Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: chẩn đoán và điều trị

Ngày: 2016-2-28

By member of dieutri.vn

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể được phân thành vài thể bệnh, thông thường có thể dễ phân biệt các thể bệnh với nhau nhờ xét nghiệm dịch não tủy, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên.

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể do hầu hết các tác nhân gây bệnh, bao gồm vi khuẩn, mycobacteria, nấm, xoắn khuẩn, đơn bào, kí sinh trùng và virus. Một vài triệu chứng và dấu hiệu hay gặp ở tất cả các nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương là đau đầu, sốt, rối loạn cảm giác, cứng gáy, dấu hiệu Kernig và Bruzinsky (+), sự bất bình thường trong dịch não tủy. Mặc dù vậy rất hiếm khi tất cả các triệu chứng này có trong một bệnh cụ thể nào đó. Sự xuất hiện dù là một trong các triệu chứng đó cũng sẽ gợi ý tới khả năng nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương.

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương được coi là tình trạng cấp cứu. Cần tiến hành các bước chẩn đoán ngay để xác định nguyên nhân đặc hiệu. Thông thường các bước đó bao gồm: hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, cấy máu, chọc dò tủy sống làm xét nghiệm và cấy dịch não tủy, chụp phim X quang lồng ngực. Đối với dịch não tủy, cần đếm số lượng tế bào, đường, protein, nhuộm soi lam kính đối với vi khuẩn (cả vi khuẩn kháng cồn kháng toan khi cần thiết), nuôi cấy đối với các vi khuẩn sinh mủ, vi khuẩn lao và nấm nếu có chỉ định. Các test miễn dịch huỳnh quang và ngưng kết hạt latex có thể phát hiện được kháng nguyên của các vi khuẩn có vỏ (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis và Cryptococcus neoformans). Các test này đặc biệt có hiệu quả khi bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh do đó kết quả cấy dịch não tủy thường âm tính. Mặc dù xác định căn nguyên rất khó khăn nhưng đối với viêm não màng mủ thì việc sử dụng kháng sinh sớm vẫn được khuyến cáo vì thực tế cho thấy bệnh sẽ tiến triển tốt hơn.

Do chọc dịch não tủy trong những trường hợp có khối choán chỗ (áp xe não, tụ máu dưới màng cứng, áp xe dưới màng cứng) có thể dẫn đến tụt nạo và tử vong, vì vậy chụp cắt lớp não được chỉ định trước khi chọc dịch não tủy nếu nghi ngờ có tổn thương choán chỗ dựa vào phù gai thị, hôn mê, co giật hoặc có các dấu hiệu thần kinh khư trú. Nếu chưa làm được chụp cắt lớp và nghi ngờ có viêm màng não mủ thì phải cấy máu và cho kháng sinh ngay cả trước khi chọc dịch não tủy để tránh điều trị muộn. Nghiên cứu trên động vật cho thấy điều trị kháng sinh trong vòng 4 giờ trước khi lấy dịch não tủy không ảnh hưởng đến kết quả nuôi cấy.

Bảng. Điều trị kháng sinh ban đầu cho những trường hợp viêm màng não mủ chưa rõ căn nguyên 

1Ở những vùng có phế cầu kháng penicillin, phải điều trị kết hợp thêm vancomycin 15mg/kg, mỗi 8 giờ.

2Liều thông thường của cetoaxin là 2g mỗi 6 giờ và của cettriaxon là 2g mỗi 12 giờ. Nếu vi khuẩn nhậy cảm với penicillin thì dùng 3 - 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ.

3Liều thông dụng của ampicillin là 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giở.

4Ceftazidim cho với liều 50 - 100mg/kg mỗi 8 giờ, tối đa đến 2g mỗi 8 giờ.

5Liều dùng của vancomycin là 15mg/kg mỗi 8 giờ.

Phân loại theo căn nguyên

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể được phân thành vài thể bệnh, thông thường có thể dễ phân biệt các thể bệnh với nhau nhờ xét nghiệm dịch não tủy, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên.

Viêm màng não mủ

Bệnh nhân viêm màng não mủ thường biểu hiện cấp tính trong vài giờ hoặc 1- 2 ngày sau khi khởi phát các triệu chứng. Các vi khuẩn gầy bệnh phụ thuộc chủ yếu vào tuổi của bệnh nhân. Chẩn đoán thường dựa vào kết quả nhuộm soi (dương tính từ 60 - 80%) và cáy vi khuẩn (dương tính trên 90%).

