Đặt nội khí quản

Ngày: 7 - 11 - 2012

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.


Đường lối     

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống cò      

Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế.           

Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế.

Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp.

Bệnh nhân có thể có chấn thương/phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ.

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc.        

Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn.      

Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc.

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ. Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS.           

Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh.           

Chỉ định

Cần phải thở máy         

Để duy trì một đường thở .

Tắc nghẽn đường hô hấp trên     

Nguy cơ: Như bỏng giai đoạn đầu.        

Thực sự: Viêm thanh môn, chấn thương.         

Vận chuyển bệnh nhân.   

Để bảo vệ đường thở.

Bệnh nhân có nguy cơ sặc.         

Rối loạn ý thức.       

Mất phản xạ thanh môn.

Làm sạch khí quản.            

Kỹ thuật    

Đặt nội khí quản đường miệng là một phương pháp chuẩn.            

Đặt nội khí quản đường mũi có thể được chỉ định khi

Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống nội khí quản miệng.

Đặt nội khí quản qua nội soi ống mềm được chỉ định

Khi có phẫu thuật đầu và cổ.       

Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp.     

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.   

Phương pháp        

Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh    

Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở đường mũi.

Ống nội khí quản

Ống nội khí quản chuẩn

Ống “E VAC” đường miệng  bằng nhựa PVC có Cuff thể tích lớn, áp lực thấp.

Nam: ống 8-9mm: cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm.          

Nữ: ống 7-8mm: cố định ở mức răng cửa 19 – 21 cm.

Không cắt ống nội khí quản để chiều dài ống còn dưới 26 cm.       

Ống nội khí quản 2 nòng

Hiếm khi được chỉ định ở ICU.    

Cô lập 1 bên phổi bị rò phế quản phổi, áp xe hoặc chảy máu.         

Ống nội khí quản này được đặt tạm thời trước khi tiến hành 1 thủ thuật can thiệp có tính quyết định.           

Cho phép thông khí khác biệt giữa 2 bên phổi.           

Qui trình đặt nội khí quản

Người thực hiện

Đặt nội khí quản là một thủ thuật 4 người; bắt buộc có người thành thạo hỗ trợ.

Người đặt đóng vai trò chỉ đạo quá trình đặt.    

Một người dùng thuốc.      

Một người ấn sụn nhẫn khi bắt đầu khởi mê :

Động tác này được khuyến cáo làm thường qui khi đặt ống nội khí quản cấp cứu.

Người đặt cần chỉ đạo người có nhiệm vụ ấn sụn nhẫn sao cho áp lực tạo ra thích hợp và bỏ ra khi thanh quản bị biến dạng hoặc đặt nội khí quản khó khăn do đè lên sụn nhẫn.

ấn sụn nhẫn được coi là an toàn khi nghi ngờ có chấn thương cột sống

Cố định đường truyền tĩnh mạch:           

Dụng cụ: (xếp đặt ở trên xe đẩy) Đảm bảo có các dụng cụ sau và chúng hoạt động được:

Nguồn sáng đủ.      

Canun miệng hầu. 

Bộ hút đờm rãi với ống hút cứng (Yankauer).  

Bộ thông khí bằng tay và mặt nạ (bóng bóp và mask).

Oxy 100% (nghĩa là lưu tốc kế ở mức 15 lít/phút).       

Hai đèn soi thanh quản.   

Kẹp Magill.   

Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi.       

2 ống nội khí quản

1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ nhỏ hơn.     

Kiểm tra Cuff            .

Dụng cụ mở màng nhẫn giáp.     

Dao mổ cỡ # 15.      

Ống nội khí quản có cuff, cỡ 6.   

Máy soi phế quản nếu có chỉ định.

Theo dõi (ở tất cả các bệnh nhân)

Oxy mạch nảy.        

Theo dõi CO2  máu liên tục.         

Huyết áp động mạch (đặt 1 đường vào động mạch trước khi đặt ống, ở hầu hết các bệnh nhân).      

Theo dõi điện tim.   

Thuốc           

Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Ketamine, Midazolam).           

Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ được ưa dùng.          

Chống chỉ định khi

Bỏng > 3 ngày.        

Tổn thương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng).        

Bệnh lý TK – cơ mạn tính (như (Guillain Barre, bệnh Neurone vận động).

Tăng kalimáu (K+ > 5,5).   

Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu Suxamethonium có chống định.

Atropine (0,6 – 1,2mg).       

Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000.       

Qui trình tiến hành

Khởi mê nhanh và đặt nội khí quản đường miệng.    

Cung cấp oxy 100% trước trong 3-4’.

Truyền trước 250- 300 ml dung dịch keo.          

Thuốc khởi mê + Suxamethonium.         

Ấn sụn nhẫn.          

Quan sát dây thanh âm trực tiếp và đặt nội khí quản.

Bơm Cuff.    

Kiểm tra ET CO2  và nghe phổi khi bóp bóng.  

Ngừng ấn sụn nhẫn           .

Cố định ống với độ sâu thích hợp.         

Lắp máy thở (xem phần đặt các thông số máy thở).    

Đảm bảo an thần đầy đủ ±  giãn cơ.       

Cân nhắc đặt sonde dạ dày đường mũi/miệng.Đa số các bệnh nhân ICU sẽ cần và việc đặt sonde sẽ tránh phải chụp lại phim phổi.     

Xquang phổi.

Làm kali máu và điều chỉnh FiO2 thích hợp.                

An thần sau khi đặt ống:   

Không dùng nếu bệnh nhân hôn mê hoặc huyết động không ổn định.

Morphin ± Midazolam, Propofol, Fentanyl, Diazepam, được chỉ định theo lâm sàng.

Duy trì ống nội khí quản    

Băng

Cố định ống bằng băng trắng sau khi đặt.        

