi

Vươn vai, ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.

Hội chứng khoá trong (locked in syndrome)

Tổn thương các bó vận động dưối nhân (bó gối, bó tháp) còn hệ thống lưới thì nguyên vẹn.

Về lâm sàng:

Liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.

Còn lại:

Vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tìếp, xúc được.

Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức. Vì vậy, khi phát biểu trước bệnh nhân phải thận trọng.

Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần

Bệnh nhân nằm yên như trong tình trạng tăng trương lực (các chi ở tư thế đặc biệt).

Nghĩ đến hysteria khi:

Để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.

Nhãn cầu tránh ánh sáng thường hướng xuống dưới.

Đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sáng tốt.

Chẩn đoán điện não

Nhịp alpha được thay bằng nhịp theta, rồi delta. Mất phản ứng với kích thích thị giác, thính giác và đau là dấu hiệu của hôn mê sâu.

Theo dõi bệnh nhân hôn mê và đánh giá mức độ

Hôn mê không phải là một tình trạng mà là một quá trình tiến triển. Độ sâu của hôn mê là một biểu hiện phức tạp của các khái niệm về mức độ, định khu, độ nặng và tính chất điểu trị khẩn trương. Vì vậy phải có một kế hoạch thăm khám tốt.

Thăm khám có hệ thống

Khi thấy một bệnh nhân hôn mê, cần phải tiến hành kiểm tra lần lượt các rối loạn thần kinh sau:

Nói chuyện:

Nói chuyện tự nhiên, thực hiện các lệnh.

Nhìn:

Hướng nhìn, nhắm mắt khi đe doạ.

Phản ứng tỉnh:

Mở mắt tự nhiên.

Tỉnh khi gọi/với tiếng động/đau.

Trương lực cơ:

Giảm/tăng/bình thường.

Điệu bộ:

Tự nhiên, nhăn mặt khi đau.

Vận động:

Tự chủ, tự nhiên.

Phản ứng vận động đúng/co/rập khuôn.

Phản xạ gân xương.

Phản xạ da bàn chân:

Babinski

Mi:

Trương lực mi, chớp mắt tự nhiên.

Phản xạ chớp mắt, mũi - mi, tai - mi, ánh sáng - mi, giác mạc.

Đồng tử:

Đường kính.

Phản xạ ánh sáng - vận động, phản xạ mi - sống.

Vị trí các nhãn cầu:

Vận động nhãn cầu: tự nhiên, phản xạ (mắt tai, tiền đình).

Hô hấp:

Tần số, biên độ, nhịp thở.

Phản xạ ho.

Phân tích một số hoạt động

Tiếp xúc với bệnh nhân.

Để tìm các biểu hiện hoạt động ý thức:

Nói chuyện: bình thưòng, bối rối hay lắp bắp, rời rạc.

Thực hiện các lệnh phức tạp hay đơn giản.

Hoạt động của vùng thị giác (vùng chẩm vỏ não): Kiểm tra sự nhìn, nhắm mắt khi đe doạ, tìm các thị trường thái dương.

Chú ý: khi tìm phản xạ nhắm mắt, khi đe doạ cần chú ý tránh không gây luồng gió kích thích giác mạc (phản xạ giác mạc).

Phản ứng tỉnh:

Ta có thể thấy các tình huống:

Mở mắt tự nhiên.

Mở mắt sau khi kích thích: gọi, tiếng động, gây đau ở vùng mặt, cổ.

Mở mắt, hướng nhìn.

Cần phân biệt với các phản ứng tự động mà không còn phản ứng tỉnh: cơn mở choàng mắt, rung giật mi, rung nhãn cầu.

Trương lực cơ:

Khi đã có rối loạn về sự thức tỉnh, dù ít cũng không thể có trương lực cơ bình thường.

Đánh giá trương lực cơ rất khó vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vì có những thay đổi nhanh, tự phát hay do thăm khám gây ra. Cho nên phải thăm khám ngay từ đầu, bằng cách xem độ ve vẩy các chi và so sánh hai bên.

Giảm trương lực cơ (cơ nhẽo): chi không kháng cự và tư thế không phù hợp.

Đối lực (oppositionisme): đối kháng với các vận động thụ động.

Tăng trương lực biểu hiện bằng:

Tư thế co hoặc duỗi.

Cơn tăng trương lực hệ thống cơ thân (duỗi hoặc quay đầu, ngưòi duỗi cứng) kèm theo rung giật cơ và thở nhanh.

Cơn tăng trương lực do kích thích có thể xuất hiện trên bệnh nhân giảm trương lực, khi nghỉ.

Vận động:

Cần lần lượt xem xét:

Quan sát vận động tự nhiên, có ý thức hay tự động.

Tìm phản ứng vận động cũng khó đánh giá như trong việc đánh giá trương lực: do việc kích thích mạnh hay nhẹ, phụ thuộc vào từng địa điểm khác nhau. Phải so sánh kích thích hai bên (ân vào vùng móng, ấn vào vùng sau xương hàm - nghiệm pháp Pierre Marie et Foix).

Ở phạm vi các chi, đánh giá các đáp ứng chi trên là chính:

Đáp ứng đúng.

Rút chi lại (chi dưới) ngửa chi trên ra.

Đáp ứng cùng một kiểu đối với mọi loại kích thích:

Chi dưới thường là duỗi cứng.

Chi trên co, khép vào: mất vỏ, chi trên duỗi, khép và úp sấp (xoắn vặn): mất não. Biểu hiện chi trên đôi khi chỉ hơi rõ nhưng dễ thấy nhất là ở mỏm vai.

Không còn phản ứng vận động.

Tuy nhiên cần nhố rằng mất vỏ hay mất não không có ý nghĩa là tổn thương giải phẫu. Mất vận đông có thể chỉ là rối loạn chuyển hoá.

Người ta còn phải ghi rõ các cử động bất thường: cơn co giật, giật thớ cơ,

Dấu hiệu vỗ cánh (flapping tremor), run tay.

Phản xạ gân xương và cảm giác:

Cũng khó đánh giá.

Phản xạ gân xương tăng có thể là hôn mê sâu.

Biểu hiện Babinski (+) thường cùng xuất hiện với liệt chi.

Khám mắt:

Rất quan trọng, là cơ bản trong khám hôn mê.

Trương lực các cơ mi do dây VII chi phôi làm nhắm mắt. Ngoài liệt mặt do dây VII, còn có dấu hiệu giảm trương lực cơ mi làm cho mắt không nhắm được, đó là dấu hiệu hôn mê sâu.

Mắt chớp tự nhiên có thể tái xuất hiện trong hôn mê (nếu vùng nền não thất ở vùng não giữa và não trung gian còn nguyên vẹn). Có khi chớp mắt nhiều hơn bình thường và kèm theo dấu hiệu tăng các phản xạ ỏ mặt.

Có nhiều thủ thuật cho phép tìm chớp mắt do kích thích:

Phản xạ mũi - mi, nếu gõ sống mũi.