Viêm màng não mạn tính

Bệnh nhân viêm màng não mạn tính biểu hiện ít cấp tính hơn với các triệu chứng kéo dài trong vài tuần đến vài tháng. Nguyên nhân hay gặp nhất là do vi khuẩn lao, các mycobacteria không điển hình, nấm (cryptococcus, coccidioides, histoplasma) và xoắn khuẩn (Treponema pallidum là tác nhân gây giang mai mạch - màng não, Borrelia burgdorferi là tác nhân gây bệnh Lyme). Chẩn đoán dựa vào kết quả nuôi cấy hoặc dựa vào chẩn đoán huyết thanh (như đối với bệnh do cryptococcus, bệnh do coccidioides, giang mai, bệnh Lyme).

Viêm màng não vô khuẩn

Viêm màng não vô khuẩn là thể lành tính nhất, có thể tự khỏi thường do virus, đặc biệt là virus quai bị, nhóm enterovirus (bao gồm coxsackievirus và echovirus và herpesvirus). Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng cũng có thể có biểu hiện viêm màng não vô khuẩn. Nhiễm leptospira cũng có thường gây viêm màng não vô khuẩn do đáp ứng của tế bào lympho và có diễn biến lành tính. Thể viêm màng não này cũng gặp ở bệnh giang mai giai đoạn 2 và giai đoạn hai của bệnh Lyme.

Viêm não

Viêm não (do herpesvirus, arbovirus và nhiều loại virus khác) biểu hiện bằng rối loạn cảm giác, co giật, và nhiều triệu chứng khác. Dịch não tủy có thể bình thường hoặc có vài bạch cầu lympho.

Bảng. Những dấu hiện điển hình của dịch não tủy trong các bệnh khác nhau của hệ thần kinh trung ương 

1Đường trong dịch não tủy phải được đánh giá trong mối liên hệ với mức đường máu. Bình thường đường trong dịch não tủy là 20 - 30mg/dl, thấp hơn dường máu hoặc chiếm 50 - 70% giá trị bình thường của đường máu.

2Dịch phết hoặc nuôi cấy bệnh phẩm dịch não tủy, điện di miễn dịch đếm hoặc ngưng kết latex có thể giúp cho chẩn doán.

3Bạch cầu hạt trung tính có thể nổi trội trong giai đoạn đầu.

4Phân lập virus từ dịch não tủy từ sớm, hiệu giá kháng thể tăng trong cặp tiêu bản huyết thanh.

5Có thể xảy ra trong viêm xương chũm, áp xe não, áp xe ngoài màng cứng, viêm xoang, huyết khối nhiễm khuẩn, u não. Cấy dịch não tủy thường cho kết quả âm tính.

Viêm màng não mủ dã dùng kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh hợp lý được dùng trong vòng 12 - 24 giờ sẽ làm giảm tỷ lệ nhuộm soi vi khuẩn dương tính xuống còn 20% và tỷ lệ cấy dương tính xuống còn 30 - 40%, tuy nhiên ít ảnh hưởng đến các chỉ số đường, protein và số lượng tế bào trong dịch não tủy. Đôi khi điều trị kháng sinh sớm sẽ làm thay đổi sự tăng tế bào đa nhân trung tính bằng sự tăng tế bào lympho và các chỉ số trong dịch não tủy là tương tự như trong các trường hợp viêm màng não vô khuẩn.

Phản ứng cận kề

Thuật ngữ này dùng để chỉ quá trình nhiễm khuẩn mủ rất gần với hệ thần kinh trung ương làm xuất hiện vài sản phẩm của quá trình viêm như là bạch cầu hoặc protein trong dịch não tủy. Các nhiễm khuẩn như vậy có thể là áp xe não, viêm xương tủy của đốt sống, áp xe ngoài màng cứng, tụ mủ dưới màng cứng, viêm xoang nhiễm khuẩn hoặc viêm tai xương chũm.

Kích thích màng não không nhiễm khuẩn

Kích thích màng não xuất hiện với các dấu hiệu cổ điển của kích thhích màng não mà dịch não tủy hoàn toàn bình thường có thể gặp trong một số bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, lỵ. Viêm màng não do carcinoma, bệnh sarcoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm màng não do hóa chất và một vài loại thuốc (giảm đau kháng viêm không có Steroid, OKT3, trimethoprim - Sulfamethoxazol) cũng có thể gây các dấu hiệu và triệu chứng kích thích màng não kèm biến loạn của dịch não tủy như: tăng bạch cầu, tăng protein, đường bình thường hoặc thấp.

