Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân viêm đường mật cấp

Ngày: 24 - 8 - 2013

Các vi khuẩn tiết ra các men như beta glucuronidase sẽ biến bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do dễ kết tủa, kết hợp với calci tạo thành sỏi mật.


Bệnh học viêm đường mật cấp

Đại cương

Viêm đường mật là một bệnh cấp cứu về tiêu hoá, thường do sỏi mật gây nên. Bệnh cần được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để đề phòng những tiến triển xấu và những biến chứng nặng có thể xảy ra.

Nguyên nhân

Viêm đường mật cấp không do sỏi:

Giun chui ống mật.

Nhiễm khuẩn huyết: thường do E. Coli, thương hàn.

Chèn ép đường mật: do các khối u.

Thủ thuật thăm dò đường mật.

Cơ địa bất thường: sau mổ, thai nghén.

Viêm đường mật cấp do sỏi:

Có 2 loại sỏi mật chính: sỏi cholesterol cấu tạo chủ yếu hoặc toàn bộ bằng cholesterol và sỏi sắc tố mật cấu tạo bởi polymere của bilirubin (sỏi đen) hoặc bilirubinate Calci (sỏi nâu).

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế tạo sỏi Cholesterol:

Sỏi cholesterol tạo thành khi nồng độ cholesterol trong dịch mật vượt quá khả năng hoà tan của muối mật. Cholesterol hoà tan trong dịch mật nhờ sự hình thành các hạt micelle gồm các acid mật và các phospholipid. Sự hình thành sỏi qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn hoá học: là giai đoạn bão hoà cholesterol trong dịch mật, do sự tăng tiết cholesterol trong dịch mật kết hợp hoặc không với sự giảm tiết acid mật và phospholipid.

Giai đoạn vật lý (tạo nhân): sự ngưng kết các tinh thể nhỏ là do sự hiện diện của một yếu tố tạo nhân (bình thường không có), hoặc do thiếu một chất ức chế ngưng kết (bình thường thì có).

Giai đoạn tăng trưởng: đặc trưng bởi sự lắng đọng các tinh thể, kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm.

Các yếu tố thuận lợi tạo sỏi cholesterol:

Yếu tố cá nhân: lớn tuổi, nữ, mập phì, sinh con nhiều, chủng tộc, di truyền.

Yếu tố môi trường: chế độ ăn nhiều calo và nhiều acid béo không bão hoà, viêm hồi tràng hoặc cắt đoạn hồi tràng, tăng triglycerid máu ...

Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật:

Nhiễm trùng:

Các vi khuẩn tiết ra các men như beta glucuronidase sẽ biến bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do dễ kết tủa, kết hợp với calci tạo thành sỏi mật.

Ký sinh trùng:

Xác giun và trứng giun đũa tạo nhân cho viên sỏi.

Nhiễm trùng.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:

Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh.

Hội chứng tắc mật: vàng da, vàng mắt, nước tiểu đậm màu.

Khám tại chỗ:

Tùy theo viêm đường mật trong gan hay ngoài gan mà có những biểu hiện khác nhau.

Viêm đường mật trong gan: chủ yếu có gan lớn và rất đau, ít có vàng da, nếu có vàng da thường là nặng.

Viêm đường mật ngoài gan: các điểm đau thường thấp ở vùng đầu tụy ống mật chủ, có thể kèm viêm túi mật và viêm tụy cấp. Viêm đường mật ngoài gan thường kèm theo tắc mật, nếu tắc mật hoàn toàn thì nước tiểu vàng đậm và phân bạc màu.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh học:

Công thức máu: bạch cầu tăng và bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.

Cấy máu: E. Coli.

Bilirubin máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp. Trường hợp tắc mật nặng thì bilirubin máu có thể tăng 5 - 10 lần.

Nước tiểu: sắc tố mật, muối mật tăng. Urobilinogen (-) khi tắc mật hoàn toàn.

Phosphatase kiềm và Transaminase máu tăng.

Tỷ Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kohler (+).