Phản xạ tai - mi, đáp ứng với tiếng động.

Phản xạ ánh sáng - mi: chiếu một luồng ánh sáng mạnh qua mi, bệnh nhân nhíu mắt lại.

Phản xạ giác mạc: bên cạnh chớp mắt (VII), nhãn cầu đưa lên (III) phản xạ giác mạc cho phép biết được đáp ứng khi có liệt mặt. Mất phản xạ giác mạc có nghĩa là hôn mê tương đối sâu hoặc tổn thương vùng cầu não. Đáp ứng rất liên quan đến mức độ kích thích.

Đồng tử:

Đồng tử mồ nhờ sự kiểm soát của hai hệ thống đối lập giao cảm và đối giao cảm.

Các thay đổi đường kính đồng tử rất quan trọng trong việc theo dõi hôn mê. Đồng tử co thường là dấu hiệu sớm của tổn thương vùng não trung gian (diencéphale). Vì vậy cần tránh nhỏ thuốc giãn đồng tử. Đồng tử co hay giãn có ý nghĩa rất tương đối và phải đo ở hai cực: ánh sáng rõ và trong bóng tối.

Phản xạ ánh sáng vận động là một trong những phản xạ quan trọng nhâT để thăm dò thân não: chiếu một luồng ánh sáng mạnh và chan hoà vào mỗi mắt. Trong trường hợp nghi ngờ, đặc biệt là nếu đồng tử co, phải dùng kính phóng đại.

Phản xạ mất một bên là biểu hiện của tổn thương dây III cùng bên.

Mất hai bên: tổn thương não giữa.

Phản xạ mi - tuỷ sống: đồng tử giãn ra từ từ khi véo cổ do tăng tiết adrenalin. Phản xạ này dễ bị mất nếu ta đã dùng thuốc an thần. Ngược lại phản xạ có thể vẫn còn trong tổn thương thân não, do có synap trực tiếp ở tuỷ sống giữa đường dẫn cảm giác đau với thần kinh giao cảm.

Vận động nhãn cầu (vận nhãn):

Vận động nhãn cầu được thực hiện dưới sự chỉ huy của vỏ não chịu ảnh hưởng của các phản xạ.

So sánh vị trí hai nhãn cầu có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định mức độ hôn mê:

Hai nhãn cầu đưa ra phía ngoài: hôn mê tương đốỉ sâu vì trương lực cơ giạng nhãn cầu mạnh hơn cơ khép nhãn cầu.

Quan sát lâu hoạt động của nhãn cầu có thể thây:

Nhãn cầu quả lắc, nhãn cầu thơ thẩn (đưa đi đưa lại không nhịp nhàng): tổn thương thân não.

Vận động hỗn độn:

Rung giật nhãn cầu kiểu động kinh: cả mi lẫn nhãn cầu rung giật.

Rung giật nhãn cầu đơn thuần: mắt đảo lung tung khắp phía (não thất III).

Nhãn cầu cúi chào: đưa mạnh xuống dưối, lên từ từ (ocular bobbing) do tổn thương cầu não.

Phản xạ vận động nhãn cầu:

Phản xạ mắt đầu: ở người hôn mê, hiện tượng mắt búp bê-nhãn cầu đảo ngược với hướng của đầu (quay đầu, gấp đầu, ngửa đầu).

ở người tỉnh, nhãn cầu chuyển động theo ý muốn. Nhãn cầu chuyển đúng hướng có nghĩa là các bó liên nhãn còn nguyên vẹn.

Chú ý: không làm thủ thuật này nếu có tổn thương cột sông và tăng áp lực sọ não.

Phản xạ mắt - tai:

Dùng nước lạnh bơm vào tai nhưng phải kiểm tra màng nhĩ (màng nhĩ còn nguyên vẹn).

Đầu để gấp 30°, cho nước chảy vào tai, dùng bơm tiêm không có lõi.

Bình thường: rung giật nhãn cầu nhanh (phản ứng từ vỏ não) đưa về phía bên kia.

Trong hôn mê, nếu đường liên nhãn và ngoại biên còn nguyên vẹn, mắt đưa dần về phía bơm nước.

Quay đầu sang phải: Hai mắt nhìn sang trái.

Quay đầu sang trái: hai mắt nhìn sang phải.

Ngửa đầu ra sau: hai mắt nhìn xuống dưới.

Gấp đầu ra trước: hai mắt nhìn về phía bên trái.

Bơm nước lạnh vào cả hai tai: hai mắt nhìn lên trên.

Tổn thương bó dọc giữa:

Quay đầu sang phải: mắt phải đưa sang trái không được và dừng ngay ở vị trí giữa.

Quay đầu sang trái: mắt trái dừng lại ở vị trí giữa.

Tổn thương não thấp:

Mắt vẫn ở vị trí giữa, không thay đổi khi quay đầu, gấp đầu hay bơm nước nóng, lạnh vào tai.

Chức năng thực vật

Tần số tăng hoặc giảm:

Nhịp thở rối loạn. Nhịp dao động, chu kỳ kiểu Cheyne - Stokes: tổn thương não trung gian và phần trên của thân não; nhịp không đều: tổn thương cầu não - hành tuỷ.

Coi chừng khi thở máy, bệnh nhân có thể ngừng thở do tăng thông khí. Cho bệnh nhân thở oxy 100% trong 10 phút, rút máy thở, luồn dây truyền oxy vào khí quản cho thở 6 lít/phút. Theo dõi trong 10 phút, nếu bệnh nhân không thở lại: mất hô hấp tự chủ.

Rối loạn hô hấp kèm theo mất phản xạ ho: hôn mê sâu.

Tổn thương thân não thường gây co mạch, huyết áp không ổn định, nhịp tim chậm tự phát (hay do kích thích)

Điện não

Nhịp cơ bản, sóng chậm nhiều, thay đổi đáp ứng với tiếng động.

Có giá trị nhất nếu có cơn động kinh.

Không có giá trị tiên lượng nếu bệnh nhân uốhg thuốc ngủ, nhưng có giá trị theo dõi.

Hỏi kỹ ghi lại

Cái: thuốc đã cho, đặc biệt là các thuốc an thần, ôpi, thuốc mê, thuốc giãn cơ, thuốc kháng cholinesterase.

Theo dõi

Hôn mê diễn biến, thay đổi hàng ngày hàng giờ vì đó là một trạng thái thần kinh tiến triển.

Phân loại hôn mê theo lâm sàng

Kinh điển

Giai đoạn I: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích.

Giai đoạn II: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp.

Giai đoạn III: hôn mê sâu phản ứng vận động rập khuôn hay không có, rối loạn thần kinh thực vật.

Giai đoạn IV: hôn mê quá giai đoạn hồi phục hay tê liệt thần kinh thực vật.

Bảng điểm Glasgow

Tối đa 15 điểm.

Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nay được áp dụng cho cả các nguyên nhân khác, vì đánh giá được mức độ cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển.

