Thăm khám điều dưỡng hệ hô hấp (phổi, phế quản)

Triệu chứng cơ năng là những triệu chứng mà bệnh nhân cảm thấy, nhận biết rồi khai lại với thầy thuốc và là nguyên nhân đưa bệnh nhân đi khám.

Ho

Định nghĩa

Là một phản xạ có điều kiện, mục đích là tống đờm hay chất lạ ra khỏi đường hô hấp.

Nguyên nhân

Tổn thương đường hô hấp:

Tổn thương đường hô hấp trên như: họng, thanh quản, amidan.

Viêm khí phế quản cấp hay mạn tính, giãn phế quản, u phổi, hen phế quản, các thương tổn chủ mô phổi, bệnh màng phổi, trung thất.

Các bệnh về tim mạch: các bệnh tim mạch làm tăng áp lực tuần hoàn ở phổi như hẹp van hai lá, suy tim trái, nhồi máu phổi.

Các dạng ho

Ho khan (không có đờm).

Ho có đờm: trong đờm có chất nhầy, mủ, máu...

Ho gà: là ho từng chuỗi kế tiếp nhau, càng lúc càng nhanh rồi yếu dần, sau đó có giai đoạn hít vào thật sâu nghe như tiếng gà gáy. Sau cơn ho mặt đỏ, môi tím, hai mí mắt sưng, tĩnh mạch cổ nổi.

Ho lưỡng thanh (hai âm): âm trầm và âm cao xen lẫn nhau do thương tổn dây thần kinh quặt ngược.

Ho tắc tiếng, khàn tiếng.

Khạc đờm

Định nghĩa

Đờm là chất tiết của đường hô hấp gồm có chất nhầy, hồng cầu, bạch cầu, mủ... được tống ra khỏi đường hô hấp sau khi ho.

Nguyên nhân

Áp xe phổi: đờm có mủ lẫn máu, số lượng có thể nhiều hay từng bãi nhỏ như hình đồng xu, có mùi tanh hay rất hôi thối.

Nhồi máu phổi: đờm có màu đỏ bầm, không có bọt.

Phù phổi cấp: đờm thường lỏng, có bọt, màu hồng.

Viêm phổi: đờm màu gỉ sắt, lượng ít và khó khạc.

Hen phế quản: đờm dính, có lợn cợn những hạt gọi là đờm ngọc, sau khi khạc đờm sẽ đỡ khó thở và bệnh nhân thấy dễ chịu.

Giãn phế quản: đờm số lượng nhiều, mùi tanh, khạc nhiều vào buổi sáng, khi để vào ống nghiệm thấy có 4 lớp từ dưới lên là: mủ đặc, nước nhầy, mủ nhầy và trên cùng là bọt.

Các loại đờm

Đờm thanh dịch: là đờm lỏng, trong có ít bọt, tiết ra từ các phế huyết quản, gặp trong phù phổi cấp.

Đờm nhầy.

Đờm mủ: chất nhầy, bạch cầu, tế bào hoại tử, vi trùng có khi lẫn máu.

Đờm máu: máu tươi hay đỏ sẩm, bẩm đen.

Đờm bã đậu: có màu trắng ngà, nhuyễn và dịch nhầy trong u lao vỡ.

Khó thở

Định nghĩa

Là cảm giác bị cản trở khi thở nên phải vận dụng đến sự hoạt động của các cơ hô hấp và cơ hoành. Đây là một triệu chứng chủ quan và cũng là triệu chứng khách quan mà thầy thuốc nhận biết qua sự thay đổi các yếu tố hô hấp bình thường.

Bình thường nhịp thở từ 12 - 20 lần /phút, dưới 10 lần là khó thở chậm, trên 24 lần là khó thở nhanh, nhịp thở ở trẻ em nhanh hơn người lớn, người chơi thể thao nhịp thở chậm hơn người bình thường.

Phân loại khó thở

Khó thở vào: thường gặp do thương tổn hay hẹp đường hô hấp trên như viêm yết hầu, thanh khí quản, bệnh bạch hầu, chèn ép thanh quản, khí quản và phế quản lớn.

Khó thở ra: do co thắt các tiểu phế quản trong hen phế quản, viêm phế quản cấp thường khó thở chậm.

Khó thở cấp tính: là khó thở cả hai thì, khó thở nhanh gặp trong các bệnh làm giảm thể tích hô hấp như viêm phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi, bệnh tim...

