Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

Ngày: 7 - 11 - 2012

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.


Thuốc an thần - giảm đau

Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa cấp cứu hồi sức.

Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại

Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim.

Loét dạ dày.

Tăng áp lực nội sọ.

Tăng dị hoá.

Luôn kèm theo những tác dụng phụ

Ức chế hô hấp

Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy.

Sảng và tình trạng cường giao cảm.

Tụt huyết áp.

Giảm nhu động ruột.

Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định).

Protocol dùng an thần cho khoa cấp cứu hồi sức

Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu.

Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định.

Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác nhau về đáp ứng với thuốc.

Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần.

Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam.

Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằng máy trong đêm.

Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn.

Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm.

Protocol dùng an thần của y tá.

Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng. 

Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc. 

Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn.

Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung.

Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánh giá ý

thức và các phản xạ

Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường tĩnh mạch liên tục không được tiến hành trong khi bệnh nhân đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus tĩnh mạch thuốc an thần.

Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh.

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Thuốc

Liều

Cách dùng

Morphine và midazolam

Morphine 60 mg + midazolam 30 mg trong 50 ml G 5%

Tốc độ 1-30 ml/giờ

1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn.

2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày.

3.Tác dụng kéo dài trong suy thận.

Morphine

2-5 mg TM hoặc DD

1.Thuốc giảm đau hàng đầu.

2.Dùng trong phù phổi cấp.

Fentanyl

100-200 cmg TM bolus

Duy trì 50-200 cmg/giờ

1.Không rối loạn huyết động

2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình.

3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy.

Diazepam

5-20 mg TM, theo đáp ứng lâm sàng.

1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu.

2.Thuốc chống co giật hàng đầu.

Propofol

10 mg/ml

Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều theo tác dụng

1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24-48 giờ chuẩn bị rút NKQ.

2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng xuyên.

3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT.

4.ức chế co bóp cơ tim mạch.

5.Không có tác dụng giảm đau.

Haloperidol

2,5-5 mg TM dùng theo đáp ứng lâm sàng.

1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các bệnh nhân vật vã, hội chứng thiếu thuốc.

2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp.

Chlorpromazine

5-10 mg TM

Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml, truyền 1-10 ml/giờ.

1.Chỉ định giống haloperidol.

2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó điều chỉnh.

3.Gây tụt huyết áp mạnh.

Thuốc giãn cơ

Nguyên tắc chung

Dùng thuốc giãn cơ trong khoa cấp cứu hồi sức khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê.

Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ.

Chỉ định

Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu.

Loại không khử cực

Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ.

Vận chuyển bệnh nhân.

Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực.

Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản.

Biến chứng

Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium)

Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids)

Cường giao cảm

Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não.

Thuốc giãn cơ

Liều

Ghi chú

Suxamethonium

100-200 mg

hoặc

1-2 mg/kg

1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ mạch chậm.

2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu.

Pancuronium

2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng

1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu.

2.Có thể gây mạch nhanh.

Veruconium

2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng

1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai.

2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn.

Atracurium

35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg

1.Rẻ hơn Veruconium

2.Gây giải phóng histamine.

Rocuronium

0,6 mg/kg

1.Tác dụng nhanh (60 giây).

2.Thời gian tác dụng ngắn 30-40 phút.

3.Dùng thay thế Suxamethonium trong đặt NKQ cấp cứu.

 


Bài xem nhiều nhất

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. 

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Dẫn lưu khoang màng phổi

Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi  trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Phác đồ cấp cứu hồi cức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da.  Soi phế quản ống mềm. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch. Chọc khoang màng tim. Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Đặt catheter động mạch

Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ ( palpilary muscle rupture ), hoặc thủng vách liên thất.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh  mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Nội soi phế quản ống mềm

Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi - Hồi cức cấp cứu!

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Bệnh nhân có chức năng thận bất th­ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư­ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Xem theo danh mục