Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể

Ngày: 16 - 9 - 2014

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.


Các tế bào của cơ thể rất nhạy cảm với các thay đổi pH ngoài tế bào, pH này được duy trì một cách chính xác ở 7,4.

Các acid sản xuất ra trong cơ thể gồm 2 loại:

Acidcarbonic H2C03 bay hơi qua đường hô hấp theo phản ứng:

H2C03 => C02 + H20

Acid cố định: acid phosphoric, sulíuric, cetonic, lactic là những sản phẩm chuyển hoá, thải trừ qua thận.

Hàng ngày cơ thể phải đào thải 13000 mmol HoC03 và 50 đến 60mmol acid cô" định, vì vậy ta thấy ngay rằng suy hô hấp cấp sẽ dẫn đến tử vong nhanh chóng, và hồi sức hô hấp là cơ bản.

Các chất đệm trong cơ thể

Có nhiều chất đệm tham gia vào quá trình duy trì pH 7,4:

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu. Trong cơ thể hệ thống bicarbonat là quan trọng nhất, là cầu nối giữa tình trạng hô hấp và chuyển hoá, hệ thông này dễ thăm dò, lại có ở trong máu. Vì vậy trên lâm sàng người ta đánh giá mức độ thăng bằng kiềm toan chủ yếu dựa vào Bự thay đổi HC03/H2C03 theo phản ứng sau:

C02 + H20 = H2C03 + H+

Vai trò của phổi và thận

Phổi có chức năng điều chỉnh PaC02.

Thận có chức năng hấp thụ hoặc thải trừ bicarbonat, thải trừ acid dưới dạng, phosphat acid hoặc amoniac.

Sự liên quan giữa PC02 (phổi), bicarbonat (thận) và pH được thể hiện bởi phương trình Henderson - Hessellbach:

pH = pK + log (HCO3)/(H­2CO3) = pH + log (COT – aPCO2)/(aPCO2)

pK của H2C03 là 6,1; H2C03 hoà tan = aPC02.

C02T (C02 toàn phần) = H2C03 hoà tan + HC03-.

a = 0,031 (hệ sô" phân ly hay hệ số hoà tan của C02 trong máu).

Các xét nghiệm tối thiểu

Xét nghiệm các khí trong máu: P02, PC02, C02T trong máu động mạch.

Xét nghiêm ion đồ trong máu, đường máu, urê máu.

Nếu loại trừ được nguyên nhân hô hạp, chỉ cần xác định được C02 toàn phần hay dự trữ kiềm.

Định lượng ion huyết tương cho biết

Tăng kali máu thường kèm theo toan máu.

Hạ kali máu thường kèm theo suy thận cấp chức năng, kiểm chuyển hoá.

Các anion không đo được của huyết tương (còn gọi là khoảng trông anion trong đó có phosphat, sulíat...) là một dấu hiệu có giá trị để biết được tình trạng toan kiềm.

Na+ - (Cr + C03H-) = 12 mmol/1

Trong một số trường hợp có toan chuyển hoá, khoảng trông anion tăng trên 15 mmol/1. Khi có toan hô hấp mạn, khoảng trông anion giảm vì có kiềm chuvển hoá.

Tình trạng đối kháng sinh lý giữa các điện giải và liên quan tác dụng

Giữa CƠ3H~ và K+: trong hôn mê tăng thẩm thấu, Na máu tăng còn K máu giảm.

Giữa C03H~ và Cl-: trong suy thận, C03H máu (dự trữ kiềm) giảm và Cl máu tăng. Nôn mửa gâý ra mất cr và K+ còn bicarbonat lại tăng.

Giữa Ca++, Mg++ và K+: trong suy thận thường có Mg máu tăng, K máu tăng và Ca máu hạ.

Đê hạn chế tác dụng của tăng K máu và Mg máu, phải tiêm calci chlorua tĩnh mạch.

Các hội chứng rối loạn thăng bằng toan kiềm trong máu

Gọi là toan máu khi pH < 7,35 hoặc kiềm máu khi pH > 7,45.

Toan chuyển hóa (TCH):

Thường do hậu quả của tăng ion H+ trong máu dẫn tới giảm bicarbonat hụyết tương, hoặc do mất các bicarbonat qua đường tiêu hoá.

Toan chuyển hoá chia làm 2 loại:

TCH có tăng khoảng trông anion. Do tăng các acid hữu cơ làm giảm bicarbonat. Các acid này không đo được ở phòng xét nghiệm bình thường.

Bình thường khoảng trống anion bằng 12 mmol/1.

Tăng khoảng trống anion (KTA) có trong các trường hợp sau:

Toan huyết và ceton huyết do đái tháo đường hoặc do rượu.

Toan lactic.

Suy thận.

Ngộ độc aspirin, acid oxalic, ethylen glycol, cồn metylic.

Không được nuôi dưỡng.