Đảm bảo băng quấn kín quanh cổ nhưng không quá chặt làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, đủ để luồn được 2 ngón tay dưới băng.        

Băng lại bằng băng dính một khi đã chụp xquang phổi kiểm tra.     

Kiểm tra Cuff            .

Làm test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào niêm mạc khí quản + 1ml), sau khi đặt ống nội khí quản và bất cứ lúc nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng kiểm tra, test này làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc.     

Đánh giá cuff áp sát n/m khí quản bằng cách nghe trên khí quản khi thông khí bình thường. 

Test do  áp lực không chính xác và không tương quan với áp lực lên niêm mạc. Test này là một phương tiện  trợ giúp chỉ khi nghi ngờ cuff  không đảm bảo được chức năng của mình.

Tiếng “leak” của cuff kéo dài

Khi ống nội khí quản cần ³ 5ml không khí để cuff  áp sát n/m khí quan, hoặc nếu tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng.          

Đảm bảo

Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm.

Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo cuff quá dây thanh âm.    

Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài.       

ống bị cắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm.           

Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt.

Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy.        

Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh  môn nhiều > 10ml/h.          

Quy trình thay ống nội khí quản      

Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt nội khí quản mới.

Các bước tiến hành

Đặt FiO2 = 1 và thay đổi mode SV sang Mode SIMV.  

Đảm bảo gây mê và giãn cơ đủ (Fentanyl /propofol + phong toả  cơ)          

Soi thanh quản và cẩn thận đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp trên sau hút , giải phẫu của thanh quản, mức độ của bộc lộ và sưng nề của thanh quản.

Làm rõ hình ảnh của thanh quản và làm hết hoặc giảm thiểu sưng nề thanh quản

ấn sụn nhẫn với sự hỗ trợ và rút ống từng nấc, cẩn thận dưới hình ảnh soi thanh quản trực tiếp.     

Giữ nguyên đèn soi thanh quản và thay ống dưới sự quan sát trực tiếp.

Quan sát thanh quản kém          

Sử dụng nong hàm đàn hồi hoặc nòng dẫn có thông khí.    

Đặt nòng dẫn đi trong lòng ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp và đưa tới.

Độ sâu ước chừng vừa mới vượt ra khỏi đầu trong của ống nội khí quản (khoảng 30cm từ đầu ngoài của ống nội khí quản).      

Người hỗ trợ giữ nòng dẫn sao cho nó không di lệch trong khi di chuyển ống nội khí quản.

Người hỗ trợ ấn sụn nhẫn và rút ống cẩn thận từng nấc một.         

Giữ nguyên đèn soi thanh quản và đảm bảo nòng dẫn vẫn vượt quá dây thanh âm khi rút.    

Thay ống mới qua nòng dẫn và hướng qua thanh quản dưới hình ảnh quan sát đang có.      

Bơm Cuff, kiểm tra ET CO2, nghe, Vte và sau đó ngừng ấn sụn nhẫn.     

Cố định ống nội khí quản.

Qui trình rút ống nội khí quản

Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống

Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm.  

Các tiêu chuẩn rút ống.     

Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh quản và làm sạch đờm đầy đủ.     

Chức năng phổi đảm bảo.            

Nhịp thở: < 30 l/ph. 

FVC:   > 15ml/kg.     

PaO2/FiO2: > 200.  

Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo.          

Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình  hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ cắt dây trong rút ống.  

Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống.


Bài xem nhiều nhất

Nguyên tắc sử dụng thuốc tim mạch trong cấp cứu hồi sức

Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm.

Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.

Mở khí quản cho bệnh nhân nặng

Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. 

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại

Phác đồ xử trí khi đặt nội khí quản thất bại tại khoa cấp cứu hồi sức

Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp (cân nhắc một catheter động mạch phổi).

Dẫn lưu khoang màng phổi

Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng.

Hướng dẫn xử trí về rối loạn điện giải trong cấp cứu hồi sức

Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi  trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào.

Nguyên tắc nuôi dưỡng bệnh nhân trong cấp cứu hồi sức

Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết.

Nguyên tắc sử dụng máu trong cấp cứu hồi sức

Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo.

Phác đồ cấp cứu hồi cức suy thận

Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.

Phác đồ hô hấp liệu pháp

Tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.

Các thủ thuật y học trong cấp cứu hồi sức (ICU)

Mở khí quản qua da.  Soi phế quản ống mềm. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch. Chọc khoang màng tim. Đặt sonde có bóng chèn thực quản.

Đặt catheter động mạch

Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân.

Nguyên lý điều trị chết não trong cấp cứu hồi sức

Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê.

Nguyên tắc sử dụng thuốc an thần giảm đau giãn cơ trong cấp cứu hồi sức

PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống đông trong cấp cứu hồi sức

Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong cấp cứu hồi sức vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra.

Phác đồ chăm sóc bệnh nhân tim mạch

Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ ( palpilary muscle rupture ), hoặc thủng vách liên thất.

Protocol phẫu thuật thần kinh trong cấp cứu hồi sức

Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh  mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân.

Các catheter tĩnh mạch ngoại vi

Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng.

Nội soi phế quản ống mềm

Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi.

Phác đồ hồi sinh tim phổi

Phác đồ hồi sinh tim phổi - Hồi cức cấp cứu!

Protocol về vi sinh trong cấp cứu hồi sức

Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp.

Nguyên tắc điều chỉnh nước và điện giải trong cấp cứu hồi sức

Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, áp lực thẩm thấu máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa.

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cấp cứu hồi sức

Bệnh nhân có chức năng thận bất th­ường, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đư­ợc điêù chỉnh cho phù hợp.

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong khoa cấp cứu hồi sức

Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao.

Xem theo danh mục