Chẩn đoán hình ảnh:

Chụp bụng không sửa soạn: có thể thấy được sỏi cản quang.

Siêu âm gan mật: có đường mật trong gan giãn, thành dày có thể có hơi trong đường mật. Ngoài ra còn giúp phát hiện các nguyên nhân như sỏi hay xác giun.

Chụp cắt lớp tỷ trọng: cho hình ảnh tương tự nhưng độ nhạy và chính xác cao hơn.

Chụp đường mật có thuốc cản quang bằng uống hoặc tiêm: chỉ định khi Bilirubin máu dưới 2 mg %.

Chụp đường mật ngược dòng có bơm thuốc cản quang: phát hiện được vị trí tắc đường mật.

Chụp đường mật qua da.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:

Dựa vào tiền sử sỏi và giun chui đường mật.

Khởi bệnh với tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da vàng mắt.

Lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng, tắc mật, gan và túi mật lớn, đau.

Siêu âm bụng: có hình ảnh sỏi, giun, đường mật giãn, thành dày.

Chụp đường mật cản quang.

Chẩn đoán phân biệt:

Đau hạ sườn phải cần phân biệt với:

Viêm tuỵ cấp.

Áp xe gan amip.

Loét dạ dày tá tràng.

Rối loạn vận động túi mật.

Vàng da cần phân biệt với:

Viêm gan.

U đầu tuỵ.

Biến chứng

Các biến chứng cấp tính:

Biến chứng ở gan và đường mật:

Thấm mật phúc mạc.

Viêm hoại tử túi mật hoặc ống mật chủ

Áp xe đường mật.

Chảy máu đường mật: âm ỉ, dai dẳng và dễ tái phát.

Tắc ruột do sỏi mật.

Biến chứng toàn thân và ở các cơ quan khác:

Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng.

Hội chứng gan thận với tiểu ít, vô niệu, urê máu tăng nhanh.

Viêm tuỵ cấp.

Các biến chứng mạn tính:

Xơ gan: do ứ mật, viêm nhiễm kéo dài và tái phát. Chức năng gan giảm dần và cuối cùng đi tới xơ gan do ứ mật.

Viêm túi mật mạn: tái phát nhiều lần, nhiễm trùng ít rầm rộ, túi mật không lớn, có thể có đám quánh vùng túi mật. Siêu âm túi mật teo nhỏ, thành dày và có sỏi.

Ứ nước túi mật.

Viêm xơ cơ Oddi.

Điều trị và dự phòng

Điều trị phối hợp:

Phối hợp điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân.

Điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa hoặc thủ thuật nội soi.

Kháng sinh phổ rộng sớm và đủ liệu trình, không chờ kết quả kháng sinh đồ.

Điều trị nội khoa:

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng, hướng vào Gram âm đường ruột.

Nếu nhẹ, dùng Ampicillin hay Amoxillin đường uống 2-3 g/ngày hoặc kết hợp Gentamycin 80mg x 2 ống /ngày.

Nếu nhiễm trùng nặng: phối hợp kháng sinh bằng đường tiêm như Cephalosporin thế hệ 3 với Aminoglucoside hay Quinolon.

Ví dụ: Claforan 3g/ngày + Gentamycin 160mg/ngày.

Nếu nhiễm trùng rất nặng: phối hợp thêm với kháng sinh kỵ khí.

Ví dụ: Rocephin 2g/ngày + Amikacin 750 mg/ngày + Metronidazole 1g/ngày.

Điều trị ngoại khoa và thủ thuật:

Khi có tắc nghẽn nặng mà điều trị nội khoa không đáp ứng hoặc có biến chứng ngoại khoa (thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật nặng) thì có chỉ định phẫu thuật.

Dự phòng:

Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực, giảm mỡ bão hoà, thận trọng khi dùng thuốc ngừa thai, điều trị bệnh huyết tán.

Tuyên truyền, giáo dục về vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường.

Xổ giun định kỳ 6 tháng /lần.