TCH không tăng KTA

Thường do mất bicarbonat, dẫn tới tăng clo máu vì vậy khoảng trông anion vẫn bình thường. Thường gặp trong:

TCH do viêm ô'ng thận cấp.

a chảy liên tục.

Dùng acetazolamid.

Truyền quá nhanh các dung dịch clorua.

Lâm sàng:

Các dấu hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý: tăng thông khí, nhịp thở Cheyne Stokes hoặc Kussmaul, đôi khi có mùi ceton.

Rối loạn ý thức: lờ đò, lẫn lộn, rồi hôn mê. Mạch nhanh, huyết áp hạ, đái ra ceton trong đái tháo đường có ceton.

Xét nghiệm máu có ý nghĩa quyết định.

pH dưới 7,35, bicarbonat dưới 22 mmol/1

pH dưới 7,2 là dấu hiệu nguy kịch.

Kiềm chuyển hóa:

Cơ chế:

Có thể do mâ't ion H+ từ dạ dày hoặc do ứ đọng bicarbonat.

Do mất ion H+: nôn mửa khỏi đầu làm mất ion H+ và giảm thê tích máu, thận phản ứng lại bằng cách hạn chế thải trừ bicarbonat, gây kiềm chuyển hoá.

Mất clorua do dùng nhiều lợi tiểu làm cho bicarbonat bị giữ lại.

Do ứ đọng: uống quá nhiều thuốic muối, nước SUỐI có bicarbonat, do truyền quá nhiều bicarbonat.

Do mất kalỉ: hạ kali máu làm cho bicarbonat bị hấp thụ lại ỏ thận.

Do thông khí lại: ở người toan hô hấp mạn còn bù, PC02 tăng nhưng được chuyển dần sang bicarbonat rồi thải trừ dần qua nưốc tiểu. Cơ thể luôn có ứ đọng bicarbonat và C02. Trong đợt cấp do phổi bị bội nhiễm. SHH trở thành mất bù, PC02 tăng, P02 giảm xuống dưới 60 mmHg (mbar), có chỉ định thông khí nhân tạo. TKNT sẽ làm cho C02 được thải trừ nhanh chóng qua phổi (mất C02) tương đương vối mất H+), bicarbonat sẵn có sẽ trở thành tuyệt đốì gây kiềm chuyển hoá.

Triệu chứng:

Lâm sàng: không có dấu hiệu rõ ràng khi còn nhẹ hoặc suy hô hấp còn bù.

Nếu nặng có thể thấy các dâu hiệu như hạ calci máu. Nặng hơn nữa có thể gây ngừng thở hoặc truỵ mạch.

Xét nghiệm: pH máu đến 7,45, bicarbonat máu trên 28 mmol/1, PC02 lớn hơn 40 mbar. Khởi đầu thận bài tiết ra nhiều bicarbonat và giữ lại clo. Bicarbonat thải trừ dưối dạng muốỉ Na. Vì vậy mất nhiều bicarbonat đồng thời với mất nước, Na và K ra nước tiểu. Ngược lại clo niệu lại giảm xuống song song vối tình trạng mất nước. Mất clo niệu dưới 10 mmol/1 là nặng.

Về sau nếu tình trạng kéo dài, K mất nhiều làm cho thận tái hấp thu lại bicarbonat - Na sẽ thay thế ion H+ ở ông thận xa. Kết quả là nưốc tiểu trồ thành toan (pH dưới 6) nhưng lại có đậm độ Na, K và Cl thấp. Đó là tình trạng kiềm máu đái ra acid.

Toan hô hấp:

Toan hô hấp do suy hô hấp có nhiều nguyên nhân khác nhau.

Triệu chứng:

Cơ năng: mệt, yếu, dễ cáu bẳn, nhức đầu, giãy giụa, lẫn lộn, lò đờ, hôn mê.

Thực thể: thường phôi hợp với dấu hiệu thiếu oxy máu như xanh tím, vã mồ hôi, huyết áp mới đầu tăng sau hạ.

Toan hô hấp cấp: do tăng nhanh C02 trong máu tương ứng với tăng H+. Do sự thay đổi cấp tính, bicarbonat chưa kịp hạ nếu PC02 tăng 10 mbar, pH máu sẽ giảm bớt 0,08 đơn vị.

Toan hô hấp mạn: do suy hô hấp mạn gây ra tăng PC02 cơ thể phản ứng lại bằng tăng bài tiết ion H+ ở thận và chuyển C02 thành bicarbonat. Do cơ chế bù trừ ở thận tăng C02 chỉ làm tăng ít H+.

Tuy nhiên một tình trạng bội nhiễm phổi nhẹ cũng sẽ trở thành mất bù dần. ở đây nếu PC02 tăng thêm 10 mbar thì pH sẽ giảm bốt 0,25 đơn vị.

Vì vậy nếu suy hô hấp mạn đột nhiên mất bù thì tình trạng toan sẽ mau chóng trở thành nguy kịch.

Kiềm hô hấp:

Kiềm hô hấp cấp thưòng do tăng thông khí cấp trong các trường hợp:

Tổn thương não.