Khó thở dạng Kussmaul: là khó thở sâu, chậm. Thở vào: nghỉ, sau đó thở ra: nghỉ, gặp trong trường hợp máu bị nhiễm toan.

Khó thở dạng Cheynes-Stokes: nhịp thở nhanh dần rồi chậm lại dần sau đó nghỉ và tiếp tục như thế, gặp trong thương tổn trung tâm hô hấp như nhiễm độc nặng, chấn thương sọ não.

Khó thở từng cơn: gặp trong hen phế quản.

Khó thở khi gắng sức: trong suy hô hấp mạn, bệnh tim nhẹ.

Khó thở thường xuyên: trong suy tim nặng, suy hô hấp nặng.

Đau ngực

Là một triệu chứng hoàn toàn chủ quan, nên phải hỏi kỹ tính chất của triệu chứng này như hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cường độ, hướng lan, tính chất (liên tục hay từng cơn, thay đổi theo tư thế, tăng khi gắng sức...) và các triệu chứng kèm theo.

Đau xóc ngực

Thường là đau nông, ở đáy ngực, xảy ra đột ngột và nhiều khi kèm theo khó thở cấp, gặp trong viêm phổi, tràn dịch màng phổi...

Đau như dao đâm

Là đau sâu ở một bên ngực, đau dữ dội như có một vật nhọn đâm vào ngực, kèm theo khó thở, vã mồ hôi, mạch nhanh gặp trong tràn khí màng phổi.

Đau thắt ngực

Cơn đau đột ngột hay tăng dần lên ở phía sau xương ức hay vùng trước tim lan lên vai trái và chạy dọc theo mặt trong cánh tay trái, gặp trong nhồi máu cơ tim.

Đau ran trước ngực

Thường đau âm ỉ, liên tục, đau nông, thường gặp trong các bệnh phổi mạn tính.  Tuy nhiên, đau ngực cũng có thể là một triệu chứng của các bệnh ngoài đường  hô hấp như áp xe gan, cơn đau quặn gan, đau thần kinh sườn, đau dạ dày.

Khi khám phải để bệnh nhân ngồi (hoặc nằm) tư thế thoải mái, cân đối, các cơ ngực ở trạng thái nghỉ ngơi, mở hết áo đến thắt lưng, bảo bệnh nhân thở đều và thở bằng mũi. Phải khám kỹ đường hô hấp trên và toàn thân để giúp chẩn đoán nguyên nhân hay chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các bệnh không phải ở hô hấp.

Nhìn

Phải nhìn toàn thể như: tư thế người bệnh, cách thở, vẻ mặt, màu sắc da, những bất thường trên da, móng tay, chân...

Da

Màu sắc: xem da có tím, tái hay vã mồ hôi không?

Các bất thường ở da như vết sẹo cũ, phù ở ngực, tuần hoàn bàng hệ, các khối u hay các bất thường ở da vùng ngực.

Móng tay chân có khum mặt kính đồng hồ (trong suy hô hấp mạn), ngón tay có hình dùi trống (nung mủ phổi kéo dài)...

Hình thể lồng ngực

Bình thường lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, nhịp thở làm thay đổi chu vi lồng ngực từ 5-10 cm, tỷ lệ đường kính trước sau và đường kính ngang là 5 : 7.

Lồng ngực hình thùng: là lồng ngực giãn to về mọi phía, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang, các gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, gặp trong hội chứng khí phế thũng.

Lồng ngực hình ức gà: do xương ức bị đẩy ra phía trước nên lồng ngực nhô ra trước như ức gà, gặp trong hen phế quản ở người bị hen từ nhỏ.

Lồng ngực giãn lớn một bên: gặp trong tràn khí, tràn dịch màng phổi, u phổi quá lớn...

Lồng ngực bị xẹp ở một bên: gặp trong xẹp phổi hay dày dính màng phổi.

Lồng ngực bị vẹo một bên: do vẹo cột sống bẩm sinh hay mắc phải.

Lồng ngực còi xương: có hai chuỗi hạt sườn ở hai bên dọc theo các sụn sườn.

Lồng ngực bị phù và có tuần hoàn bàng hệ: do chèn ép trung thất, lồng ngực phù nề và sưng, đau, gặp trong tràn mủ màng phổi.

Sờ

Giúp phát hiện bất thường của các cơ hô hấp, các xương sườn, khoảng liên sườn, tìm các điểm đau, phù và sờ rung thanh.