Điều trị tốt các đợt nhiễm trùng đường mật.

Chăm sóc bệnh nhân viêm đường mật cấp

Viêm đường mật cấp là một bệnh điển hình cho sự phối hợp giữa nội khoa và ngoại khoa trong công tác theo dõi, chăm sóc. iều trị nội khoa để chuẩn bị cho phẫu thuật là phương pháp điều trị hợp lý nhất vì giải quyết được căn nguyên của bệnh. Bệnh có nhiều biến chứng đòi hỏi theo dõi và chăm sóc chu đáo.

Nhận định

Nhận định qua hỏi bệnh:

Để xem có hội chứng nhiễm khuẩn không?

Bệnh nhân có đau bụng không?

Bệnh nhân đi tiểu nhiều hay ít?

Màu sắc của nước tiểu như thế nào?

Bệnh nhân có chán ăn, buồn nôn hoặc nôn không?

Bệnh nhân có nhức đầu, mất ngủ, táo bón không?

Quan sát tình trạng của bệnh nhân:

Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác.

Da mặt có vàng không?

Tư thế chống đau của bệnh nhân?

Thăm khám:

Bệnh nhân có sốt cao không? Mạch, nhịp thở có nhanh không?

Khám bụng để xác định vị trí và mức độ đau.

Xem xét kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tính tăng, tốc độ lắng máu cao.

Nước tiểu có thể có ít protein.

Billirubin tăng.

Thu thập các dữ kiện:

Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.

Qua gia đình bệnh nhân.

Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán chăm sóc có thể có đối với bệnh nhân viêm đường mật cấp:

Đau do viêm đường mật.

Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.

Vàng da do tăng bilirubin máu.

Lập kế hoạch chăm sóc

Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.

Chế độ ăn uống.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu, nhịp thở, màu sắc da.

Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.

Thực hiện các y lệnh về lâm sàng.

Theo dõi đề phòng biến chứng.

Giáo dục về cách phòng bệnh.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Chăm sóc cơ bản:

Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường, phòng yên tĩnh thoáng sáng.

Trấn an cho bệnh nhân.

Bệnh nhân không ngủ được cho uống thuốc ngủ theo y lệnh.

Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo cho bệnh nhân hàng ngày.

Ăn nhẹ dễ tiêu: nước cháo, súp, nước hoa quả.

Uống nhiều nước, mỗi lần mỗi ít, uống làm nhiều lần trong ngày.

Chống táo bón: ăn nhiều hoa quả, uống nhiều nước.

Thức ăn phải đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng như protid, glucid và vitamin.

Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở hàng ngày tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể đo 3 giờ /lần. Nếu có bất thường phải báo cáo ngay.

Chườm nước đá vùng đường mật khi bệnh nhân đau.

Thực hiện theo y lệnh của thầy thuốc:

Cho bệnh nhân dùng thuốc chống co thắt và giảm đau theo y lệnh.

Cho bệnh nhân dùng kháng sinh liều cao và phối hợp theo y lệnh.

Truyền tĩnh mạch glucose hoặc natriclorua theo y lệnh.

Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, cấy máu, siêu âm bụng ...

Chuẩn bị đầy đủ bệnh nhân, phương tiện, thuốc men và phụ giúp khi có chỉ định làm các thăm khám cận lâm sàng như: chụp X-quang (có chuẩn bị), soi ổ bụng...

Theo dõi và đề phòng biến chứng:

Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu 24 giờ.

Theo dõi màu sắc của da, niêm mạc mắt.

Theo dõi sức khoẻ định kỳ, không để bệnh tái phát.

Đề phòng các biến chứng:

Viêm ống mật: bệnh nhân có biểu hiện vàng da, vàng mắt. Nhiệt độ tăng và có những cơn rét trước khi sốt. Thể trạng gầy sút nhiều, bệnh nhân mệt hơn, ăn ít, đái ít, nước tiểu rất vàng, urê huyết tăng.

