Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận

11/07/2012 20:25
Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Chiến lược

Sự tiến bộ của phương pháp lọc máu liên tục (CVVHDF) đã làm thay đổi một cách đáng kể việc điều trị suy thận cấp thể vô niệu tại ICU.

Tỷ lệ tử vong do suy thận cấp vẫn còn cao: từ 8% nếu chỉ suy thận cấp đơn thuần lên đến 70% nếu như kết hợp với suy các cơ quan khác hoặc suy đa phủ tạng.

Việc quyết định điều trị bằng phương pháp CVVHDF nên thảo luận với duty consultant.

Các thuốc có nguy cơ độc cho thận khi sử dụng phải thận trọng và điều chỉnh liều cho phù hợp.

Khoa thận cần được thông báo các trường hợp bệnh nhân có khả năng lọc máu chu kỳ.

Các nguyên tắc chung đối với bệnh nhân nặng có suy thận

Số lượng nước tiểu tối thiểu hàng ngày phải đạt được 0,5 ml/kg/h.

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Để đánh giá được chính xác chức năng thận hiện tại phải tuỳ tình huống cụ thể và tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng thận trước đó.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao

Có suy thận trước đó (Creatinin > 0,12).

Bệnh nhân tăng huyết áp.

Bệnh nhân đái tháo đường.

Bệnh nhân có bệnh về mạch máu.

Sau AAA, chấn thương đụng dập, sau dùng thuốc cản quang với số lượng lớn.

Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu ( ví dụ CCF, suy thận mạn).

Nguyên nhân của suy thận cấp trong ICU thường do nhiều yếu tố

Suy thận trước thận: thường gặp nhất ở bệnh nhân ICU, phần lớn do: tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim.

Suy thận tại thận: “  bệnh thận do mạch máu ": ở bệnh nhân ICU nội mô bị tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau sẽ ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận, sự cô đặc tại ống thận, và tưới máu thận ( hoại tử ống thận cấp là cơ chế bệnh sinh và là biểu hiện của tổn thương ). Có thể bao gồm các yếu tố gây độc trực tiếp cho thận như thuốc cản quang, Aminoglycoside.

Suy thận sau thận do tắc nghẽn: ít gặp, tuy vậy cũng cần phải được loại trừ.

Tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây ảnh hưởng đến tình trạng thận như các cơ chế trên, do vậy cần xem xét giảm áp lực ổ bụng khi nó vượt quá 35 - 40 mmHg.

Các xét nghiệm điện giải đồ thường ít có giá trị: nó không thể chứng minh được sự có mặt của các thuốc lợi tiểu hoặc natriuretic agents ( ví dụ như catecholamin ) trong vòng ít nhất 24h sau khi dùng.

Xét nghiệm cặn nước tiểu thường phải làm đối với các bệnh nhân nghi ngờ có viêm thận kẽ ( ví dụ như sau dùng Penicilline ), viêm cầu thận, hoặc viêm nội tâm mạc. Xét nghiệm này do khoa thận làm.

Các thăm dò về tưới máu thận có thể được chỉ định trong các trường hợp

Xác định tình trạng tưới máu thận trong trường hợp mạch máu bị tổn thương (sau AAA, phình tách động mạch chủ hoặc sau chấn thương nặng).

Vô niệu kéo dài ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà những bệnh nhân này đang phải lọc máu vì suy thận cấp.

Những bệnh nhân ghép thận có khả năng sống sót.

Sinh thiết thận

 Nhằm đánh giá tình trạng hoại tử vùng vỏ thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, và cấu trúc của thận.

Các chiến lược bảo vệ thận

Các nguyên tắc sau đây là các nguyên tắc chủ yếu được thực hiện trong ICU để bảo vệ thận

Bù đủ dịch để duy trì thể tích tuần hoàn.

Hỗ trợ huyết động ( huyết áp và cung lượng tim phù hợp với từng bệnh nhân ) bằng cách sử dụng thuốc vận mạch như Adrenalin hoặc Dobutamine.

Loại trừ suy thận do tắc nghẽn ở những bệnh nhân nghi ngờ bằng siêu âm ổ bụng.

Tránh sử dụng các thuốc độc với thận, đặc biệt là các thuốc

Aminoglycoside.

Amphotericin.

Thuốc cản quang.

Thận trọng và theo dõi chức năng thận khi dùng gentamycin và vancomycin.

Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng.

Các chiến lược không được chứng minh là có tác dụng trong việc bảo vệ thận vẫn được sử dụng

Frusemide truyền tĩnh mạch / liều cao.

Mannitol truyền / ngắt quãng.

Aminophylline truyền tĩnh mạch .

Dopamin liều thấp được chứng minh là không có tác dụng trong nghiên cứu ANZICS (ANZICS clinical trial group).

Mặc dù các chiến lược này có thể làm tăng tạm thời lượng nước tiểu nhưng chúng không được chứng minh là có thể làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải lọc máu hoặc tỉ lệ tử vong.

Đái nhiều có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu thể tích và gây khó khăn cho việc điều chỉnh dịch.

Sự phục hồi lượng nước tiểu một cách tự nhiên thường là dấu hiệu của việc cải thiện chức năng thận, nó có thể bị che lấp bởi các chiến lược này.

Chỉ định của lọc máu

Có triệu chứng của suy thận cấp

Tình trạng toan không kiểm soát được.

Tăng Kali máu không kiểm soát được.

Phù phổi.

Có triệu chứng của tăng ure máu

Biểu hiện ở não.

Xuất huyết tiêu hoá.

Viêm màng ngoài tim.

Nhiễm trùng nặng (severe sepsis)

Cải thiện tình trạng thiểu niệu ( Developing oligulia renal failure )

Loại bỏ các Cytokine, các chất hoá học trung gian ( đây là một chỉ định chưa rõ ràng ).

Tình trạng phù phổi trơ với thuốc lợi tiểu.

Đào thải thuốc

Salicylate.

Methanol.

Theophylline.