Định nghĩa: rung thanh là âm nói của bệnh nhân truyền qua thành ngực và dội vào lòng bàn tay của thầy thuốc đặt trên ngực của bệnh nhân, bình thường rung thanh tương đối đều ở hai bên nhưng ở người gầy thường rõ hơn người mập.

Cách khám: bệnh nhân ngồi ngay ngắn, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên hai bên lồng ngực đối xứng, các ngón tay nằm ngang theo các khoảng gian sườn, lòng bàn tay áp sát lồng ngực, bảo bệnh nhân đếm 1,2, 3 thì tiếng nói bệnh nhân sẽ rung vào lòng bàn tay thầy thuốc. Khám từ trên xuống dưới, phía trước và phía sau.

Bệnh lý: nếu rung thanh tăng hơn bình thường thì vùng đó bị đông đặc phổi, rung thanh giảm hoặc mất là do tràn khí, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi.

Gõ

Gõ trực tiếp

Thầy thuốc dùng các đầu ngón tay phải gõ lên thành ngực bệnh nhân để tìm vùng đục và vùng trong. Phương pháp này ít dùng vì gây đau cho bệnh nhân và ít chính xác.

Gõ gián tiếp

Thầy thuốc dùng ngón giữa bàn tay phải gõ lên lưng các ngón tay của bàn tay trái đặt sẵn trên lồng ngực bệnh nhân, các ngón tay nằm ngang theo các khoảng liên sườn, gõ từ trên xuống, bên phải rồi bên trái, phía trước và phía sau.

Bình thường hai phổi gõ trong, vùng tim và gan gõ đục.

Gõ vang cả hai phổi: gặp trong khí phế thủng toàn thể.

Gõ vang một phổi hay một vùng: trong tràn khí màng phổi.

Gõ đục: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, đặc phổi hay dày dính màng phổi...

Nghe

Để bệnh nhân nằm hay ngồi, tư thế thoải mái, cân đối và thở bằng mũi.

Âm thở

Do âm hầu môn và âm phế bào, nghe êm dịu cả hai thì nhưng thì thở vào rõ hơn, thay đổi tùy vị trí: vùng đỉnh phổi, rốn phổi, nách nghe rõ hơn, người gầy, trẻ con nghe rõ hơn người mập.

Thay đổi cường độ:

Âm phế bào giảm: trong xẹp phổi (tắc phế quản), hẹp phế quản, khí phế thủng, đặc phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi...

Âm phế bào tăng: ở vùng phổi thở bù (trên mức tràn dịch).

Các âm thổi:

 Âm thổi ống là âm hầu môn truyền qua phế quản gặp vùng phổi bị đông đặc nên tăng lên, nghe được cả hai thì nhưng thì thở vào rõ hơn.

Âm thổi hang: là âm hầu môn truyền qua phế quản vào trong một hang rỗng lớn, có vỏ dày và nằm sát lồng ngực, nghe trầm hơn và rõ ở thì thở ra.

Âm thổi vò: là âm thổi hang trong trường hợp hang quá lớn hay tràn khí màng phổi, nghe rất trầm và có khi nghe như tiếng kim khí chạm nhau.

Âm thổi màng phổi: là âm thổi ống bị biến đổi qua lớp dịch mỏng của màng phổi, nghe được ở thì thở ra, gặp trong đặc phổi nằm trong lớp dịch màng phổi.

Các tiếng ran (rales):

Ran nổ: hay ran một thì, nghe được ở cuối thì thở vào, nghe như tiếng rang muối, gặp trong hội chứng đông đặc phổi gây tiết dịch đặc ở trong lòng phế nang.

Ran ẩm: có ran ẩm to, vừa và nhỏ hạt do tiết dịch lỏng trong lòng các phế quản, nghe được cả hai thì, nghe như tiếng nước sôi.

Các ran phế quản: có ran rít và ran ngáy, nghe được ở kỳ thở ra, do hẹp các tiểu phế quản hay co thắt phế quản, có khi nghe cả hai thì.

Âm wheezing: hay âm còi gặp trong chèn ép các phế quản lớn.

Tiếng cọ màng phổi

Do hai lá màng bị viêm dày nên khi thở thì cọ vào nhau nghe như tiếng lá khô chạm vào nhau, nghe được cả hai thì, gặp trong viêm màng phổi khô, giai đoạn đầu và cuối của tràn dịch màng phổi.

Âm nói

Có giá trị như sờ rung thanh.

Bình thường âm nói nghe rõ, đều cả hai bên.

Âm nói giảm: do tràn dịch, tràn khí màng phổi.

