Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Ngày: 7 - 11 - 2012

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ ( palpilary muscle rupture ), hoặc thủng vách liên thất.


Nguyên tắc chung

Khoa cấp cứu hồi sức có nhận các bệnh nhân hậu phẫu tim và lồng ngực.

Các hướng dẫn dưới đây được áp dụng đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật tim một cách chọn lọc.

Hô hấp

Tất cả các bệnh nhân sau khi phẫu thuật đều được thở máy BP 7200 với chế độ thở máy như sau: SIMV + PS + PEEP + FiO2 = 1.0.

Sau lần xét nghiệm khí máu đầu tiên, điều chỉnh FiO2 để duy trì PaO2­> 80 mmHg.

Cai thở máy ở những bệnh nhân này phải dựa vào tiền sử bệnh tật, tính chất cuộc mổ và tình trạng lâm sàng hiện tại.

Các tiêu chuẩn rút nội khí quản

Nhiệt độ > 360C.

Tỉnh, thực hiện theo lệnh tốt.

Được giảm đau đầy đủ.

Tình trạng tim mạch ổn định, dùng thuốc vận mạch với liều nhỏ nhất.

Khả năng trao đổi khí tốt, PaO2 > 80 mmHg với FiO2 £ 0,5.

Chảy máu ít: < 100 ml/h.

Suy hô hấp sau mổ thứ phát do xẹp phổi và đông dặc phổi rất hay gặp:

Đảm bảo giảm đau đầy đủ và liên tục, vật lý trị liệu phù hợp.

CPAP có thể được sử dụng trong 48h đầu tiên.

Xử trí chảy máu

Làm các xét nghiệm đầy đủ: ACT, APTT, INR, số lượng tiểu cầu.

Xử trí các xét nghiệm bất thường

Protamine 50mg tiêm TM nếu ACT > 150 hoặc APTT > 60 giây.

FFP nếu INR >1,5.

Demopressin ( DDAVP ): 0,4 mg/kg trong vòng 20 phút nếu như mất máu > 200 ml/h.

Nếu như chảy máu vẫn tiếp tục

Truyền 5 đơn vị khối tiểu cầu.

Chụp XQphổi để loại trừ ép tim.

Hội chẩn lại với bác sĩ phẫu thuật tim mạch.

Xem xét chỉ định phẫu thuật lại

Chảy máu > 200 ml/h trong 3 – 4 giờ, hoặc

Tổng số máu mất > 1500 – 2000 ml.

Tụt huyết áp

Giảm thể tích

Bơm máu trở về (return pump blood ) càng nhanh càng tốt.

Truyền bù lại khối lượng tuần hoàn bằng dịch hoặc máu để duy trì Hb > 80 g/l và CVP 6 – 10 mmHg.

Suy tim

Adrenalin là thuốc vận mạch đầu tiên được lựa chọn để duy trì huyết áp (thường duy trì HATB > 70 – 80 mm Hg).

Xem xét chỉ định đặt catheter động mạch phổi nếu liều Adrenalin > 10 mg/ phút và bệnh nhân đã được bù đủ dịch.

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ ( palpilary muscle rupture ), hoặc thủng vách liên thất.

Xem xét chỉ định đặt máy tạo nhịp nếu như tụt huyết áp có liên quan đến nhịp tim ( nhịp tim < 60 lần/ phút ).

Xem xét sử dụng IABP nếu như tụt huyết áp trơ với thuốc vận mạch.

Xem xét dùng Milrinone đối với bệnh nhân có suy tim tâm trương hoặc có tăng áp lực động mạch phổi.

Giãn mạch

Dùng Noradrenalin nếu như bệnh nhân tụt huyết áp do giãn mạch.

Xem xét chỉ định đặt catheter động mạch phổi để xác định cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, Stroke volume, để điều chỉnh liều thuốc vận mạch.

Ép tim

Đây là một cấp cứu, nếu như nghi ngờ, bác sĩ phẫu thuật tim mạch phải được mời hội chẩn ngay.