Mắt mở:

Mở tự nhiên: 4 điểm.

Mỏ khi gọi to: 3 điểm.

Mở khi gây đau: 2 điểm.

Không mở: 1 điểm.

Đáp ứng với lời nói:

Trả lời có định hướng tốt nhất: 5 điểm.

Trả lời lẫn lộn: 4 điểm.

Trả lời không phù hợp: 3 điểm.

Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm.

Im lặng: 1 điểm.

Đáp ứng với vận động:

Thực hiện đúng: 6 điểm.

Định khu khi gây đau: 5 điểm.

Co chi lại khi gây đau: 4 điểm.

Gấp chi bất thường: 3 điểm.

Duỗi chi: 2 điểm.

Mềm nhẽo: 1 điểm.

Tỉnh hoàn toàn: 15 điểm.

Hôn mê sâu: 3 điểm.

Tuy nhiên, thang điểm Glasgow không có ý nghĩa tiên lượng trong ngộ độc thuốc ngủ.

Phân loại điện não

Giai đoạn I: alpha chậm, không cao, có nhiều sóng theta và delta một hình dạng, từng đợt phản ứng thưòng tăng.

Giai đoạn II: sóng alpha, còn phản ứng với kích thích mạnh.

Giai đoạn III: sóng delta lan toả, không có phản ứng.

Giai đoạn IV: điện não đồ là đưòng thẳng.

Các hội chứng tụt não

Một trong những cơ chế thường gặp nhất của hôn mê là tác dụng thể tích của một tổn thương nội sọ (gây hiện tượng tụt não) làm cho cấu trúc não chèn ép thân não.

Về mặt giải phẫu

Có hai hội chứng não chính.

Hội chứng tụt trung tâm:

Não tụt từ trên xuống, tiến triển chậm, dần dần. Nếu theo dõi kỹ ta sẽ chứng kiến nhiều giai đoạn, có những triệu chứng xuất hiện lần lượt giống như cắt não theo từng tiết diện ngang, vói những dấu hiệu tổn thương từ trước ra sau (hội chứng suy sụp từ đầu đến đuôi). Não trung gian (diencéphale) bị đè ép trước tiên, tụt dần xuống lọt vào lỗ lều tiểu não, ảnh hưởng xuống phía thân não.

Hội chứng tụt sang bên:

Não thái dương bị tụt sang bên cạnh, ỏ chồ móc thùy thái dương (móc thùy cá ngựa, phía dưối liềm não). Thường do tổn thương lan toả ở hố não giữa, chèn ép ngang thân não. Khác với tụt não trung tâm, tụt sang bên tiến triển nhanh dễ gây tử vong có khi trong vài giờ. Dấu hiệu sớm ở đây là giãn đồng tử một bên do chèn ép dây III.

Về lâm sàng

Hội chứng tụt trung tâm (hội chứng suy sụp đầu đuôi):

Các dấu hiệu tiến triển dần bắt đầu bằng các dấu hiệu của não trung gian.

Giai đoạn não trung gian:

Rối loạn thức tỉnh đi dần vào hôn mê.

Liệt nửa người đối bên. Babinski một bên rồi hai bên.

Đáp ứng vận động một bên đối diện, mới đầu đúng sau . kháng trương lực (kháng cự khi làm các động tác thụ động) và đáp ứng dập khuôn ở tư thế co.

Đồng tử co hai bên, còn phản ứng với ánh sáng.

Nhãn cầu quả lắc rồi đứng yên.

Phản xạ vận nhãn còn.

Hô hấp không đều hay chu kỳ.

Giai đoạn não giữa:

Phản xạ vận động duỗi.

Đồng tử giãn và cố định ở vị trí giữa mắt.

Mất phản xạ ánh sáng.

Mất phản xạ vận nhãn lên xuống.

Giảm phản xạ vận nhãn ngang (đưa mắt vào trong bi hạn chế).

Thở nhanh sâu.

Giai đoạn cầu não:

Phản ứng vận động đi dần đến liệt mềm.

Mất phản xạ vận nhãn sang bên.

Thở nhanh nông.

Giai đoạn hành tuỷ:

Đồng tử giãn đều.

Thỏ không đều có cơn ngừng thở ngắn.

Rối loạn tuần hoàn.

Hội chứng tụt não thái dương:

Giai đoạn đầu (giai đoạn dây III sớm):

Giãn đồng tử một bên và giảm phản ứng với ánh sáng (dây III bị chèn ép).

Liệt vận động cùng bên hay đối diện.

Giảm dần tình trạng thức tỉnh nhưng tiến triển chậm.

Hô hấp ít thay đổi.

Giai đoạn trung gian (giai đoạn dây III muộn):

Lò đờ rồi đi dần vào hôn mê.

Giản đồng tử một bên và liệt dây III.

Phản ứng vận động co hoặc duỗi.

Thỏ nhanh sâu.

Liệt nửa người cùng bên tổn thương.

Giai đoạn não giữa - cầu não:

Mất phản xạ ánh sáng vận động hai bên.

Mâ't não (hai bán cầu).

Giảm phản xạ vận nhãn.

Thỏ nhanh sâu.

Trong cả hai hội chứng này, khi đã chuyển sang giai đoạn não giữa hoặc não trung gian thường bệnh khó hồi phục vì tổn thương chảy máu ỏ thân não. Vì vậy cần theo dõi kỹ những bệnh nhân có nguy cơ tụt não để can thiệp ngay tức khắc và tích cực ở giai đoạn 1 và 2.

Nguyên nhân gây hôn mê

Có thể chia các nguyên nhân gây hôn mê ra làm 3 loại:

Tổn thương trên lều (lều tiểu não).

Tổn thương dưói lều.

Tổn thương lan toả, nhiều ổ và nhiều bệnh não chuyển hoá.

Tổn thương trên lều

Tổn thương ngoài não, trong hộp sọ:

Ung thư ít gây hôn mê ngay.

Chấn thương sọ não kín.

Bọc mủ dưối màng cứng thường do viêm tai xương chũm, viêm xoang, mảnh đạn trong sọ.

Tổn thương trong não:

Bệnh mạch máu não:

Chảy máu não trong thất.

Nhồi máu não.

Tắc tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch não.

U trong não:

U tân bào, u tuyến yên (chảy máu hay huyệt khối trong u).

Tổn thương dưới lều

Tổn thương dưới lều có thể do:

Khối u trực tiếp chèn ép.

Tụt não lên trên về phía hế sau.

Tụt não xuống dưới vào lỗ chẩm.

Các nguyên nhân:

Tắc động mạch gây nên nhũn não giữa và cầu não và tụ máu ngoài màng cứng; chảy máu cầu não tiên phát, chảy máu tiểu não.

Huyết khối tiểu não cấp (do tắc động mạch cột sống, động mạch tiểu não).

U mạch não (dị dạng động - tĩnh mạch, u máu).

Phồng động mạch cột sông nền.