Ngộ độc aspirin.

Tổn thương phổi: tắc mạch phổi, tràn dịch màng phổi.

Kiềm hô hấp có thể thấy trong tổn thương phổi hay bệnh gan mạn (xơ gan).

Triêu chứng lâm sàng:

- Kiềm hô hấp cấp:

Có thể gây ra các triệu chứng như hạ calci máu: tê buồn chân tay, têtani, co giật bàn chân, dấu hiệu Chvostek, dâu hiệu Trousseau.

- Kiềm hô hấp mạn:

Có thể gây ra nhức đầu, tình trạng lo sợ, và đôi khi cáu bẳn. Ngưỡng gây ra co giật hạ thấp và có thể kèm theo hạ phosphat máu.

Xét nghiệm:

Gọi là kiềm hô hấp khi pH máu >7,45 và PC02 <35 mbar.

Tăng thông khí cấp làm giảm PC02 nhưng không làm thay đổi bicarbonat, vì vậy là giảm ion H+. Nếu PC02 giảm bớt 10 mbar thì pH giảm bốt 0,08 đơn vị.

Kiềm hô hấp thường có giảm tái hấp thu bicarbonat ở ống thận vì vậy bicarbonat huyết tương giảm.

Do bicarbonat giảm, nên Cl máu tăng. Vì vậy kiềm hô hấp rất giông toan chuyển hoá có tăng C1 máu và thường phôi hợp với nhau.

Rối loạn toan kiềm phổi hợp:

Các rối loạn toan kiềm thực ra thường phối hợp với nhau. Nếu pH máu bình thường thì đó là rối loạn toan kiềm còn bù. Nếu pH thay đổi thì đó là tình trạng mất bù.

Toan hô hấp phối hợp với toan chuyển hoá:

Gặp trong ngừng tim đột ngột. đây thiếu oxy tổ chức gây toan tế bào, toan chuyển hoá, tăng acid lactic.

Toan chuyển hoá và kiềm hô hấp:

Hay gặp trong sốc nhiễm khuẩn, suy thận cấp.

Toan hô hấp và kiềm chuyển hoá:

Có thể gặp trong suy hô hấp mạn đặc biệt là ở người suy hô hấp mạn có đau dạ dày dùng các thuốc kháng acid hay thuốc muôi kiềm, hoặc dùng các thuốc lợi tiểu ở người có bệnh tim.

Kiềm hô hấp và kiềm chuyển hoá:

Có thể gặp trong các trường hợp:

Suy hô hấp mạn mất bù phải thông khí nhân tạo.

Toan chuyển hoá dùng quá nhiều bicarbonat.

Ngộ độc gardenal dùng quá nhiều bicarbonat và manitol, đồng thời lại thông khí nhân tạo với Vt cao và tần số lớn.


Bài xem nhiều nhất

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

Ở trẻ em cần pha loãng (1/10) ốhg lml (lmg) + 9 ml nước cất = lOml sau đó tiêm 0,lml/kg), không quá 0,3mg. (Liều: adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lốn).

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Cơn tăng huyết áp

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó. Mặc dù có những điều kiện và phương tiện đê chẩn đoán nhanh cũng như điều trị tốt, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao (10 -  0%).

Chẩn đoán và xử trí hôn mê

Mỗi phút tổ chức não cần 3,5ml/100g oxy và glucose. Dự trữ đường ở não tiếp tục cung cấp đường cho não 2 phút sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng ý thức mất đi ngay sau 8 - 10 giây. Khi cung lượng máu lên não giảm xuống còn 25ml (bình thường là 75ml/100g chất xám) thì điện não có nhiều sóng chậm và khi còn 15ml thì điện não là đường thẳng.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Các tế bào lớp thượng bì phế nang type I và type II tích luỹ chọn lọc paraquat. Sự tích luỹ này phụ thuộc thời gian và năng lượng. Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet, nên được hệ thống vận chuyển màng tích cực đưa nhanh vào phổi.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Biết được là hôn mê tăng thẩm thấu thường là chậm phải nghĩ đến nó mới phát hiện được. Một nguyên tắc phải theo là xét nghiệm đường huyết cho tất cả bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức đặc biệt là có dấu hiệu mất nước.

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai, đốt xong, rút ra dễ. Do đó chúng có thể đốt đi đốt lại nhiều lần.

Ngộ độc Paracetamol

Paracetamol được chuyển hoá ở gan. Liều cao gây độc cho gan do sản xuâ't ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Hoá chất độc chủ yếu là N - acetyl - p.benzoquinone imin. Paracetamol còn gây độc cho thận, cơ tim, tuỵ và cơ vân.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu trong não).

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô. Các virus: adeno virus, rotavirus, norwalk virus.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay nhưng cũng có thể làm cho ngừng thở. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu, áp lực keo huyết tương tăng lên, làm cho nước từ tế bào ra khoảng kẽ.

Xem theo danh mục