Bơm bóng chèn động mạch chủ

2012-11-07 11:42 AM

Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đường lối

Bơm bóng đèn động mạch chủ thường được làm ở ICU:  Quyết định để đặt Catheter bơm bóng đèn động mạch chủ được đưa ra có vai trò của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm ICU uỷ thác.

Bóng đèn động mạch chủ  là tài sản của đơn vị tim ngực và ICU Wake field

Nếu cathete động mạch chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát.

Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, cách đọc các biến chứng.

Chỉ định

Như là một cầu cơ học trước khi và sau khi tái tạo mạch cơ tim hoặc ghép cơ tim.

Bệnh tim thiếu máu

Lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật tim.

Sốc tim: cùng làm với chụp mạch và tái tạo mạch (PTCA, stent hoặc CAVG).

Suy van hai  lá cấp (đứt cơ nhú)  hoặc VSD sau nhồi máu cơ tim cấp đợi sửa chữa bằng phẫu thuật

Sốc nhiễm khuẩn có IHD kèm theo.

Bệnh cơ tim

Đụng dập cơ tim nặng.

Viêm cơ tim nặng.

Bệnh cơ tim.

Quá liều b blocker nặng.

Chống chỉ định

Tuyệt đối

Hở van động mạch chủ.

Phình lách động mạch chủ/ phình động mạch chủ không ổn định.

Bệnh cơ tim thiếu máu giai đoạn cuối.

Tương đối

Bệnh lý mạch ngoại vi nặng nề.

Loạn nhịp nhanh.

Bệnh lý đông máu.

Quy trình tiến hành

Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt.

Kiểm tra chức năng của bóng chèn trước khi đặt:

Thể tích hình trụ heli còn đủ.

Hệ thống ống dẫn áp lực động mạch so với đường nách giữa và điều chỉnh đúng về 0.

Điện tim 5 chuyển đạo chuyên dụng được nối với bóng đèn động mạch chủ.

Bật lên và để ở mode Stand by.

Chế độ đặt ban đầu: Độ nhậy  ECG, tỷ lệ 1: 2, khuyếch đại tối đa, thời gian bơm và tháo bóng ở O.

Các bước đặt

Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân tỉnh.

Sát trùng.

Lựa chọn cỡ theo chiều cao của bệnh nhân:

<  165cm: bóng 34ml

> 165cm:  bóng 40ml

Đường vào động mạch bẹn cho dùng kỹ thuật Seldinger.

Có thể đặt bóng chèn thẳng theo dây dẫn Seldinger (Phương pháp không dùng bao) hoặc qua 1 dụng cụ hướng dẫn nòng lớn.

Đặt bóng về mức T4 (góc Louis) mức này thường tương ứng với dấu đen thứ hai ở bên bóng chèn.

Hút máu từ cửa động mạch để xác đinh đặt vào IA.

Hối bộ chuyển đổi áp lực và bơm, sau đó bật bóng chèn lên.

Khâu cố  định tại chỗ và phủ bằng băng kín.

Đặt bấm giờ.

Kiểm tra việc bơm bóng với sóng áp lực đặt về đỉnh của khuyết mạch dội đôi

Kiểm tra việc bơm bóng với ECG: Trước phức hợp QRS và quan sát sự sụt giảm áp lực cuối tâm trương trong nhát bóp tiếp theo.

Kiểm tra việc khuyếch đại tâm trương trên sóng áp lực

Lựa chọn tỷ lệ khuyếch đại: 1 : 1 ; 1 : 2; 1: 3.

Duy trì

Dùng Heparin toàn thân (đảm bảo APTT = 40 - 60s).

Kiểm tra phim Xquang ngực sau đặt: đầu của bóng chèn ở T4 (Carina) = dưới điểm khởi đầu của động mạch dưới đòn (T).

Quan sát tình trạng mạch thần kinh ở vị trí đặt, chi dưới và tay trái hàng giờ. Chăm sóc khi nâng cao 300.

Ghi chép  lại việc đặt giờ bơm (tỷ lệ) và tính đầy đủ của khuyếch đại.

Đánh giá đáp ứng huyết động: CI, MAP, SVR, áp  lực đổ đầy, Xquang ngực.