Tổn thương phá huỷ không phải do mạch máu: áp xe, u hạt, ung thư tiên phát hoặc di căn vùng cầu não và não giữa ảnh hưỗng đến hệ thống lưới ARAS.

Tổn thương lan tỏa, nhiều ổ và bệnh não chuyển hóa

Đặc điểm của bệnh chuyến hoá:

Thường gây hôn mê.

Có thể hồi phục được nếu điều trị sốm, nhưng cũng có nhiều khả năng gây tử vong.

Có một số dấu hiệu thần kinh khêu gợi.

Các dấu hiệu thần kinh khêu gợi:

Rối loạn tâm thần trước khi hôn mê: mất chú ý, mất lanh lợi, test về tâm thần rối loạn, rối loạn định hưống, mất trí nhổ, thờ ơ...

Rối loạn vận động không đặc hiệu kiểu đối kháng, liệt hai bên đối xứng thường xuất hiện sau hôn mê.

Có thể co giật toàn thân hoặc khu trú nhưng di chuyển

Có các động tác bất thường như:

Run tay chân nhưng không đều

Dấu hiệu bàn tay vỗ cánh (asterixis, ílapping tremor) như trong bệnh não do suy hô hấp hoặc hôn mê gan.

Dấu hiệu tổn thương thân não nhưng không đều, phản xạ đồng tử với ánh sáng còn.

Đôi khi dấu hiệu Babinski dương tính, liệt nhẹ nửa người. Rối loạn thông khí: tăng hoặc giảm thông khí phế nang.

Các bệnh não lan toả và bệnh não chuyển hoá gây hôn mê:

Thiếu oxy, thiếu yếu tố chuyển hoá, do:

Thiếu oxy tổ chức.

Thiếu máu não.

Hạ đường máu.

Thiếu các vitamin: B1 (Bệnh Wernicke), pp, B9, B12, acid folic.

Bệnh toàn thân:

Hôn mê gan.

Suy thận cấp.

Suy hô hấp.

Bệnh nội tiết: đặc biệt cơn cường giáp, hôn mê suy giáp trạng, đái đường, u tuỵ.

Nhiễm khuẩn máu.

Nhiễm độc:

Các chất an thần, gây ngủ.

Các thuốc hưng phấn, các chất ma tuý.

Phenothiazin.

Phospho hữu cơ.

Cyanua.

Cồn methylic, ngộ độc rượu, thường phối hợp với hạ đường huyết.

Rối loạn nước và điện giải, kiềm toan.

Rối loạn điều hoà thôn nhiệt.

Nhiễm khuẩn hay viêm hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não.

Linh tinh:

Động kinh.

Mê sảng do cai thuốc phiện.

Mê sảng do theo dõi bằng monitor dài ngày.

Khám bệnh nhân hôn mê

Trong hồi sức câp cứu, không có gì khó bằng chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời một bệnh nhân hôn mê. Khó ở chỗ hôn mê có nhiều nguyên nhân và thời gian cho phép để chẩn đoán lại rất hạn chế, phải tiến hành xử trí ngay. Hôn mê do tụ máu dưới hoặc ngoài màng cứng phải can thiệp phẫu thuật ngay. Hôn mê hạ đường huyết hoặc toan cetôn phải được xử trí tức khắc và đúng mới cứu sống được bệnh nhân. Nếu lúc đó lại mất thì giờ chụp động mạch não thì chắc chắn bệnh nhân sẽ chết.

Vì vậy phải biết cách thăm khám bệnh nhân theo một trình tự nhất định và có nguyên tắc.

Xác định là hôn mê

Loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác. Phân loại và đánh giá mức độ hôn mê.

Khai thác tiền sử qua gia đình hoặc người xung quanh

Chú ý đến vân đề cơ địa, tiền sử bệnh, quá trình điều trị.

Khai thác trình tự xuất hiện hôn mê

Hôn mê bắt đầu từ từ tiến triển dần chứng tỏ tổn thương lan toả.

Tình trạng lẫn lộn, mất trí nhớ, mất chú ý có trước hôn mê nghĩ đến bệnh não chuyển hoá.

Hôn mê xuất hiện trước: nghĩ đến tai biến mạch não.

Hôn mê xuất hiện đột ngột không có tiền triệu, bệnh nhân tỉnh sớm; nghĩ đến tắc mạch não.

Hôn mê có rối loạn thức tỉnh trước vài giờ (lò đờ); nghĩ đến chảy máu não.

Sau cơn động kinh, bệnh nhân tiếp tục hôn mê kéo dài quá 20 - 30 phút, phải nghĩ đến tụ máu ngoài màng cứng, tai biến mạch não, tăng áp lực nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hoá.

24 - 48 giờ sau khi bị nhũn não, bệnh nhân đang tỉnh bỗng hôn mê: phải nghĩ đến phù não.

Khám thần kinh

Theo trình tự đề ra ở các mục trước.

Tìm dấu hiệu chấn thương sọ não một cách hệ thống

Cho tất cả các bệnh nhân hôn mê, để có thể can thiệp sớm nếu có: tụ máu ngoài màng cứng, áp xe não (chú ý khám tai, u não).

Khám hệ tim mạch

Tăng huyết áp.

Bệnh tim, rối loạn nhịp tim.

Tắc mạch cảnh.

Đáy mắt.

Tìm nhiễm khuẩn gây hôn mê

Viêm màng não (phải chọc nước não tuỷ).

Viêm não, sốt rét ác tính.

Hội chứng Reye (viêm não + rối loạn tiêu hoá + viêm gan không vàng da) -  nhiễm khuẩn máu, viêm tắc tĩnh mạch não, thương hàn.

Tìm rối loạn hệ thống và chuyển hóa

Đái đường, suy gan, suy thận, thiểu năng giáp Làm các xét nghiệm:

Chụp sọ.

Đáy mắt.

Chọc dò nước não tuỷ.

Cần thiết trong viêm màng não để chẩn đoán Không cần thiết ngay trong chấn thương sọ não Trong tai biến mạch não phải thận trọng không nên chọc dò nếu đã có chẩn đoán.

Điện não đồ.

CT Scan và MRI (cộng hưởng từ hạt nhân).

Chụp gamma.

Chụp động mạch não: chụp động mạch cột sống nếu là tổn thương dưối lều, chụp động mạch cảnh trong nếu là tổn thương trên lều.

Siêu âm cắt lớp mạch não.

Siêu âm qua thóp sơ sinh.

Chụp cắt lớp tuần hoàn não bằng phóng xạ (xenon 133, positron), hoặc MRI.

Hồi sức bệnh nhân hôn mê

Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh, các hôn mê đều phải điều trị nội khoa.

Tổ chức não bị đe doạ bởi các cơ chế.

Thiếu oxy tổ chức đặc biệt là do thiếu máu não.

Thiếu glucose.

Rối loạn điện giải.

Phù não ở phạm vi tổn thương.