Viêm phúc mạc: bệnh nhân thấy bụng chướng, co cơ vùng túi mật, bệnh nhân kêu đau bụng, cần báo ngay thầy thuốc để chuyển ngoại khoa phẫu thuật kịp thời.

Rò mật vào ống tiêu hoá: các đường dẫn mật có thể bị sỏi làm thủng và sỏi rò vào tá tràng: nếu sỏi to có thể làm tắc tá tràng. Rò vào đại tràng: sỏi có thể theo phân ra ngoài.

Giáo dục sức khoẻ:

Bệnh nhân phải có chế độ nghỉ ngơi, làm việc thích hợp.

Khuyên bệnh nhân có chế độ ăn uống hợp vệ sinh, không nên ăn gỏi cá (vì giun, sán lá gan là một trong những nguyên nhân gây nên viêm đường mật).

Điều trị triệt để khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn.

Khám sức khoẻ định kỳ tại các cơ sở y tế nhất là với người già, phụ nữ có thai.

Nếu các phương pháp điều trị, chăm sóc nội khoa không làm bệnh thuyên giảm được thì chuyển bệnh nhân sang khoa ngoại để điều trị bằng phẫu thuật.

Đánh giá

Bệnh nhân viêm đường mật cấp được đánh giá là chăm sóc tốt, khi bệnh nhân vào viện được theo dõi, chăm sóc các vấn đề sau:

Vấn đề chống nhiễm khuẩn phải được thực hiện tốt nhằm đưa mạch, nhiệt độ, huyết áp trở về ổn định.

Đối với cơn đau đường mật cấp: bệnh nhân phải được động viên, an ủi, cho giảm đau càng sớm càng tốt. Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường khi đau.

Cho bệnh nhân ăn nhẹ dễ tiêu và đầy đủ các chất dinh dưỡng (ăn đạm, đường và các loại hoa quả).

Hằng ngày bệnh nhân phải được vệ sinh thân thể, răng miệng sạch sẽ.

Các y lệnh thuốc men được thực hiện đầy đủ, nghiêm túc.

Bệnh nhân được theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra và xử trí kịp thời.

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được hướng dẫn cách phòng bệnh.

Nếu điều trị nội khoa không đỡ thì phải chuyển bệnh nhân sang khoa ngoại.


Bài xem nhiều nhất

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp

Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo những biến đổi về sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, hệ renin-angiotensin và các cơ chế huyết động dịch thể khác.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp, điều trị nội khoa nhiều lúc không hiệu quả, để lại nhiều biến chứng và di chứng lâu dài, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch não

Nếu nhồi máu lớn ở thân não thường tử vong, có thể gây hội chứng tháp hai bên nặng hơn là hội chứng giam hãm: liệt tứ chi, liệt dây VI, VII cả hai bên và chỉ còn động tác nhìn lên.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng. Triệu chứng chủ yếu đồng thời cũng là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán đái tháo đường lâm sàng là tăng glucose máu, có glucose trong nước tiểu.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân viêm phế quản

Điều trị nguyên nhân đồng thời với điều trị triệu chứng: phải làm thông thoáng đường hô hấp bằng cách làm giảm tiết dịch, chống phù nề, sử dụng các thuốc long đờm, corticoid.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy tim

Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu giai đoạn bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

Aspirin gây chảy máu dạ dày theo các cơ chế sau: Aspirin có chứa các tinh  thể acid Salysilic làm ăn mòn niêm mạc dạ dày gây loét chảy máu; Aspirin ức  chế sản xuất gastromucoprotein của niêm mạc dạ dày.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân viêm phổi thùy

Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình) với rung thanh tăng, ấn các khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân loét dạ dày tá tràng

Gần đây, người ta ngày càng chứng minh vai trò của Helicobacter Pylori, một xoắn khuẩn gram âm trong bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng. Một số nguyên nhân sau thường hay gặp.

