Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

07/11/2012 13:49

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Nguyên tắc chung

Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm.

Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP hàng ngày.

Chỉ định

Chống đông toàn thân

Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu.

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Chỉ định

Huyết khối động tĩnh mạch.

Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA.

Van tim nhân tạo

Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống.

Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định.

Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi.

Tuần hoàn ngoài cơ thể.

IABP

Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin tĩnh mạch):

Trong CVVHDF.

Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong cấp cứu hồi sức)

Van nhân tạo.

Tiền sử huyết khối.

Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu).

Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da

Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu.

Chỉ định

Bệnh nhân có nguy cơ cao.

Tiền sử huyết khối DVT.

Thay khớp.

Gẫy xương chậu, chi dưới.

Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì.

Bất động kéo dài, teo cơ.

Chống chỉ định

Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ).

Sau phẫu thuật thần kinh, mắt.

Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô.

Xuất huyết nội sọ.

Chảy máu, rối loạn đông máu.

Giảm tiểu cầu.

Đang dùng chống đông đường uống.

Giảm tiểu cầu do dùng heparin

Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da

TED.

Kích thích bắp chân.

Chế độ chống đông sau vỡ xương chậu

Kiểm tra APTT/INR nếu bình thường

Heparin 3500 dưới da, 4 lần/ngày.

Kiểm tra APTT lúc 12 giờ, sau đó điều chỉnh liều lúc 16 giờ theo APTT

APTT

Điều chỉnh liều heparin

<24,5

+ 1000 UI

25-28,4

+500 UI

28,5-33,4

0

33,5-36,4

-500 UI

>36,5

-1000 UI

Kiểm tra APTT hàng ngày vào lúc 12 giờ đến khi ổn định, sau đó 48 giờ/lần.

Warfarin: INR 2,0-2,5

Ngày

INR 9AM

Liều Warfarin 21 PM

1

<1,4

>1,4

5 mg

3 mg

2

<1,8

>1,8

5 mg

1 mg

3

<1,9

2,0-2,5

>2,5

5 mg

4 mg

Không

4

<1,5

1,5-2,0

2,1-2,5

>2,5

7 mg

6 mg

5 mg

Không

Từ ngày thứ 5

Điều chỉnh theo INR của liều gần nhất

 

Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng Warfarin mạn tính

Truyền heparin

Huyết khối động, tĩnh mạch cấp:

Tháng đầu tiên trước và sau mổ.

Tháng thứ 2 + 3 trước và sau mổ

Enoxaparin

Huyết khối tĩnh mạch.

Bệnh nhân thay van tim.

Rung nhĩ mạn.

Protocol đối với hội chứng giảm tiểu cầu do heparin:( HITS )

Các nguyên tắc chung

Xuất hiện ở 1 - 5% bệnh nhân: tỉ lệ này có thể tăng lên đối với bệnh nhân được lọc máu bằng phương pháp CCVHDF.

Thể nặng:

Xảy ra ở ngày thứ 7 - 10 sau khi dùng heparin.

Yếu tố tự miễn gây ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch.

Không liên quan đến liều: cả với liều cao (ở bệnh nhân nhạy cảm) và liều thấp của heprin ( bao gồm việc tráng catheter).

Thể nhẹ: Xuất hiện sớm, thường không nặng, và liên quan đến liều dùng.

Nghi ngờ HITS: Tình trạng giảm tiểu cầu hoặc tắc mạch không giải thích được ở bệnh nhân dùng heparin.

Xem xét các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu.

Ngừng heparin và liên hệ với bác sĩ Khánh ( chuyên gia huyết học ). báo cọc I

Các thăm dò về HITS: lấy 10 ml máu vào ống nghiệm màu xanh  ( bao gồm phản ứng chéo LMWH )

Chẩn đoán xác định HIST

Dừng tất cả các loại heparin

Xem xét chỉ định dùng các sản phẩm của heparin hoặc sử dụng các thuốc khác. ví dụ như danaparoid

Test phản ứng chéo với heparin trọng lượng phân tử thấp

Âm tính:

Bắt đầu dùng enoxaparin.

Theo dõi số lượng tiểu cầu ( * test này không đạt được độ nhạy 100%).

Dương tính: có chỉ định dùng chống đông.

Huyết khối hoặc tắc mạch phổi đe doạ đến tính mạng.

Dùng danaparoid.

Xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ.

Dùng chống đông có tác dụng ngắn để làm thông thoáng hệ thốngtuần hoàn trong lọc máu CCVHDF: xem xét không dùng chống đông hoặc tiêm TM prostacyclin.

Dự phòng: xem xét sử dụng tất bao chân ( TED stocking) hoặc tiêm dưới da danaparoid.

Thuốc

Truyền/ Liều

Warfarin

1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR hàng ngày.

Heparin ( truyền )

1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml

2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s

Enoxaparin ( clexaneâ) tiêm dưới da

1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày.

2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày

Heparin ( tiêm dưới da)

1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg

2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT.

Prostacyclin ( truyền)

1. Liều: 0,2 - 0,6 mg/kg/h

2. 500mg ( + 10ml pha loãng): thêm 40 ml muối sinh lý = 10mg/ml dung dịch

3. Bắt đầu với liều 2ml/h và theo dõi số lượng tiểu cầu

4. Có thể gây ra tụt huyết áp

Các thuốc chống đông

Danaparoid sodium truyền

1. Liều truyền tấn công:

< 60 kg : 1500đv

60 - 75 kg : 2250đv

75 - 90 kg : 3000đv

> 90 kg : 3750đv

2. Truyền: 2250đv danaparoid trong 250 ml 5% dextrose

44ml/h ( 400đv/h ) x 4 giờ.

33ml/h ( 300đv/h ) x 4 giờ.

22ml/h ( 200đv/h )

3. Điều chỉnh liều theo anti - Xa ( mục tiêu 0,5 - 0,8 đơn vị anti- Xa /ml )

4. Thời gian bán huỷ dài ( 25h ) dừng sớm nếu thay đổi thuốc chống đông đường uống