Vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm


Ngày: 23 - 3 - 2016

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết.

Hàng năm, có đến hàng trăm ngàn đợt nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) gây ra. Những bệnh nhân đang mắc các bệnh chính nặng (giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc do thuốc) thường có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn huyết gram (-) (40 - 60%). Người đang có bệnh dẫn đến tử vong (các bệnh có thể gây tử vong trong vòng 5 năm như ung thư, bệnh gan nặng, thiếu máu giảm sinh) và tỷ lệ này khoảng 15 - 20%. Có nhiều đường vào có thể gây nhiễm khuẩn huyết gram (-), mà thường gặp nhất là đường niệu dục, gan mật, tiêu hóa và phổi. Các đường khác như do tiêm truyền, do dịch truyền, vết thương do mổ xẻ, dẫn lưu hoặc loét do nằm lâu thì ít gặp hơn.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đa số có sốt và rét run, khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, có đến 15% bệnh nhân có hạ thân nhiệt (< 36°4) khi khởi bệnh và 5% số bệnh nhân không bao giờ có thân nhiệt quá 37,5°C. Tăng thông khí gây nhiễm kiềm hô hấp với các hậu quả biến loạn tri giác là biểu hiện sớm quan trọng. Hạ huyết áp và sốc gặp ở 20 - 50% bệnh nhân là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Dấu hiệu phổ biến nhất là giảm hoặc tăng bạch cầu trung tính và thường có tăng tỷ lệ bạch cầu non trong máu; giảm tiểu cầu gặp trong 50% trường hợp, đông máu nội mạch lan tỏa kín đáo trong 10% và rõ ràng trong 2 - 3%. Cả dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu và rất kém nhậy. Chính vì thế mà tỷ lệ cấy máu (+) là rất thấp (20 - 40%) ở bệnh nhân nghi có nhiễm khuẩn huyết gram (-). Nếu được thì nên cấy 3 mẫu máu liến tiếp ở những nơi khác nhau trước khi cho kháng sinh. Cơ hội để thấy có vi khuẩn trong máu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết đáng có vi khuẩn trong máu là 95%. Tỷ lệ âm tính giả khi cấy 5 - 10ml máu là 30%. Như vậy, có thể làm giảm tỷ lệ âm tính giả đi từ 5 - 10% (tuy có thể làm tăng nhiễm bẩn đôi chút) nếu ta lấy một mẫu máu đơn độc 30ml cấy vào nhiều bình canh thang. Vì cấy máu có thể bị âm tính giả, nên nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sốc; có các mẫu máu cấy âm tính và không có lý do gì để giải thích cho việc đáp ứng tốt với kháng sinh, thì vẫn cứ điều trị cho đủ 10 - 14 ngày.

Điều trị

Có nhiều yếu tố quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.

Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy

Điều này có nghĩa là giảm hoặc ngừng các thuốc giảm miễn dịch, và trong một số hoàn cảnh cấy máu (+) chẳng hạn, cần chỉ định yếu tố kích thích sinh bạch cầu hạt (G-CSF) ở người đang giảm bạch cầu.

Xác định nguồn gây nhiễm khuẩn huyết

Cần tìm đường vào máu của vi khuẩn. Chỉ cần nhận biết, loại bỏ được (dây truyền chẳng hạn) hoặc dẫn lưu (ổ áp xe) đã có thể làm thay đổi tình trạng nguy kịch của bệnh nhân thành bệnh cảnh dễ dàng điều trị được.

Các biện pháp nâng đỡ

Dùng dịch và các chất vận mạch để duy trì huyết áp, xử trí đông máu nội mạch lan toả.

Kháng sinh

Kháng sinh phải được dùng ngay khi có chẩn đoán, vì điều trị chậm sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nói chung cần dùng bằng đường tĩnh mạch để đảm bảo được nồng độ cần thiết. Việc đưa kháng sinh vào được nơi bị bệnh có tính quyết định trong thành công của điều trị. Ví dụ nếu nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, cần dùng kháng sinh qua đường hàng rào máu - não như: penicillin, ampicillin, chloramphenicol, cephalosporin thế hệ 3 mà không dùng thế hệ 1 hoặc aminosid là các thuốc khó ngấm qua hàng rào máu - não.

Vì không phân biệt được nhiễm khuẩn gram (+) với gram (-) trên lâm sàng, nên kháng sính ban đầu phải bao phủ được cả hai loại vi khuẩn này.

Số thuốc cần thiết dùng điều trị vẫn chưa thông nhất và thường phụ thuộc vào bệnh có trước. Đa số tác giả cho rằng khi bệnh nhân có bệnh từ trước rất nặng, cần phối hợp làm tăng hiệu lực bằng một aminosid, còn nếu bệnh nhân không có bệnh phối hợp nặng hoặc không có dấu hiệu sốc thì chỉ cần dùng một kháng sinh phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, ticarillin, tienam) là đủ. Cách điều trị có thể phải thay đổi khi có kết quả kháng sinh đồ.

Corticoid

Corticoid không có vai trò nào trong nhiễm khuẩn nặng hay sốt nhiễm khuẩn.

