Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

07/11/2012 15:05

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nuôi đường ruột

Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU.

Ưu điểm

Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị.

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress.

Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng).

Nhược điểm

Trào ngược / hít phải (sặc).

ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột).

Chỉ định

Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h.

ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường  ruột sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước.

Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá).

Chống chỉ định

Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn.

Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn.

Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định.

Protocol

Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi buồng về nước dịch vào ban trưa.

Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ap lực thẩm thấu.

Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày).

Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and middle cranial fossa #).

Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn.

Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến.

Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn.

Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol.

Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs).

Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs.

Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml:

Bơm trả lại dạ dày.

Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h.

Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h.

Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml:

Bỏ lượng dịch vừa được hút ra.

Giảm tốc độ cho ăn xuống còn ½.

Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và

Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể:

Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày.

Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể.

Sonde cho ăn đặt sau môn vị.

Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc

Mở thông hỗng tràng để cho ăn.

Cho ăn bằng đường tĩnh mạch.

ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng).

Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút nội khí quản, mở khí quản hoặc thay nội khí quản hoặc đi mổ.

Protocol nuôi dưỡng đường ruột

 

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Nguyên tắc chung

Đã có bằng chứng đáng chú ý nêu rằng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể gây hại cho bệnh nhân hồi sức. Phương pháp cho ăn bằng đường tiêu hoá là lựa chọn số một và chỉ tiến hành cho ăn bằng đường tĩnh mạch khi việc cho ăn bằng đường tiêu hoá là không thể thực hiện được.

Đường vào tĩnh mạch thường là tĩnh mạch trung ương (CVC) hoặc tĩnh mạch ngoại vi (PICC) (thường dùng là PICC).

Dung dich nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cần được giữ tại khoa ICU, y tá có trách nhiệm pha thêm các thuốc và các chế phẩm khác với dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Chỉ định cho nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân không thể nuôi dưỡng bằng đường ruột

Đường tiêu hoá bị suy lớn hơn 7-10 ngày và để đường tiêu hoá nghỉ được tiên lượng lớn hơn 5-7 ngày:

Liệt ruột sau mổ kéo dài.

Thủng đường tiêu hoá (thông).

Viêm tuỵ (tương đối).

Biến chứng

Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư.

Thoái triển vi nhung mao của ruột.

Mất cân bằng chuyển hoá:

Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4--, Mg++).

Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu).

Hội chứng mất nước, tăng áp lực thẩm thấu.

Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Tăng bilirubin máu.

Tăng CO2.

Mất cân bằng nước dịch.

Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng.

Biến chứng của tĩnh mạch trung ương.

Protocol

Khi bắt đầu:

Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang.

Cho thêm các y lệnh về thuốc  (vào cặp thuốc).

Vitamine nhóm B (sticker).

Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu.

Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h.

Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ 20-40 ml/h.

Hàng ngày:

Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng dịch.

Thêm K+, PO4 khi cần.

Cho thêm Insulin nhanh (actrapid) nếu đường máu > 15mmol/L hoặc có Glucose niệu. Bắt đầu bằng 40 đơn vị.

Có thể cân nhắc tăng tốc độ (60ml/h) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân.

Intralipid 10%:

Chỉ định nếu suy dinh dưỡng > 4 tuần hoặc có tăng giáng hoá.

Cho 500ml/ngày tốc độ 20ml/h.

Yếu tố vi lượng:

5ml/ngày sau 4 tuần suy dinh dưỡng hoặc suy hệ tiêu hoá.

Nhu cầu bình thường hàng ngày:

Nước 30-40 ml/kg/ngày. 

Năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày, trong đó đường 2g/kg/ngày với 4,1 kcal/g; chất béo 2g/kg/ngày với 9 kcal/g.

Protein 0,5 - 1,0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và tỷ lệ kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 150/1.

Muối 1 mmol/kg/ngày.

Kali  1 mmol/kg/ngày.

Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày.

Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần.

Yếu tố vi lượng hàng tuần.

Dich thay thế:

Nước tiểu  1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít.

Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít.

Mở thông mật tuỵ dung dịch Hartmanns.