Hồi sức nhằm giải quyết các rối loạn đó.

Hồi sức hô hấp

Có tầm quan trọng hàng đầu: khai thông dường dẫn khí, cung cấp oxy, hỗ trợ hô hấp. Đặt ống nội khí quản nếu hồi sức có chiều hướng kéo dài.

Tăng áp lực nội sọ có thể do bệnh nhân chống máy, giãy giụa vì vậy phải cho bệnh nhân thuốc an thần. Tăng áp lực nội sọ có thể tăng lên khi dùng PEEP.

Hồi sức tuần hoàn

Việc cung cấp oxy cho não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não, tức là phụ thuộc vào tình trạng huyết động. Tuỳ theo nguyên nhân gây rối loạn huyết động có thể truyền dịch hoặc dùng thuốc trợ tim.

Nên duy trì tình trạng huyết động gần bình thường đặc biệt là trong tăng huyết áp có tai biến mạch não. Các thuốc giãn mạch não chỉ có tác dụng ở chỗ các tế bào còn nguyên vẹn và mạch não tự giải quyết được. Nhưng chúng ta lại cần hạ nhanh con số huyết áp trong bệnh não do tăng huyết áp, và phải gây hạ huyết áp điều khiển trong chảy máu não dưới màng nhện vì hay có co thắt động mạch. Ngược lại, ta không nên hạ ngay huyết áp xuống dưới 200 mmHg, khi mới xẩy ra tắc mạch não chỉ hạ dần huyết áp khi lên quá 200.

Cung cấp glucose

Hôn mê do hạ đường huyết nếu không được điều trị sẽ gây các hậu quả tai hại không hồi phục. Vì vậy khi có hôn mê không rõ căn nguyên ngay cần làm nghiệm pháp tiêm glucose sau khi lấy máu xét nghiệm đường máu: tiêm tĩnh mạch chậm 50ml glucose 30 - 50%.

Trong bâ't kỳ hôn mê nào, việc cung cấp năng lượng phải được bảo đảm bằng việc truyền glucose. Ở người nghiện rượu phải cho vitamin B nhất là B1 khi bắt đầu truyền glucose để tránh sự xuất hiện đột ngột bệnh não do beriberi.

Cân bằng điện giải và thẩm thấu

Cân bằng nước và natri là cơ bản nhất, nhưng tránh hồi phục quá nhanh. Thí dụ trong hôn mê tăng thẩm thấu, truyền quá nhanh dịch nhược trương kèm theo insulin có thể gây ngộ độc nước, phù não.

Nhiều yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị làm cho rối loạn nước và điện giải (suy thận, tăng ADH, mất nước, mất muối, ngoài thận, lợi tiểu, truyền các dung dịch thẩm thấu, cho ăn...) vì vậy phải cân bệnh nhân hàng ngày.

Cân bằng toan kiểm

Cũng theo nguyên tắc trên.

Sửa chữa toan chuyển hoá quá nhanh bằng các châ't kiềm có thê ức chế hô hấp tạm thời làm nước não tuỷ toan nhiều hơn.

Toan nước não tuỷ xuất hiện nhanh do ức chế hô hấp làm tăng PaC02 và khó điều chỉnh ngay bằng bicarbonat.

Chống phù não

Do bất kỳ cơ chế nào, nếu có một quá trình thần kinh nặng dần lên kèm theo sự giảm sút tình trạng thức tỉnh phải nghĩ đến phù não và điều trị ngay. Các phương pháp điều trị đều có tính chất kinh nghiệm chủ nghĩa, và nếu không đo được trực tiếp áp lực nội sọ phải chẩn đoán phù não về mặt lâm sàng và dựa thêm vào các nguyên nhân gây ra. Phù não chống chỉ định thuốc chống đông vì gây chảy máu ỏ chỗ tổn thương.

Chống co giật

Tiêm diazepam 3 - 10mg tĩnh mạch. Nếu cơn co giật không giảm, truyền tĩnh mạch thiopental, amobarbital. Nặng hơn nữa, dùng chlorthiazol.

Cần tìm nguyên nhân gây co giật rối loạn chuyển hoá, rốỉ loạn nước điện giải.

Các biện pháp chung

Thông đái.

Chốrig loét, day trỏ bệnh nhân, vận động trị liệu.

Chống ứ đọng tĩnh mạch, chông huyết khối (bằng heparin liều thấp).

Chống viêm tắc tĩnh mạch do đặt ống thông tĩnh mạch.

Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt và trong hôn mê sâu phải dùng băng dính gắn mi mắt lại.

Dẫn lưu đường hô hấp, kháng sinh chống bội  nhiễm phổi.

Chông tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.

Nuôi dưỡng.

Bảo vệ não

Người ta hướng về các phương pháp điều trị bằng barbituric (thiopental, pentobarbital) có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ, chống phù, chống co giật, chông giãy giụa làm thông khí nhân tạo dễ dàng. Liều lượng còn không rõ ràng, từ 4 - 10g/24 giờ đối với thiopental. sử dụng điện não đồ để có tình trạng giảm điện động chu kỳ thậm chí để đạt mức độ đường đẳng điện.

Phương pháp này không phải không có trở ngại và nguy cơ.

Không theo dõi được tình trạng tinh thần (theo dõi phản xạ đồng tử với ánh sáng).

Nguy cơ truy tim mạch làm cho cung lượng máu ở não giảm, càng làm tăng thiếu oxy máu não.

Phương pháp này chưa được chứng minh rõ.

Tuy nhiên cần chú ý đến các trường hợp có kết quả khi dùng thiopental:

Sau ngừng tim.

Cơn động kinh toàn thể.

Thiếu oxy não hay thiếu máu đột ngột do tai nạn (gây mê, thủ thuật, chụp động mạch não).

Bên cạnh các phương pháp điều trị bằng barbituric còn có các biện pháp dùng manitol, urê, magiêsulphat, glycêrin.

Tiên lượng hôn mê

Mức độ nặng của hôn mê phụ thuộc vào

Tổn thương lớn hay nhỏ.

Các biến chứng của tổn thương.

Tiên lượng về hai mặt: chức năng vận động, chức năng ý thức quan trọng nhất.

Tiên lượng phụ thuộc vào yếu tố

Các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là:

Ngộ độc thuốc, tử vong 1 - 5%.

Chuyển hoá, tử vong trên 50%.

Chấn thương, tử vong 50%.

Nhiễm khuẩn, tử vong 50%.

Thiếu oxy, tử vong 40 - 50%.

Hôn mê gan, tử vong 60- 85%.

Tai biến mạch não, tử vong 90%.

Cơ địa:

Chấn thương sọ não: tuổi trên 20 hồi phục 50%, tuổi 20 - 60 hồi phục 39% trên 60 hồi phục 5%.

Nguyên nhân nội khoa: khác nhau không rõ ràng.

Thời gian hôn mê: nói chung càng kéo dài càng nặng.