Chẩn đoán:

Tụt huyết áp trơ mặc dù đã bù đủ dịch và dùng thuốc vận mạch.

Máu ở dẫn lưu không thấy ra hoặc ra rất ít.

XQ ngực có thể thấy bóng tim to, hình bầu, nghe tim thấy tiếng tim mờ, tuy vậy đây là các dấu hiệu không đáng tin cậy.

Diastolic equalisation of right- side pressure if a PA cathter has been inserted

Siêu âm tim: có dấu hiệu ép tim.

Xử trí:

Nâng HATB bằng cách truyền dịch nhanh và sử dụng thuốc vận mạch.

Đảm bảo chắc chắn có đủ máu đã được thử chéo( ³ 6 đơn vị ).

Nếu ổn định: mổ lại tại phòng mổ

Trong trường hợp đe doạ tính mạng thì mở ngực cấp cần được thực hiện ngay tại ICU.

Tăng huyết áp

Huyết áp trung bình nên được giữ ở mức 70 mmHg trong 24 – 36 h đầu tiên.

Con số này có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng HA của bệnh nhân trước đó.

Xử trí

Đảm bảo giảm đau đầy đủ.

Dùng Nitroprusside 50 mg pha trong 250 ml Dextrose 5%, điều chỉnh để duy trì HATB 70 mmHg.

Nếu liều Nitroprusside > 40 – 50 ml/h ( 2 mg/kg/phút ) xem xét dùng thêm:

b- blocker: Atenolol 1 –2 mg TM hoặc

Esmolol 10 – 25 mg ( nếu không có chống chỉ định ).

Clonidine: 25 – 50 mg TM ( có thể đến 300 mg/ 24h )

Hydralazine: 10 – 20 mg TM.

Chống đông

Tất cả các bệnh nhân được dùng heparin tiêm dưới da

< 70 kg: 5000 đv mỗi 12h.

> 70 kg: 7500 đv mỗi 12h.

Nếu bệnh nhân được ghép tĩnh mạch hiển thì được dùng thêm 300 mg Aspirin / ngày đường uống sau khi rút nội khí quản.

Đối với những bệnh nhân thay van tim và đã được rút NKQ thì bắt đầu dùng Warfarin từ ngày thứ 2 sau khi từ ngày thứ 2 sau khi phẫu thuật.

Những bệnh nhân thay va 2 lá và thở máy > 48h thì phải được dùng các sản phẩm từ heparin.

Điều trị các thuốc mới

Ticlopidine

Mất tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu tối đa sau 8 –11 ngày điều trị.

Liều: 250 mg hai lần/ngày, dùng sau khi ăn.

Abciximab (Reo Pro)

Kháng thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiếu cầu: ức chế ngưng tập tiểu cầu.

Tác dụng không ảnh hưởng khi truyền tiểu cầu và FFP.

Thường sử dụng sau khi can thiệp mạch.

Liều:

Bolus: 0,25 mg/kg trong vòng 10 – 60 phút trước thủ thuật PTCA.

Truyền tĩnh mạch 0,125 mg/kg/phút trong vòng 12h ( tốc độ tối đa 10 mg/ph ).

Clopidogrel

Ức chế gắn ADP-tiểu cầu vàức chế thụ thể GP-IIb/IIIa.

Liều: 75 mg liều 1 lần trong ngày.

Kháng sinh dự phòng


Bài xem nhiều nhất

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. 

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Dẫn lưu khoang màng phổi

Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi  trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Phác đồ cấp cứu hồi cức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da.  Soi phế quản ống mềm. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch. Chọc khoang màng tim. Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Đặt catheter động mạch

Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ ( palpilary muscle rupture ), hoặc thủng vách liên thất.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh  mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Nội soi phế quản ống mềm

Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi - Hồi cức cấp cứu!

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Bệnh nhân có chức năng thận bất th­ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư­ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Xem theo danh mục