Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

2012-11-07 03:07 PM

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Truyền máu trong hồi sức cấp cứu

Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa.

Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu. Ví dụ 1000-1500ml ở người lớn.

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Nếu cần máu gấp hơn thế

Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút).

Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay.

Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh.

Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền máu ồ ạt. Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu.

Chọn lọc

Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu quả, chức năng miễn dịch.

Chỉ định

ở bệnh nhân ổn định và oxy hoá máu đầy đủhoặc có suy thận không truyền cho tới khi Hb < 70g/L.

Ở bệnh nhân nặng, có oxy hoá máu tồi, thiếu máu cơ tim, chấn thương sọ não cấp, mất máu cấp có thể được truyền máu rộng rãi hơn.

Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị tương thích trong 10 ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéo mỗi 72 giờ.

Truyền tiểu cầu

Chỉ định

Điều trị dự phòng trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm nhập.

Tiểu cầu < 50.000.

Tiểu cầu > 50.000 và có bằng chứng về chảy máu.

Chảy máu không khống chế nổi.

Tiểu cầu < 100.000.

Có bằng chứng của suy giảm chức năng tiểu cầu bất kể số lượng tiểu cầu.

Suy tuỷ tiểu cầu < 10.000

ITP

Truyền chỉ khi có bằng chứng về chảy máu niêm mạc và tạng, con không thì chống chỉ định

Mô tả: 1 đơn vị bằng TC trong máu của 5 người cho.

DDAVP

Liều từ 0,3-0,4mcg/kg trong vòng 30 phút.

Có thể gây tăng yếu tố VIII:C và VIII:vWF, làm tăng độ kết dính tiểu cầu.

Chỉ định:

Haemophilia A, bệnh von Willebrand’s type I.

Chảy máu sau mổ bắc cầu tim phổi.

Tăng urê máu, chức năng tiểu cầu 20 aspirin.

Các bệnh cảnh lâm sàng có chảy máu không khống chế nổi mà số lượng tiểu cầu lại bình thường, vd nghi ngờ giảm chức năng tiểu cầu.

Plasma tươi đông lạnh

Chỉ định

Dự phòng trước mổ hoặc các thủ thuật gây chảy máu.

Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K.

Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài.

Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được.

Chảy máu không cầm được.

Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K.

Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài.

Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được.

DIC.

Truyền máu ồ ạt.

INR > 1.5 hay ATTP > 40 giây.

Thay Plasma trong TTP và các hội chứng liên quan.

Có thể ra y lệnh trong 30 phút

Liều

10-15 ml/kg (2-4 đơn vị) điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm đông máu.

Yếu tố tủa lạnh (giầu yếu tố VIII) (Cryopricipitate)

Chỉ định

Chảy máu nội mạch lan toả và fibrinogen < 1,0 g/l.

DIC.

Truyền máu ồ ạt.

Giảm fibrinogen máu di truyền.

Biến chứng chảy máu khi dùng các thuốc tiêu cục máu đông.

10 đơn vị yếu tố tủa lạnh sẽ làm tăng fibrinogen trong plasma lên 1,0g/l

Các khuyến cáo hiện tại trung tâm truyền máu là 8 đơn vị đối với giảm fibrinogen máu

e-aminocaproic acid (EACA)

Chất ức chế của tiêu fibrin.

Có thể chỉ đinh trong chảy máu nhiều không khống chế được đặc biệt ở chỗ có  bằng chứng của quá trình khử fibrin.

Liều khởi đầu 5g trong 1 giờ.

Sau đó truyền 1g trong 1 giờ.

DIC

Định nghĩa

DIC xảy ra khi sự cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu cục máu đông bị rối loạn. DIC xảy ra để đáp ứng lại các kích thích sinh lý bệnh nặng và là 1 phần của MOD (thường liên quan tới ARDS và suy thận cấp). Nó có đặc tính:

Tắc vi mạch do các vi cục máu đông.

Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu.

Bất thường của tiêu fibrin.

Sàng lọc DIC

Xét nghiệm máu

Thiếu máu tan máu vi lòng mạch với mảnh vỡ hồng cầu.

Tan máu.

Giảm tiểu cầu.

Các xét nghiệm đông máu mở rộng

Kéo dài thời gian TCT, APTT, và PT.

Giảm fibrinogen máu.

Yếu tố VIII thấp.

Tăng tiêu máu đông với tăng FDP.

Chức năng gan thận

Điều trị

Điều trị bệnh nguyên.

Truyền các chế phẩm máu khi có chảy máu.

Plasma tươi đông lạnh (dựa vào INR/APTT).

Yếu tố tủa đông lạnh  (khi có giảm fibrinogen năng nề).

Các liệu pháp đang còn tranh cãi (cọc I quyết định).

heparin, tiêu sợi huyết (tPA).

Chống tiêu sợi huyết (EACA).

Protocol khi có dị ứng trong truyền máu

Plasma có thể gây ra các dị ứng từ nhẹ tới nặng như: ngứa, đỏ da, nổi ban cho tới những dị ứng nặng hơn như tụt HA, sốt, phù mạch, co thắt phế quản và shock phản vệ.

Khi nghi ngờ có dị ứng

Dừng truyền ngay lập tức.

Kiểm tra lại bệnh nhân và nhóm máu. Nếu có sự không khớp về nhóm máu, ngừng truyền ngay.

Dị ứng nhẹ và nhiệt độ tăng thêm < 1,5 độ C, kèm theo chỉ có nổi ban nhẹ, ta có thể truyền với tốc độ chậm chinh đơn vị chế phẩm máu đó.

Phản ứng trung bình

Dùng ngay antihistamine nếu có nổi ban.

Nếu nhiệt độ tăng thêm lớn hơn 1,5 độ C và chỉ là một dấu hiệu đơn độc, cho dùng thuốc hạ sốt và dùng lại đơn vị máu đó sau 20 phút.

Nếu có thêm các dấu hiệu khác thì ngừng truyền chế phẩm máu và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng khi truyền.

Phản ứng nặng

Đột ngột tụt SpO2, rối loạn huyết động, loạn nhịp  ở một bệnh nhân đã được đặt NKQ và hoặc

Tím đau lưng và đau đầu ở bệnh nhân tự thở.

Dừng truyền và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng các chế phẩm máu.

Bài viết cùng chuyên mục

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức, Phác đồ khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi, Hồi cức cấp cứu, Phác đồ hồi sức tuần hoàn hô hấp ngừng tuần hoàn, Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Bệnh nhân có chức năng thận bất th¬ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư¬ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tiêu hoá trong hồi sức cấp cứu

Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICU và tiếp tục sau khi ra viện.

Nguyên tắc sử dụng thuốc thận trong cấp cứu hồi sức

Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.

Nguyên tắc sử dụng thuốc nội tiết trong cấp cứu hồi sức

Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Nguyên tắc sử dụng thuốc hô hấp trong cấp cứu hồi sức

Phối hợp với khí dung trong cơn hen phế quản không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Chiến lược thuốc và dịch truyền trong cấp cứu hồi sức

Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc, ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.

Bóng chèn thực quản

Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện, bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá.

Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch

Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.

Bơm bóng chèn động mạch chủ

Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.

Chọc màng ngoài tim

Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân.

Nội soi phế quản ống mềm

Thường được tiến hành qua đường mũi, Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.

Mở màng nhãn giáp

Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản: như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Dẫn lưu khoang màng phổi

Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong trên 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên, Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật, trong mổ là công việc của phẫu thuật viên.

Đặt Catheter động mạch phổi

Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.

Đặt Sonde bàng quang

Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày).

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Đặt catheter động mạch

Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da, Soi phế quản ống mềm, Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch, Chọc khoang màng tim, Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.