Đảm bảo phần ống trong suốt của bóng lộ ra, để theo dõi sự ngưng tụ (do sự qua lại nhanh chóng của heli) hoặc có máu ở trong ống  (do vỡ bóng).

Hẹn thời gian khi có loạn nhịp

Lưu ý: Điều trị thật tích cực loạn nhịp tim vì  các loạn nhịp làm giảm đáng kể hiệu quả của bơm.

Ngoại tâm thu: Tiếp tục để trigger ECG, hệ thống sẽ tự động tháo hơi bóng ở nhịp ngoại tâm thu.

Loạn nhịp nhanh > 160 l/phút

Giảm độ khuyếch đại (ngang với tâm thu của bệnh nhân).

Giảm tỷ lệ  về 1: 2 nếu giảm độ khuyếch đại không đủ.

Rung nhĩ: Dịch chuyển cần xả về  cực phải để huỷ bỏ việc bơm sóng R tự động.

Nhịp nhanh nhất hoặc rung thất: Chống rung hoặc khử rung như chỉ định,  cách ly bóng chèn.

Ngừng tim (không có lưu động: bắt đầu ECM)

Lưu lượng có hiệu quả: Đặt trigger áp lực để làm cho việc bơm bóng đồng bộ với ECM.

Không có lưu lượng: Đặt mode bên trong để có tần số cố định 40l/ph + độ khuyếch đại  20ml.

Cai

Bắt đầu khi  huyết động ổn định.

Nói chung là rút bóng trong vòng 72h.

Phương pháp:

Giảm tốc độ từ 1: 1 ® 1 :2 ® 1:3 và /hoặc.

Giảm độ khuyếch đại  (thể tích bóng).

Rút Catheter

Báo phẫu thuật viên tim/ mạch.

Ngừng heparin 3h trước khi rút, đặt máy ở chế  độ “Stand - by”.

Tháo ống bóng chèn: Không hút bóng.

Dùng dụng cụ tạo áp lực tại chỗ “femStop” ngay lập tức khi rút Catheter.

Bơm Cuff vượt quá áp lực tâm thu 50 mmHg trng 20 phút.

Giảm áp lực về áp lực tâm thu của bệnh nhân trng 20 phút.

Tiếp tục giảm thêm 20 mmHg trong 20 phút.

Rút "fem stop" và đặt băng cứng( băng cuộn).

Biến chứng

Thiếu máu chi- Huyết khối hoặc ngẽn mạch.

Chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân.

Nhiễm trùng.

Phình tách đm chủ.

Tắc nguyên uỷ của các mạch máu từ quai đm chủ nếu quá cao.

Tắc các mạch máu thận/lách nếu quá thấp.

Giảm tiểu cầu.

Vỡ bóng: Ngẽn mạch hơi.

Bài viết cùng chuyên mục

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong, cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ, palpilary muscle rupture, hoặc thủng vách liên thất.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức, Phác đồ khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi, Hồi cức cấp cứu, Phác đồ hồi sức tuần hoàn hô hấp ngừng tuần hoàn, Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút, nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu, Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Bệnh nhân có chức năng thận bất th¬ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư¬ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tiêu hoá trong hồi sức cấp cứu

Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICU và tiếp tục sau khi ra viện.

Nguyên tắc sử dụng thuốc thận trong cấp cứu hồi sức

Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.

Nguyên tắc sử dụng thuốc nội tiết trong cấp cứu hồi sức

Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Nguyên tắc sử dụng thuốc hô hấp trong cấp cứu hồi sức

Phối hợp với khí dung trong cơn hen phế quản không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Chiến lược thuốc và dịch truyền trong cấp cứu hồi sức

Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc, ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.

Bóng chèn thực quản

Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện, bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá.

Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch

Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục.

Chọc màng ngoài tim

Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân.

Nội soi phế quản ống mềm

Thường được tiến hành qua đường mũi, Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.

Mở màng nhãn giáp

Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản: như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Dẫn lưu khoang màng phổi

Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong trên 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên, Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật, trong mổ là công việc của phẫu thuật viên.

Đặt Catheter động mạch phổi

Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời.

Đặt Sonde bàng quang

Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày).

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Đặt catheter động mạch

Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da, Soi phế quản ống mềm, Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch, Chọc khoang màng tim, Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Phác đồ cấp cứu hồi sức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.