Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

07/11/2012 13:47
PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Thuốc an thần - giảm đau

Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa cấp cứu hồi sức.

Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại

Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim.

Loét dạ dày.

Tăng áp lực nội sọ.

Tăng dị hoá.

Luôn kèm theo những tác dụng phụ

Ức chế hô hấp

Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy.

Sảng và tình trạng cường giao cảm.

Tụt huyết áp.

Giảm nhu động ruột.

Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định).

Protocol dùng an thần cho khoa cấp cứu hồi sức

Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu.

Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định.

Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác nhau về đáp ứng với thuốc.

Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần.

Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam.

Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằng máy trong đêm.

Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn.

Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm.

Protocol dùng an thần của y tá.

Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng. 

Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc. 

Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn.

Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung.

Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánh giá ý

thức và các phản xạ

Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường tĩnh mạch liên tục không được tiến hành trong khi bệnh nhân đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus tĩnh mạch thuốc an thần.

Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh.

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Thuốc

Liều

Cách dùng

Morphine và midazolam

Morphine 60 mg + midazolam 30 mg trong 50 ml G 5%

Tốc độ 1-30 ml/giờ

1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn.

2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày.

3.Tác dụng kéo dài trong suy thận.

Morphine

2-5 mg TM hoặc DD

1.Thuốc giảm đau hàng đầu.

2.Dùng trong phù phổi cấp.

Fentanyl

100-200 cmg TM bolus

Duy trì 50-200 cmg/giờ

1.Không rối loạn huyết động

2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình.

3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy.

Diazepam

5-20 mg TM, theo đáp ứng lâm sàng.

1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu.

2.Thuốc chống co giật hàng đầu.

Propofol

10 mg/ml

Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều theo tác dụng

1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24-48 giờ chuẩn bị rút NKQ.

2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng xuyên.

3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT.

4.ức chế co bóp cơ tim mạch.

5.Không có tác dụng giảm đau.

Haloperidol

2,5-5 mg TM dùng theo đáp ứng lâm sàng.

1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các bệnh nhân vật vã, hội chứng thiếu thuốc.

2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp.

Chlorpromazine

5-10 mg TM

Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml, truyền 1-10 ml/giờ.

1.Chỉ định giống haloperidol.

2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó điều chỉnh.

3.Gây tụt huyết áp mạnh.

Thuốc giãn cơ

Nguyên tắc chung

Dùng thuốc giãn cơ trong khoa cấp cứu hồi sức khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê.

Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ.

Chỉ định

Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu.

Loại không khử cực

Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ.

Vận chuyển bệnh nhân.

Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực.

Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản.

Biến chứng

Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium)

Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids)

Cường giao cảm

Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não.

Thuốc giãn cơ

Liều

Ghi chú

Suxamethonium

100-200 mg

hoặc

1-2 mg/kg

1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ mạch chậm.

2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu.

Pancuronium

2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng

1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu.

2.Có thể gây mạch nhanh.

Veruconium

2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng

1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai.

2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn.

Atracurium

35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg

1.Rẻ hơn Veruconium

2.Gây giải phóng histamine.

Rocuronium

0,6 mg/kg

1.Tác dụng nhanh (60 giây).

2.Thời gian tác dụng ngắn 30-40 phút.

3.Dùng thay thế Suxamethonium trong đặt NKQ cấp cứu.