Thương hàn (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 2016-3-23

By member of dieutri.vn

Trong giai đoạn tiền triệu, triệu chứng thực thể nghèo nàn. Về sau có lách to, bụng chướng và đau, chậm nhịp tim, mạch nhỏ và chìm, đôi khi có dấu hiệu màng não

Các bệnh do Salmonella, đây là nhóm bệnh do bất cứ vi khuẩn nào trong số khoảng 2000 typ huyết thanh của vi khuẩn salmonella gây ra. Cách gọi tên các loài vi khuẩn salmonella đã từng bị lẫn lộn. Tất cả các typ huyết thanh của salmonella được coi là thành viên của một loài là S.enterica. Các bệnh nhiễm khuẩn của người tuyệt đại đa số chỉ do S.enterica dưới loài, gồm chủ yếu 3 typ huyết thanh là typhi, typhimurium và choleraesuis. Từ đó có 3 kiểu nhiễm khuẩn trên lâm sàng đã được nhận biết: (1) sốt do bệnh đường ruột, mà điển hình là thương hàn, do typ huyết thanh typhi gây ra, (2) viêm đại - tiểu tràng cấp chủ yếu do typ huyết thanh typhimurium gây ra, và (3), kiểu “nhiễm khuẩn máu” với đặc điểm lấ có vi khuẩn huyết và các tổn thương cục bộ, và được nêu ví dụ là do typ huyết thanh choleraesuis gây ra. Cả 3 typ đều được lây truyền do ăn phải vi khuẩn thường là từ thức ăn và đổ uống bị lây nhiễm.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Mệt mỏi, đau đầu, đau họng, ho, khởi phát từ từ, rồi cuối cùng là tiêu chảy như cháo đậu, dù là táo bón đặc hiệu hơn.

Ban chấm hồng, nhịp tim chậm, lách to, chướng và đau bụng.

Sốt hình cao nguyên (tăng lên theo bậc thang đến tối đa, trở về bình thường chậm).

Hạ bạch cầu trong máu; cấy máu, cấy phân và nước tiểu có vi khuẩn S.enterica với typ huyết thanh là typhi.

Nhận định chung

Thương hàn là một hội chứng lâm sàng bao gồm các biểu hiện đường tiêu hóa và toàn thân cùng đau đầu. Thuật ngữ “Thương hàn” muốn nói là khi bị bệnh do typ huyết thanh typhi gây nên và có kèm nhiễm khuẩn máu. Người bị nhiễm khuẩn do sử dụng thức ăn và nước uống bị nhiễm vi khuẩn này. Thời gian ủ bệnh là 5 - 14 ngày. Nhiễm khuẩn khởi đầu, từ khi vi khuẩn qua thành ruột, xâm nhập vào hạch bạch huyết mạc treo và lách. Có typ huyết thanh khác không phải typhi thường không gây bệnh xâm lấn, mà người ta cho là thiếu các yếu tố đặc hiệu cần thiết gây bệnh cho người. Vi khuẩn huyết xảy ra, rồi nhiễm khuẩn khu trú chủ yếu ở mô lympho của ruột non (đặc biệt là đoạn 60 cm kể từ van hồi - manh tràng). Các mảng Payer viêm và có thể bị loét nặng nhất là trong tuần lễ thứ ba bị bệnh. Vi khuẩn có thể đến phổi, túi mật, thận và hệ thần kinh trung ương.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh thường khởi phát âm ỉ, nhưng thường đột ngột ở trẻ em với các biểu hiện sốt cao, rét run. Suốt giai đoạn tiền triệu, bệnh nhân sẽ mệt nặng dần, đau đầu, ho, đau họng, thường kèm theo đau bụng và táo bón, trong khi sốt cứ tăng dần theo kiểụ bậc thang. Sau 7 - 10 ngày, sôi lên đến đỉnh kiểu cao nguyên, và bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nặng hơn, suy sụp, kiệt quệ. Có thể có táo bón hoặc ngược lại, đi ngoài phân như cháo đậu, đồng thời bụng chướng và đau. Nếu không bị biến chứng, bệnh nhân sẽ khá dần lên sau một giai đoạn từ 7 - 10 ngày. Nhưng bệnh có thể tái phát 2 tuần sau khi đã lui bệnh.

