Phác đồ cấp cứu hồi cức suy thận

Ngày: 7 - 11 - 2012

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.


Chiến lược

Sự tiến bộ của phương pháp lọc máu liên tục (CVVHDF) đã làm thay đổi một cách đáng kể việc điều trị suy thận cấp thể vô niệu tại ICU.

Tỷ lệ tử vong do suy thận cấp vẫn còn cao: từ 8% nếu chỉ suy thận cấp đơn thuần lên đến 70% nếu như kết hợp với suy các cơ quan khác hoặc suy đa phủ tạng.

Việc quyết định điều trị bằng phương pháp CVVHDF nên thảo luận với duty consultant.

Các thuốc có nguy cơ độc cho thận khi sử dụng phải thận trọng và điều chỉnh liều cho phù hợp.

Khoa thận cần được thông báo các trường hợp bệnh nhân có khả năng lọc máu chu kỳ.

Các nguyên tắc chung đối với bệnh nhân nặng có suy thận

Số lượng nước tiểu tối thiểu hàng ngày phải đạt được 0,5 ml/kg/h.

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Để đánh giá được chính xác chức năng thận hiện tại phải tuỳ tình huống cụ thể và tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng thận trước đó.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao

Có suy thận trước đó (Creatinin > 0,12).

Bệnh nhân tăng huyết áp.

Bệnh nhân đái tháo đường.

Bệnh nhân có bệnh về mạch máu.

Sau AAA, chấn thương đụng dập, sau dùng thuốc cản quang với số lượng lớn.

Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu ( ví dụ CCF, suy thận mạn).

Nguyên nhân của suy thận cấp trong ICU thường do nhiều yếu tố

Suy thận trước thận: thường gặp nhất ở bệnh nhân ICU, phần lớn do: tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim.

Suy thận tại thận: “  bệnh thận do mạch máu ": ở bệnh nhân ICU nội mô bị tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau sẽ ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận, sự cô đặc tại ống thận, và tưới máu thận ( hoại tử ống thận cấp là cơ chế bệnh sinh và là biểu hiện của tổn thương ). Có thể bao gồm các yếu tố gây độc trực tiếp cho thận như thuốc cản quang, Aminoglycoside.

Suy thận sau thận do tắc nghẽn: ít gặp, tuy vậy cũng cần phải được loại trừ.

Tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây ảnh hưởng đến tình trạng thận như các cơ chế trên, do vậy cần xem xét giảm áp lực ổ bụng khi nó vượt quá 35 - 40 mmHg.

Các xét nghiệm điện giải đồ thường ít có giá trị: nó không thể chứng minh được sự có mặt của các thuốc lợi tiểu hoặc natriuretic agents ( ví dụ như catecholamin ) trong vòng ít nhất 24h sau khi dùng.

Xét nghiệm cặn nước tiểu thường phải làm đối với các bệnh nhân nghi ngờ có viêm thận kẽ ( ví dụ như sau dùng Penicilline ), viêm cầu thận, hoặc viêm nội tâm mạc. Xét nghiệm này do khoa thận làm.

Các thăm dò về tưới máu thận có thể được chỉ định trong các trường hợp

Xác định tình trạng tưới máu thận trong trường hợp mạch máu bị tổn thương (sau AAA, phình tách động mạch chủ hoặc sau chấn thương nặng).

Vô niệu kéo dài ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà những bệnh nhân này đang phải lọc máu vì suy thận cấp.

Những bệnh nhân ghép thận có khả năng sống sót.

Sinh thiết thận

 Nhằm đánh giá tình trạng hoại tử vùng vỏ thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, và cấu trúc của thận.

Các chiến lược bảo vệ thận

Các nguyên tắc sau đây là các nguyên tắc chủ yếu được thực hiện trong ICU để bảo vệ thận

Bù đủ dịch để duy trì thể tích tuần hoàn.

Hỗ trợ huyết động ( huyết áp và cung lượng tim phù hợp với từng bệnh nhân ) bằng cách sử dụng thuốc vận mạch như Adrenalin hoặc Dobutamine.

Loại trừ suy thận do tắc nghẽn ở những bệnh nhân nghi ngờ bằng siêu âm ổ bụng.

Tránh sử dụng các thuốc độc với thận, đặc biệt là các thuốc

Aminoglycoside.

Amphotericin.

Thuốc cản quang.

Thận trọng và theo dõi chức năng thận khi dùng gentamycin và vancomycin.

Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng.

Các chiến lược không được chứng minh là có tác dụng trong việc bảo vệ thận vẫn được sử dụng

Frusemide truyền tĩnh mạch / liều cao.

Mannitol truyền / ngắt quãng.

Aminophylline truyền tĩnh mạch .

Dopamin liều thấp được chứng minh là không có tác dụng trong nghiên cứu ANZICS (ANZICS clinical trial group).

Mặc dù các chiến lược này có thể làm tăng tạm thời lượng nước tiểu nhưng chúng không được chứng minh là có thể làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải lọc máu hoặc tỉ lệ tử vong.

Đái nhiều có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu thể tích và gây khó khăn cho việc điều chỉnh dịch.

Sự phục hồi lượng nước tiểu một cách tự nhiên thường là dấu hiệu của việc cải thiện chức năng thận, nó có thể bị che lấp bởi các chiến lược này.

Chỉ định của lọc máu

Có triệu chứng của suy thận cấp

Tình trạng toan không kiểm soát được.

Tăng Kali máu không kiểm soát được.

Phù phổi.

Có triệu chứng của tăng ure máu

Biểu hiện ở não.

Xuất huyết tiêu hoá.

Viêm màng ngoài tim.

Nhiễm trùng nặng (severe sepsis)

Cải thiện tình trạng thiểu niệu ( Developing oligulia renal failure )

Loại bỏ các Cytokine, các chất hoá học trung gian ( đây là một chỉ định chưa rõ ràng ).

Tình trạng phù phổi trơ với thuốc lợi tiểu.

Đào thải thuốc

Salicylate.

Methanol.

Theophylline.


Bài xem nhiều nhất

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. 

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Dẫn lưu khoang màng phổi

Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi  trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Phác đồ cấp cứu hồi cức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da.  Soi phế quản ống mềm. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch. Chọc khoang màng tim. Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Đặt catheter động mạch

Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ ( palpilary muscle rupture ), hoặc thủng vách liên thất.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh  mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Nội soi phế quản ống mềm

Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi - Hồi cức cấp cứu!

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Bệnh nhân có chức năng thận bất th­ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư­ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Xem theo danh mục