Âm nói tăng hay âm vang phế quản gặp trong đông đặc phổi điển hình.

Âm dê là âm nói truyền đến tai thầy thuốc nghe cao giọng như tiếng dê kêu, gặp trong tràn dịch màng phổi.

Tiếng ngực thầm: là âm nói của bệnh nhân đến tai thầy thuốc nghe thì thầm như xuất phát từ thành ngực bệnh nhân, gặp trong phổi có hang.

Âm ho: có giá trị tương đương âm nói, nhưng sau khi ho thì ran nổ nghe rõ hơn, ran ẩm biến mất hay thay đổi, tiếng cọ màng phổi không thay đổi.

Quang tuyến

Soi X quang

Là khảo sát bộ máy hô hấp bằng tia X trên màn huỳnh quang, để xem hoạt động của phổi, cơ hoành, tim, mạch máu trong lồng ngực và những bất thường ở phổi. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, ít tốn kém, nhanh và có thể làm hàng loạt, xem được những hoạt động của bộ máy hô hấp nhưng nhược điểm là ít chính xác, chủ quan, không lưu trữ được và rọi lâu gây độc hại.

Chụp phim

Đây là phương pháp đơn giản, khách quan và khá tốt trong chẩn đoán bệnh phổi, có thể lưu trữ được.

Tuy nhiên các thương tổn nhỏ khó phát hiện và không thấy được di động của các cơ quan trong lồng ngực.

Khi đọc phim phổi phải lưu ý vùng đỉnh phổi, nách, các góc sườn hoành, nếu cần thiết thì cho chụp phim nghiêng hay chếch.

Chụp cắt lớp

Là chụp phổi theo từng lớp cắt song song từ trước ra sau, giúp xác định vị trí các thương tổn và các thương tổn chồng lên nhau.

Chụp phế quản có cản quang

Là đưa chất cản quang vào trong phế quản rồi chụp phim để khảo sát hình dạng và sự tắc nghẽn của phế quản.

Chụp huyết phế quản

Đưa chất cản quang vào trong tĩnh mạch phổi để khảo sát mạch máu ở phổi.

Khảo sát đờm

Phải lấy đàm từ trong phế quản mới chính xác.

Khảo sát vi trùng bằng soi, nhuộm hay cấy ở môi trường thích hợp. Nếu tìm amíp phải lấy đàm có máu tươi và đem ngay đến phòng thí nghiệm để khảo sát.

Khảo sát sinh học, tìm tế bào lạ, bạch cầu và các chất khác trong đờm.

Khảo sát dịch màng phổi

Qua lâm sàng, X quang và siêu âm người ta chọc lấy dịch màng phổi để xét nghiệm về màu sắc, mùi hôi, sinh hóa (protein, đường...), làm Rivalta, các men, tế bào, vi trùng...

Soi phế quản

Người ta dùng một hệ thống quang học đưa vào trong khí quản và phế quản lớn để khảo sát mặt trong của phế quản và qua đó sinh thiết để khảo sát về tế bào học.

Khảo sát về khí máu

Đo áp lực O₂, CO₂ trong máu động mạch, bình thường PaO₂ = 100 mmHg, và PaCO₂ = 40 mmHg.

Đo nồng độ O₂ máu động mạch, bình thường SaO₂ = 94 - 98 %, pH máu là 7,4.

Thăm dò chức năng hô hấp

Đo dung tích sống: thường khoảng 3,5 lít, thay đổi theo tuổi, vóc dáng, giới...

Tính lưu lượng đỉnh (Peakflow): cho bệnh nhân thở nhanh sâu với tần số thích hợp trong 10 - 20 giây rồi tính ra lưu lượng thở tối đa trong 1 phút. Người trung bình là 120 - 130 lít /phút.

Phản ứng bì lao (IDR)

Người ta tiêm một lượng nhỏ chất tuberculin vào mặt trong da cẳng tay rồi đọc kết quả sau 72 giờ.

Phản ứng IDR âm tính (-): do chưa nhiễm lao, chưa chủng ngừa lao, thuốc thử không đảm bảo chất lượng, cơ địa quá suy kiệt hoặc đang mắc một bệnh nào đó làm mất miễn dịch như AIDS.

Phản ứng IDR dương tính (+): đường kính vị trí tiêm nổi đỏ 8 - 12 mm.

Phản ứng IDR (++): đường kính > 12 mm.

Phản ứng IDR (+++): vị trí tiêm bị loét, nổi bọng nước (bào chẩn), đỏ quá rộng và ngứa...