Trong giai đoạn tiền triệu, triệu chứng thực thể nghèo nàn. Về sau có lách to, bụng chướng và đau, chậm nhịp tim, mạch nhỏ và chìm, đôi khi có dấu hiệu màng não. Ban nốt màu hồng thường gặp trong tuần lễ thứ hai bị bệnh. Các nốt nhỏ thường xuất hiện ở phần thân, kiểu dát màu hồng đường kính 2 - 3mm và mờ đi khi ấn vào, nó biến mất sau 3 - 4 ngày.

Biểu hiện cận lâm sàng

Chẩn đoán chắc chắn khi phân lập được vi khuẩn trong máu, thường là (+) trong tuần đầu của bệnh ở 80% bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh. Sau đó, khả năng cấy máu (+) sẽ giảm dần, nhưng vào tuần thứ ba, vẫn còn hơn 25% là cấy máu (+). Đôí khi cấy tủy xương (+) dù cấy máu (-). Cấy phân kết quả không trung thành, vì có thể do viêm ruột mà không phải là thương hàn.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt thương hàn với các bệnh dạ dày - ruột và các bệnh nhiễm khuẩn khác cũng có một sốít dấu hiệu lâm sàng giống thương hàn nhứ: lao, viêm nội tâm mạc, bệnh do brucella, u lympho, sốt Q. Thường tìm được tiền sử gần đây có đi qua vùng có dịch. Đôi khi phải chẩn đoán phân biệt với cả viêm gan virus, sốt rét hoặc lỵ amip.

Biến chứng

Biến chứng gặp trong 30% các trường hợp không được điều trị và là nguyên nhân tử vong của 70% các trường hợp. Xuất huyết tiêu hóa biểu hiện bằng hạ nhiệt độ đột ngột và dấu hiệu sốc cùng với đi ngoài ra phân đen hoặc máu tươi hoặc thủng ruột, sẽ có thêm đau bụng và tăng cảm ứng phúc mạc, là các biến chứng gặp chủ yếu trong tuần thứ ba. Các biến chứng hay gặp hơn là bí đái, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, viêm cơ tim, loạn thần, viêm túi mật, viêm tủy xương, viêm thận, viêm màng não.

Phòng bệnh

Tiêm phòng không phải lúc nào cũng có hiệu lực, nhưng vẫn cần đối với ngườí có tiếp xúc với bệnh nhân trong cùng hệ gia đình, người được phái đến vùng có dịch tễ, và khi có dịch xảy ra. Hiện nay có vaccin uống nhiều lần và vaccin tiêm một lần, tác dụng như nhau, nhưng dạng uống ít tác dụng phụ hơn. Khi cần phải nhắc lại sau 5 năm cho loại uống và sau 3 năm cho các loại tiêm.

Các biện pháp thu dọn các chất thải, bảo vệ nguồn nước và thực phẩm khỏi bị nhiễm bẩn là các biện pháp y tế cộng đồng rất quan trọng để phòng bệnh. Những người lành mang vi khuẩn không được phép làm việc ở nơi có liên quan đến đồ ăn thức uống.

Điều trị

Đặc hiệu

Ampicillin, chloramphenocol và cotrimoxazol đều có tác dụng, có thể uống hoặc tiêm tùy tình trạng bệnh nhân. Vì có sự kháng ampicillin và chloramphenicol khá phổ biến, nên có lẽ cotrimoxazol, liều trên cơ sở 10mg/ kg/ngày của trimethoprim là thuốc được ưa dùng. Ceftriaxon 2g / ngày, tiêm tĩnh mạch 1 lần cũng có tác dụng. Quinolon như ciproílocaxin 750mg x 2 lần/ngày cũng có tác dụng, nhưng không dùng được cho trẻ em và phụ nữ có thai. Thời gian điều trị thông thường là 14 ngày, tuy người ta thấy rằng dùng trong thời giản ngắn hơn cũng được.

Điều trị người lành mang vi khuẩn

Thuốc thường không loại bỏ được tình trạng người lành mang vi khuẩn. Dù rằng việc dùng ampicillin, chloramphenicol, hay cotrimoxazol có thể thành công, nhưng một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng: ciprofloxacin liều 750mg, ngày 2 lần, trong 4 tuần là có hiệu quả nhất. cắt túi mật có thể có kết quả.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong ở nhóm được điều trị là khoảng 2%. Người già và người ốm liệt giường thường có tiên lượng xấu. Ở trẻ em bệnh sẽ nhẹ hơn. Khi có biến chứng, tiên lượng xấu, tình trạng mang vi khuẩn có thể tồn tại dù được dùng thuốc.