Áp xe não

Áp xe não biểu hiện như tổn thương choán chỗ. Triệu chứng bao gồm nôn, sốt, rối loạn tinh thần hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu nghi ngờ có áp xe não cần chụp cắt lớp não trước khi chọc dò tủy sống. Vi khuẩn gây áp xe não thường đa dạng, bao gồm: tụ cầu vàng, trực khuẩn gram(-), liên cầu và vi khuẩn kỵ khí (bao gồm liên cầu kỵ khí và các loài prevotella).

Viêm não - màng não do amíp

Bệnh do thể amip tự do và biểu hiện với hai hội chứng. Khẳng định chẩn đoán dựa vào kết quả nuôi cấy hoặc phân lập vi khuẩn trong dịch não tủy hoặc trong mẫu sinh khiết. Không có điều trị đặc hiệu.

Viêm não màng não do amíp tiên phát do Naeglesia fowleri gây nên, là thể bệnh tối cấp với các biểu hiện kích thích màng não, tiến triển nhanh chóng tới viêm não rồi tử vong. Đã được thông báo về kết quả điều trị viêm não - màng não tiên phát bằng amphotericin B tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch.

Viêm não dạng hạt do amíp là đo các loài acanthamoeba. Bệnh biểu hiện trầm lặng bởi các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, nôn, bệnh lý thần kinh sọ não, co giật và liệt nửa người.

Điều trị

Điều trị bao gồm chăm sóc hỗ trợ. Bắt buộc phải chú ý điều trị tăng áp lực nội sọ do phù não. Phải áp dụng các biện pháp tăng thông khí, truyền mannitol (25 - 50g truyền thật nhanh) thậm trí cả dẫn lưu dịch não tủy qua catheter vào não thất để kiểm soát phù não và tăng áp lực nội sọ. Dexamethason (4mg sau mỗi 4 - 6 giờ) có thể làm giảm phù não. Đối với những trường hợp viêm màng não mủ phải điều trị kháng sinh ngay. Bảng hướng dẫn phác đồ điều trị kháng sinh thích hợp cho từng loại vi khuẩn gây bệnh hay gặp tùy theo từng nhóm tuổi được áp dụng ngay từ đầu, cho đến khi xác định được vi khuẩn gây bệnh.

Trong viêm màng não mủ, thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh: nếu do H.influenzae thì điều trị 7 ngày, não mô cầu: 7 ngày; phế cầu: 10 - 14 ngày, L.monocytogenes: 14 - 21 ngày; trực khuẩn gram(-): 21 ngày.

Mặc dù dexamethazon được chỉ định thường xuyên để điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em, các nghiên cứu kiểm chứng đối với người lớn không được thực hiện do vậy việc sử dụng corticosteroid ở người lớn vẫn còn bàn cãi. Ở những vùng có phế cầu kháng penicillin, người ta nhận thấy một điều quan trọng là khi sử dụng corticosteroid đã làm giảm sự ngấm vào màng não của vancomycin. Tuy nhiên cũng có một vài khuyến cáo là nên sử dụng dexamethason với liều 0,15mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày cho người lớn đặc biệt khi có độ nhiễm khuẩn cao (tức là nhuộm gram dương tính) và đối với những trường hợp có tăng áp lực nội sọ.

Điều trị áp xe não bao gồm dẫn lưu (mở hoặc hút ổ áp xe) kết hợp với điều trị kháng sinh thích hợp với loại vi khuẩn phân lập được trong vòng 3 - 4 tuần. Phác đổ thường được áp dụng bao gồm metronidazol 500mg, tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, kết hợp với ceftrizoxim 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ hoặc ceftriaxon 2g mỗi 12 giờ. Trong những trường hợp ổ áp xe nhỏ hơn 2cm hoặc có nhiều ổ áp xe không thể dẫn lưu được hoặc ổ áp xe nằm ở những khu vực mà nếu dẫn lưu sẽ ảnh hưởng đến các chức năng thần kinh thì phải điều trị kháng sinh 6 - 8 tuần không có dẫn lưu.

Điều trị các thể viêm màng não khác được bàn luận trong các bài khác.