Tình trạng tổn thương thần kinh:

Hôn mê sâu và tổn thương sớm: nặng Các dấu hiệu nặng:

Tổn thuơng thân não: giác mạc, vận nhãn và phất là đồng tử ánh sáng. Theo Nouhailhat, trên 200 trường hợp hôn mê, nếu theo dõi phản xạ đồng tử ánh sáng ngay ngày đầu, thì sau 1 tháng tỷ lệ tử vong là 96% nếu phản xạ này mất và 60% nếu còn (trung bình 76%).

Phản xạ nhăn mặt (tổn thương não trung gian) đến ngày thứ ba xuất hiện hoặc còn thì 61% ý thức lại trỏ lại trước 1 tháng (trung bình là 25%).

Nguyên nhân nội khoa:

Tử vong 70% trong hai tháng.

Tử vong 90% trong một năm.

15% ý thức trở lại sau một tháng.

Tiêu chuẩn hôn mê quá giai đoạn não chết:

Phải chắc chắn vì quyết định số phận bệnh nhân

Sau chẩn đoán phải:

Ngừng máy thở.

Lấy phủ tạng làm ghép

Có 4 dấu hiệu cơ bản:

Mất hoàn toàn và vĩnh viễn ý thức và tất cả hoạt động tự nhiên.

Mất phản ứng trong phạm vi tất cả các dây thần kinh sọ, không chốp mắt khi doạ, không có phản xạ mi ánh sáng, không có phản ứng với tiếng động hay với kích thích đau, mất phản xạ giác mạc và phản xạ mi sốhg, không có vận động nhãn cầu tự nhiên hay gây ra như khi tìm các phản xạ nhãn cầu quay đầu và nhãn cầu tiền đình, đồng tử giãn và mất phản xạ vói ánh - sáng, mất phản xạ nuốt.

Mất hô hấp tự nhiên:

Bỏ máy trong 3 phút, với oxy khí trời (theo dõi, lấy máu đo PaC02). Bỏ máy trong 10 phút nếu thở oxy.

Điện não đồ dẹt, để trong 10 phút.

Có tác giả không cần, chỉ dựa vào mất phản xạ thân não.

Ngoài ra có thể thêm tiêu chuẩn thứ năm là:

Không có ngộ độc hoặc giảm thân nhiệt Lúc đầu các tác giả cho rằng 4 dấu hiệu trên phải có trong 24 giờ liền. Hiện nay các chuyên gia đều thống nhất rằng chỉ cần vài ba giờ để quyết định.

Đôi khi bệnh nhân còn phản xạ gân xương hoặc Babinski mà vẫn mất não. Nếu nghi ngờ phải chụp động mạch não, hay tiêm technetium 99m, 2mCi trong 100ml dung dịch mặn 0,9%: kết quả cho biết không có tuần hoàn não.

Phác đồ thăm khám và điều trị hôn mê

Khai thông đường dẫn khí

Chông co giật.

Ngửa đầu bệnh nhân, khai thông đường thở.

Canun Mayo, hút đờm dãi.

Bảo đảm thông khí

Nội khí quản, thông khí nhân tạo.

Kiểm tra huyết động, điện não, điện tim

Làm chẩn đoán nguyên nhân

Tổn thương.

Chống phù não (thiopental, mannitol).

Chụp sọ, chụp động mạch não, CT Scan.

Không chọc dò tủy sống nếu không có nhiễm khuẩn.

Bài viết cùng chuyên mục

Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu

Hàng ngày, cùng với lượng acid bay hơi (CO2), cơ thể sinh ra khoảng 1mEq/L acid không bay hơi (ion hydro = H+) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày do quý trình chuyển hóa.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu

Sự phối hợp giữa toan chuyển hóa có khoảng trống ion điện tích âm với khoảng trống thẩm thấu vượt quá 10 mosm/kg là không đặc hiệu cho trường hợp uống phải rượu độc.

Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu

Xanh metylen có tác dụng kích thích hệ thống men khử reductase II (Khâu pentose: tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 10ml xanh metylen trong 500ml glucose.

Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)

Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.

Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất

Ngộ độc nhẹ. Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, buồn nôn, ỉa chảy. Rối loạn thần kinh và toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, gầy sút nhanh. Tại chỗ: với dung dịch đặc, gây hoại tử hoặc hoại thư.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Ngộ độc cồn Metylic

Cồn methylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm, cồn methylic rất độc vì: Thải trừ chậm - chuyển hoá thành formol và acid formic. Liều gây chết người ở người lớn khoảng 30 - 100ml.

Ngộ độc cồn Etylic (rượu)

Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do tăng tiết khí quản, ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cuối cùng là toan chuyển hoá.

Ngộ độc Base mạnh

Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Ngộ độc Aceton

Aceton được dùng để hòa tăng áp lực nội sọ nhiều chất dùng trong gia đình (gắn gọng kính, gắn cánh quạt nhựa cứng, làm thuốc bôi móng tay, lau kính...) Aceton gây ngộ độc qua đường hô hấp vì chất bay hơi.

Ngộ độc Paracetamol

Paracetamol được chuyển hoá ở gan, liều cao gây độc cho gan do sản xuất ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Paracetamol còn gây độc cho thận.

Ngộ độc INH

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau độ 1 - 3 giờ đã có nồng độ tối đa trong máu, tác dụng kháng sinh kéo dài 24 giờ. Thuốc thấm vào não tuỷ và thải trừ qua thận.

Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)

Ecstasy có tác dụng sinh serotonin mạnh hơn các amphetamin khác. Vòng bán hủy của amphetamin khoảng 8 - 30 giờ. Amphetamin được loại qua gan.

Ngộ độc Opi và Morphin

Ở người lớn, liều gây độc khoảng từ 0,03 - 0,05g morphin liều gây chết khoảng 0,10g morphin tiêm và 0,20 - 0,40g morphin uống. Với nhựa opi, liều gây chết khoảng 2g.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Ngộ độc Cloroquin

Cloroquin giống như quinidin tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các nucleopotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hoá của tế bào.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Ngộ độc quinin

Quinin có tác dụng ức chế thần kinh, huỷ phó giao cảm, ức chế hoạt động oxy khử ở phạm vi tế bào. Ngoài ra liều cao có thể gây sẩy thai đồng thời nguy hiểm đến tính mạng của người mẹ.

Ngộ độc các Digitalic

Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.

Ngộ độc các corticoid

Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu.  Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.

Ngộ độc các dẫn chất của acid salicylic

Kích thích trung tâm hô hấp ở tuỷ làm cho bệnh nhân thở nhanh (tác dụng chủ yếu). Nếu ngộ độc nặng kéo dài, tình trạng thở nhanh dẫn đến liệt cơ hô hấp.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Ngộ độc các chất ma túy (opiat)

Chất ma tuý gây ra cho người dùng khoái cảm, sau một thời gian tiếp theo sẽ gây tình trạng quen thuốc, nghĩa là sự chịu dựng cao liều mỗi ngày một cao, đôi khi rất nguy hiểm cho người mối dùng.