Bài giảng điều dưỡng liệu pháp corticoid

Liệu pháp corticoid dựa trên tác dụng sinh học của các thành phần glucocorticoid tổng hợp để áp dụng trong lĩnh vực điều trị nhằm mục đích kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân xơ gan

Xơ gan mật nguyên phát: đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không nung mủ, gặp ở phụ nữ 30 - 50 tuổi, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng γ globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn

Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân basedow

Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhất là độ tuổi 20 - 40, ở phụ nữ chiếm ưu thế. Tỉ lệ nam /nữ từ 1/5 đến 1/7 ở vùng không bị bướu cổ địa phương. Tuy nhiên, ở vùng dịch tễ tỉ lệ này thấp hơn.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân ung thư gan giai đoạn cuối

Các nghiên cứu về sinh học phân tử, sử dụng RT - PCR đã cho phép phát hiện ARN của virut C trong 50 - 70% huyết thanh và trong 55 - 100% tổ chức gan ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) và HbsAg(-).

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân hen phế quản

Hen phế quản là một bệnh thường gặp, xuất hiện ở mọi lứa tuổi, trẻ em chiếm đa số so với người lớn, tỉ lệ 2/1. Những nghiên cứu dịch tễ học trong những năm gần đây cho thấy tần suất trung bình khoảng 5%, trẻ em dưới 5 tuổi 10%.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân viêm tụy cấp

Trong trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp Cephlosporin thế hệ 3 và Quinolon thế thế hệ 2, nếu nhiễm trùng nặng kéo dài cần dùng kháng sinh chống kỵ khí: Imidazol, betalactamin, Macrolid (Clindamycin, Dalacin).

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân hội chứng thận hư

Hội chứng thận hư đơn thuần nguyên phát nhạy cảm với corticoid thường không có tăng huyết áp, không có suy thận và không tiểu máu. Một số lớn trường hợp không để lại di chứng ở tuổi trưởng thành.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thiếu máu

Chức năng dinh dưỡng: máu vận chuyển các chất dinh dưỡng cơ bản là glucose, các acid béo, các vitamin từ các dung mao của ruột non đến các tổ chức tế bào.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân ngộ độc thuốc trừ sâu

Ở những người bị nhiễm độc mạn thường có nồng độ nhiễm độc thấp hơn người chưa từng bị ngộ độc. ở người già, phụ nữ có thai và có sẵn bệnh mạn thường bị ngộ độc nặng hơn người bình thường.

Thăm khám điều dưỡng hệ hô hấp (phổi, phế quản)

Bình thường nhịp thở từ 12 - 20 lần /phút, dưới 10 lần là khó thở chậm, trên 24 lần là khó thở nhanh, nhịp thở ở trẻ em nhanh hơn người lớn, người chơi thể thao nhịp thở chậm hơn người bình thường.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thoái hóa khớp

Là nguyên nhân chính của thoái khớp nguyên phát, xuất hiện muộn thường ở người lớn tuổi (> 60), nhiều vị trí, tiến triển chậm, không nặng.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Muốn lọc máu cho bệnh nhân suy thận, người ta phải thiết lập một hệ thống: một bên là máu cơ thể, một bên là dịch lọc gần giống dịch ngoài tế bào, ở giữa có màng lọc bán thấm ngăn cách.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động như một kháng nguyên, tuy nhiên đến nay vẫn chưa biết là kháng nguyên gì, gây lấn át dòng tế bào T được kháng nguyên kích thích trên những cơ thể cảm nhiễm di truyền trong giai đoạn đầu của bệnh.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim

Đây là bệnh đang được các quốc gia trên thế giới quan tâm về nhiều lĩnh vực, như nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, điều trị và chăm sóc. Đây là bệnh gây tử vong nhiều nhất so với các bệnh lý về tim mạch.

Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân viêm cầu thận cấp

Viêm cầu thận cấp ác tính trước kia còn được gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh. Tên gọi này đặc trưng có quá trình tiến triển của bệnh là nhanh, tử vong sớm do suy thận, ít khi qua khỏi trong vòng 6 tháng.

Xem theo danh mục