Điều trị bổ trợ

Những hiểu biết về mặt sinh lý bệnh học của sốc nhiễm khuẩn và bệnh nhiễm khuẩn nặng và việc nhận biết vai trò các cytokin đã dẫn đến những cố gắng mới nhằm hạ thấp tỷ lệ di chứng và tử vong như: ức chế tác dụng của nội độc tố bằng kháng thể đơn dòng kháng nội độc tố, ức chế TNF là một cytokin rất có hại trong sốc nhiễm khuẩn bằng kháng thể đơn dòng kháng TNF, hoặc ức chế thụ thể của TNF dùng kháng thụ thể IL -1 để ức chế IL -1 gắn vào thụ thể. Nhưng kết quả của các thử nghiệm này đều rất đáng thất vọng và không hề làm tăng tỷ lệ sống sót, và vì thế, vai trò và biện pháp điều trị bổ trợ loại này đến nay vẫn chưa thể xác định được.


Bài xem nhiều nhất

Các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí

Dưới đây sẽ điểm qua các bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu do các vi khuẩn kỵ khí gây ra. Điều trị chung cho các bệnh này bao gồm mổ thăm dò ngoại khoa, cắt lọc đủ rộng và dùng kháng sinh.

Thủy đậu (varicella) và zona (herpes zoster) (chẩn đoán và điều trị)

Sốt và khó chịu thường nhẹ ở trẻ em và nặng hơn ở người lớn. Các tổn thương phỏng nước nhanh chóng vỡ ra tạo thành những vết loét nhỏ, thường xuất hiện đầu tiên ở miệng và họng.

Ỉa chảy nhiễm khuẩn cấp tính (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị chủ yếu là bù nước và điện giải, trong một vài trường hợp có thể phải điều trị sốc mất nước và hỗ trợ hô hấp. Nói chung, phân lớn các trường hợp ỉa chảy cấp tính đều tự khỏi mà không cần phải điều trị đặc hiệu.

Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (chẩn đoán và điều trị)

Tăng men gan và bilirubin là hay gặp. Nồng độ cryoglobulin thấp xuất hiện tới 90% các bệnh nhân. Trong trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương dịch não tủy cho thấy tăng áp lực, các tế bào lympho bất thường và protein.

Bệnh do Brucella (chẩn đoán và điều trị)

Khởi phát thường đột ngột: sốt, rét run, toát mồ hôi nhưng thông thường chỉ khởi phát âm ỉ. Bệnh nhân đến khám sau nhiều tuần có mệt mỏi, sút cân, sốt nhẹ, ra mồ hôi, mệt nhanh dù làm việc nhẹ.

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (chẩn đoán và điều trị)

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể được phân thành vài thể bệnh, thông thường có thể dễ phân biệt các thể bệnh với nhau nhờ xét nghiệm dịch não tủy, đây là bước đầu tiên để chẩn đoán căn nguyên.

Hoại tử sinh hơi (hoại tử do trực khuẩn clostridium) (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh thường khởi phát đột ngột, đau tăng nhanh tại vùng bị bệnh, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, sốt không tương xứng với mức độ nặng. Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuốỉ, thường bệnh nhân bị kiệt quệ, li bì, mê sảng và đi vào hôn mê.

Nhiễm khuẩn da và mô mềm do tụ cầu vàng (chẩn đoán và điều trị)

Viêm da do tụ cầu vàng thường khởi đầu quanh một hay nhiều ổ viêm nang lông, và có thể khu trú để tạo thành nhọt hoặc lan rộng đến vùng da lân cận và tới các mô sâu dưới da tạo thành ung nhọt lớn.

Định hướng chẩn đoán và xử trí sốt không rõ nguyên nhân

Bệnh Still, lupus ban đỏ hệ thống, nhiễm cryoglobulin máu, viêm nút đa động mạch là các nguyên nhân tự miễn thường gặp nhất gây sốt không rõ nguyên nhân.

Nhiễm Adenovirus (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân ghép gan bị nhiễm virus có xu hướng phát triển viêm gan (typ 5), còn những người ghép tủy xương và ghép thận có xu hướng viêm phổi phát triển hoặc viêm bàng quang xuất huyết.

Bệnh do rickettsia (chẩn đoán và điều trị)

Tất cả các rickettsia đều bị ức chế bởi tetracyclin hoặc chloramphenicol. Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng ở một vài mức độ với những thuốc này.

Sốt hồi quy (chẩn đoán và điều trị)

Vi khuẩn gây bệnh là một loại xoắn khuẩn, Borrelia recurrentis, mặc dù một số loại vi khuẩn chưa được nghiên cứu kỹ có thể gây ra bệnh tương tự. Xoắn khuẩn có thể lây truyền qua trứng từ thế hệ này của ve bọ sang thế hệ khác.

Viêm phổi do phế cầu (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc có các bệnh khác kèm theo cần điều trị nội trú bằng thuốc tiêm, penicillin G, 2 triệu đơn vị môi lần, ngày 6 lần.

Các bệnh do lậu cầu khuẩn (chẩn đoán và điều trị)

Ở nam giới, lúc đầu có đái nóng, và dịch trắng hoặc ngà ở ngay đầu. Vài ba ngày sau, đái đau rõ dần và dịch tiết quy đầu vàng sẫm hơn đặc như kem, nhiều và có thể lẫn máu.

Viêm màng não do não mô cầu (chẩn đoán và điều trị)

Sốt cao, rét run, đau đầu, đau lưng, đau bụng, đau đầu chi, buồn nôn và nôn đều có thể gặp. Khi bệnh nặng, bệnh nhân nhanh chóng bị lú lẫn, hoảng loạn, co giật và hôn mê.

Xem theo danh mục