Ngộ độc Meprobamat

Bệnh nhân nằm mê, không giãy giụa, chân tay mềm nhũn, phản xạ gân xương giảm hoặc mất, khi hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thận nhiệt, biên độ hô hấp giảm.

Ngộ độc Barbituric

Barbituric tác dụng nhanh để hòa tan trong mỡ hơn barbituric chậm, vì vậy do sự phân chia lại nhanh vào tổ chức mỡ, chỉ 30 phút sau khi tiêm.

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Các nguyên tắc xử trí ngộ độc

Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

Xử trí sốt rét ác tính ở người có thai

Thai 3 tháng cuối: chủ yếu điều trị sốt rét ác tính, hồi sức tích cực cho mẹ và con. Khi có chuyển dạ mới can thiệp bấm ốì sớm, lấy thai bằng íorceps nếu thai còn sống.

Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)

Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Viêm nhiều rễ dây thần kinh

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi.

Chứng porphyri cấp

Chứng porphyri cấp từng đợt, chứng coproporphyri gia truyền và chứng pornhyri variegata là 3 loại porphyri gan - có thể gây ra những bệnh cảnh cấp cứu giống như viêm nhiều rễ thần kinh.

Bệnh học bại liệt

Liệt cơ hoành: bệnh nhân thở kiểu sườn trên, theo trục dọc. Ấn bàn tay vào vùng thượng vị, bảo bệnh nhân phồng bụng, không thấy bàn tay bị đẩy lên.

Đại cương về liệt ngoại vi

Liệt thần kinh ngoại vi xuất hiện đột ngột và có kèm hội chứng não cấp thường gặp trên lâm sàng nhưng không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được cụ thể ngay từng nguyên nhân.

Hội chứng suy đa tạng

MODS là một hội chứng xuất hiện ở nhiều bệnh nhân đang hồi sức cấp cứu, do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, ký sinh trùng hay đa chấn thương, bỏng.

Hội chứng tiêu cơ vân cấp

Sự giải phóng ào ạt vào máu của các lactat và các acid hữu cơ dẫn đến toan chuyển hóa máu nặng. Toan chuyển hóa làm giảm chức năng co bóp cơ tim, làm K+ trong tế bào ra ngoài.

Cấp cứu suy thận cấp

Trong một số trường hợp suy thận cấp có tiên lượng nhẹ, nhưng suy thận cấp xuất phát từ những bệnh nhân cực kỳ nặng đang nằm ở khoa hồi sức cấp cứu thưòng là rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao.

Cơn cường giáp

Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.

Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Sốc nhiễm khuẩn

Sốc xuất hiện nhanh, hội chứng màng não, chảy máu dưối da, đông máu rải rác trong lòng mạch, vài giờ sau xuất huyết nhiều nơi: não.

Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn

Ngộ độc rất nặng (50% trường hợp tử vong). Độc tố gọi là tetrodontoxin có trong thịt, gan, trứng, da, ruột chịu được nhiệt độ cao, tan trong nước.

Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc

Da sưng viêm nặng loét, bội nhiễm. Nhiễm độc nặng có thể gây sốt, liệt, hôn mê bloc nhĩ thất, ức chế hô hấp, sốc nhiễm độc. Có thể gây tử vong.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Rắn độc cắn

Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân.

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Ngộ độc mật cá trắm

Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, nước tiểu xuất hiện mỗi ngày một nhiều. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể còn nước tiểu.

Ngộ độc cá nóc

Chất độc trong cá nóc được gọi là tetrodotoxin là chất độc không protein, tan trong nước và không bị phá hủy ở nhiệt độ sôi hay làm khô, chất độc bị bất hoạt trong môi trường acid và kiềm mạnh.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Ngộ độc nấm độc

Viêm gan nhiễm độc: vàng da, GPT tăng cao, phức hợp prothrombin giảm. Hiệu giá của GPT tỷ lệ với tình trạng hoại tử tế bào gan và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Ngộ độc phụ tử

Sau khi nhấm một ngụm rượu phụ tử, bệnh nhân nhận thấy có rối loạn cảm giác, cảm giác kiến bò ở lưỡi rồi mất hết cảm giác ở lưỡi.

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.

Ngộ độc Asen vô cơ

Uống một lúc trên 0,20g anhydrit asenito có thể bị ngộ độc nặng, tử vong. Muối asen vô cơ gây độc mạnh hơn nhiều so với muối hữu cơ, và cũng tích luỹ lâu hơn trong cơ thể.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì

Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.

Ngộ độc CS (hơi cay)

CS được chứa trong bình xịt dùng cho tự vệ cá nhân hoặc trong lựu đạn, bom hơi cay. Đậm độ cs thay đổi từ 1 đến 8% có khi 20% tuỳ theo mục tiêu sử dụng.

Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì

Liều gây chết: 70mg cho một người 50kg. Trên thực nghiệm thở chết sau 18 giờ, trong một bầu không khí chứa xăng chì 0,182mg/l.

Ngộ độc cấp thủy ngân

Dùng thuốc chống độc BAL còn gọi là dimercaptopropanon hay dimercaprol ống 0,10g tiêm bắp mỗi lần 3mg/kg, hai ngày đầu 4 giờ một lần, hai ngày sau 6 giờ một lần, sau đó 12 giờ một lần trong 2 ngày.

Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt

Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Ngộ độc Clo hữu cơ

Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.

Ngộ độc phospho hữu cơ

Hội chứng muscarin đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản và co thắt phế quản, nhịp tim chậm, đồng tử co.

Ngộ độc cấp thuốc chuột tầu (ống nước và hạt gạo đỏ)

Tiêm diazepam 10mg tĩnh mạch/ 1 lần có thể nhắc lại đến 30mg, nếu vẫn không kết quả: thiopental 200mg tĩnh mạch/ 5 phút rồi truyền duy trì 1 - 2mg/kg/ giờ (1 - 2g/24 giờ).

Điện giật

Dòng điện cao tần lại ít nguy hiểm hơn. Dòng điện một chiều ít gây rung thất và chỉ gây tổn thương tim nếu quá 400 wattsec. Vói 200 , 300ws trong thời gian 0,01 đến 0,001 sec.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Cấp cứu say nắng

Trong say nóng, trung tâm điều hoà thân nhiệt không thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh. Còn trong say nắng, bản thân trung tâm điều hoà thân nhiệt bị chấn động đả kích.

Say nóng

Sự bốc nhiệt ra ngoài da theo 4 yếu tố: dẫn truyền, lan toả, bức xạ và bốc hơi, sự bốc hơi nhiệt đó lại chịu ảnh hưởng của các điều kiện khí hậu bên ngoài.

Hít phải dịch dạ dày

Dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng phụ thuộc vào thể tích và pH dịch vị cũng như có hay không các yếutố như: hít trên 25 ml dịch vị ở người lớn.

Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông

Đáng sợ nhất là chảy máu não, nhất là tụ máu dưới màng cứng, xảy ra ở người đang dùng thuốc chống đông, xảy chân ngã không mạnh.

Thổi ngạt

Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưới ra phía trước.

Bóp bóng Ambu

Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Thủ thuật Heimlich

Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay ra phía trưóc (vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lây nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị.

Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.

Đặt ống nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản

Tay phải cầm ống nội khí quản, mặt vát ra ngoài đẩy thẳng góc ống nội khí quản vào lỗ mũi, song song vói sàn lỗ mũi. Khi ống đã vượt qua ống mũi, cảm giác sức cản giảm đi và ống vào đến họng dễ dàng.

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi

Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.

Đặt ống nội khí quản qua đường miệng có đèn soi thanh quản

Thầy thuốc đeo găng tay, tay trái cầm đèn soi khí quản rồi đưa vào bên phải lưỡi chuyển vào đường giữa. Dùng hai ngón tay của bàn tay phải đẩy gốc lưỡi sang bên nếu lưỡi bị kẹt giữa lưỡi đèn và răng.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Hút dịch khí quản

Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)

Nếu khó thở, xanh tím - lại tăng tần số lên một ít cho đến hết các dấu hiệu trên.Khi giảm được tần số xuống 0, người bệnh đã trở lại thông khí tự nhiên qua máy.

Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)

Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).

Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)

Kiểm tra vòng mạch hô hấp của máy, Fi02 và áp lực đường thở của máy. Fi02 sử dụng cho CPAP giống như Fi02 đã dùng cho người bệnh.

Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông (VT) tăng dần

Nếu người bệnh có chiều cao và trọng lượng thấp (nam cao dưối l,6m, nặng dưới 55 kg; nữ cao dưói l,5m, nặng dưổi 50 kg) thì Vt tăng mỗi ngày là 50ml, lưu lượng dòng tăng mỗi ngày là 5 lít/phút.

Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Thông khí nhân tạo với BIPAP

Nếu người bệnh không thở tự nhiên có thể thông khí nhân tạo xâm nhập với phương thức BIPAP để Vt = .10ml/kg. PEEP 5 cm nước.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.

Cai thở máy

Khi hít vào gắng sức, áp lực âm tối thiểu bằng 20cm nước trong 20 giây. Nếu người bệnh đang thở PEEP phải cho ngưòi bệnh thở lại IPPV trước khi tháo máy.

Thôi thở máy

Hút đờm ở nhiều tư thế thử để người bệnh ở phương thức SIMV nếu có phương thức này trên máy. Theo dõi trong 15, 30 phút, nếu không có dấu hiệu suy hô hấp cấp.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong theo đường Daily

Có thể lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra, tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào sâu 10 - 12 cm. Nốỉ ống thông với lọ dung dịch cho chảy nhanh đến khi ống thông hết máu.

Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn phương pháp chọc Troca qua da

Lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra (chú ý chỉ chọc khi bệnh nhân thỏ ra). Tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào kim một đoạn khoảng 10,12cm

Luồn ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Seldinger

Tìm mạch cảnh đẩy vào phía trong, cắm kim vào bơm tiêm 20ml, chọc vào giữa tam giác, vừa chọc vừa hút song song với mặt cắt trưóc sau và làm một góc 30° vói mặt trước cổ, chọc sâu khoảng 1,5 - 3cm.

Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet

Địa điểm chọc kim: dưới cung đùi 2cm, phía trong động mạch đùi 5mm. Kim hướng lên trên, theo một góc 30° với mặt da về phía rốn. Chọc sâu 5 - 10mm, đôi khi 20 - 30mm ở người béo.

Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở

Kết thúc rửa: hút hết dịch trong dạ dày, bơm vào dạ dày 20g than hoạt uống cùng 20g sorbitol, nhắc lại sau 2 giờ cho đến khi đạt 120g than hoạt.

Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu

Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

Nối túi đựng thức ăn lỏng vối ông thông; điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo. Tính trọng lượng cơ thể lý thuyết đơn giản

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.

Tiêm xơ điều trị chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng

Khi nhìn thấy đầu ống thông ở trong dạ dày thì đưa ống đến trước ổ loét xác định vị trí tiêm. Sau đó người trợ thủ mới đẩy kim ra khỏi ông thông.

Đặt ống thông vào động mạch

Theo dõi bàn tay người bệnh. Nếu bàn tay người bệnh nhợt đi là động mạch quay không có tuần hoàn nối với động mạch trụ, phải chuyển sang động mạch quay bên kia.

Chọc hút máu tĩnh mạch đùi

Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em

Trẻ em ở mọi lứa tuổi, những trẻ có trọng lượng cơ thể từ 6, 7kg trở lên thường đạt kết qiuả tốt. Nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu quay sang phải.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Rửa màng phổi

Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

Ở trẻ em cần pha loãng 1 phần10 ống 1ml 1mg cộng 9 ml nước cất bằng 10ml sau đó tiêm 0,1ml trên kg, không quá 0,3mg, Liều: adrenalin 0,01mg trên kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Cấp cứu sốc phản vệ

Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tô kích thích là dị nguyên, antigen hay allergen với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.

Cấp cứu nhồi máu cơ tim

Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ. Huyết áp giảm thường kèm theo nhịp chậm hay gặp trong nhồi máu cơ tim sau dưới, có thể giải quyết được bằng atropin.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal

Thường kèm theo đánh trống ngực, thoáng ngất, ngất do các rối loạn dẫn truyền và tính kích thích cơ tim như: bloc nhĩ thất hoặc bloc xoang nhĩ, ngoại tâm thu hoặc cơn nhịp nhanh thất.

Xử trí cơn cường giáp và thai nghén

Do tác dụng phản hồi âm tính ỏ tuyến yên đối với nội tiết tố giáp trạng, đáp ứng của TSH với TRH bị hoàn toàn ức chế khi có tăng nội tiết tố giáp trạng.

Cơn đau thắt ngực không ổn định

Trong 48h đầu: định lượng CPK hoặc tốt hơn nữa là định lượng iso-enzym MB của CPK. cần nhớ rằng CPK rất nhạy ngay trong giò đầu của nhồi máu cơ tim.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Cơn tăng huyết áp

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn

Đánh giá mức độ phì đại hay giãn của tim phải không phải là dễ vì khó cụ thể hoá và trên thực tế người ta chỉ phát hiện được trên X quang mà thôi.

Cấp cứu tràn khí màng phổi

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Cơn hen phế quản ác tính

Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).

Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C02 máu.

Toan chuyển hóa

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.

Các rối loạn kali máu

Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.

Các rối loạn phospho máu

Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.

Các rối loạn magnesium máu

Các dấu hiệu lâm sàng nặng dần với mức độ tăng Mg máu. 3-5 mEq/1: ngủ gà, lẫn lộn, ly bì - mất phản xạ gân xương.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công

Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng Intermittent Positire Pressure Ventilation gọi tắt là thông khí nhân tạo điều khiển.