Nhịp nhanh thất và rung thất: chẩn đoán và điều trị

Ngày: 2016-10-30

By member of dieutri.vn

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Nhịp nhanh thất

Nhận định chung

Nhịp nhanh thất được định nghĩa là các ngoại tâm thu thất từ 3 hoặc nhiều hơn liên tiếp. Tần số thông thường là 160 đến 240 chu kỳ/phút và tương đối đều nhưng không đều bằng nhịp nhanh nhĩ. Ấn xoang cảnh không có tác dụng. Việc phân biệt với nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng có thể rất khó và đã được thảo luận, cơ chế thường gặp là vào lại, nhưng hoạt động nảy cò bất thường có thể xảy ra. Tim nhanh thất có thể là không bền bỉ (cơn kéo dài < 30 giây) hoặc bèn bỉ nó có thể không có biến chứng hoặc kết hợp với ngất hoặc những triệu chứng nhẹ của tưới máu não bị tổn thương.

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Xoắn đỉnh, một hình thái của tim nhanh thất trong đó hình thái của QRS rất thay đổi, nó có thể xảy ra tự phát hoặc sau khi quinóin, hoặc bất kỳ thuốc nào kéo dài khoảng QT. Nó có tiên lượng xấu. Trong bối cảnh không cấp tính hầu hết các bệnh nhân bị nhịp nhanh thất đều có bệnh tim đã biết hoặc đã phát hiện và dấu hiệu nhanh thất là một dấu hiệu tiên lượng không tốt.

Điều trị

(1) Nhịp nhanh thất:

Điều trị nhịp nhanh thất cấp tính được quyết định bởi mức độ xấu của huyết động và thời gian kéo dài của loạn nhịp. Điều trị tim nhanh thất trong nhồi máu cơ tim cấp đã được thảo luận, ở những bệnh nhân khác nếu có hạ huyết áp nặng, suy tim hoặc đau tắt ngực thì tiến hành sốc điện đồng bộ ngay với liều điện 100 - 360J. Nếu bệnh nhân chịu được sự rối loạn nhịp thì lidocain 1mg/kg tiêm một liều tĩnh mạch có thể cắt được cơn. Nếu bệnh nhân ổn định và lidocain không có hiệu quả, tiêm tĩnh mạch procainamid 100mg, tiêm tĩnh mạch chậm cứ 5 phút/lần (cho tới tổng liều 1000mg) sau đó là truyền tĩnh mạch 20 - 80 µg/kg/phút hoặc hretylium, 5mg/kg, tĩnh mạch trong 3 - 5 phút, tiêm lặp lại sau 20 phút nếu cần thiết, sau đó là truyền tĩnh mạch liều 1- 2 mg/phút có thể đạt được hiệu quả. Có thể cắt cơn nhịp nhanh thất bằng tạo nhịp vượt tần số thất và phương pháp này rất tốt khi nhịp nhanh thất tái phát.

Amiodaron sử dụng đúng cách để đạt được nồng độ điều trị, nhưng phương pháp đổ đày đường tĩnh mạch hoặc đường uống 1000 - 2000mg/ngày có thể dẫn đến đáp ứng điều trị trong 24 - 72 giờ hoặc có thể sớm hơn ở những trường hợp nhịp nhanh thất khó điều trị.

(2) Nhịp nhanh thất tái phát mạn tính:

Việc điều trị nhịp nhanh thất không bền bỉ, hay tái phát (những đoạn có ba hoặc nhiều ngoại tâm thu thất liên tục kéo dài dưới 30 giây), không có triệu chứng vẫn còn được thảo luận. Ớ những người không có bệnh tim thực tổn, rối loạn nhịp này không kết hợp rõ rệt với tiên lượng xấu, trái lại ở những bệnh nhân có bệnh tim thực tổn thì đó là một chỉ điểm có tỉ lệ tử vong tâng do bệnh tim cơ sở và trong một số nghiên cứu, do rối loạn nhịp, liều điều trị chống rối loạn nhịp ở những bệnh nhân này với nhịp nhanh thất không bền bỉ có đem lại lợi ích không, điều này vẫn chưa rõ ràng nhưng việc điều trị vẫn được tiến hành, ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành sau nhồi máu cơ tim, nguy cơ xuất hiện tim nhanh thất có triệu chứng hoặc chết đột ngột có thể được phân tầng với lợi ích vừa phải. Khi không có các điện thế muộn trên điện tâm đồ trung bình các tín hiệu được ghi bằng phương pháp không chảy máu và có phân số tống máu thất trái bình thường sẽ gợi ý một tiên lượng tốt, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có các điện thế muộn và rối loạn chức năng thất trái cũng sẽ không trở nên có triệu chứng, và các điện thế muộn ít có giá trị tiên lượng ở những bệnh nhân không có bệnh mạch vành, ở nhóm bệnh nhân sau cần phải có một chiến lược để tiến hành kích thích thất. Những bệnh nhân có tim nhanh thất bền bỉ gây ra phải được điều trị. Theo các tài liệu hiện có, việc điều trị nhịp nhanh thất không bền bỉ nên được giới hạn cho những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có rối loạn nhịp thất do gây ra. Các thuốc nhóm la thường là thuốc lựa chọn đầu tiên, các thuốc nhóm Ib ít có hiệu quả và các thuốc nhóm Ic có nguy cơ cao gây ra rối loạn nhịp. Thuốc chẹn beta đôi khi có hiệu quả. Những tài liệu mới đây thích sử dụng các thuốc nhóm III, sotalol hoặc amiodaron bởi vì chúng ít gây loạn nhịp hơn và nhất là amiodaron đã có hiệu quả cao trong một số nghiên cứu. Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng theo dõi điện tâm đồ di động hoặc tiến hành lại các thăm dò kích thích. Điện tâm đồ trung bình tín hiệu không có tác dụng trong theo dõi điều trị. Những bệnh nhân bị nhịp nhanh thất bền bỉ có hoặc không có triệu chứng cần phải được điều trị trấn áp có hiệu quả. Để xây dựng được một chế độ điều trị, rối loạn nhịp phải xuất hiện tự phát hoặc được gây ra bằng kích thích có chương trình trong phòng thăm dò điện sinh lý. Nghiên cứu ESVEM mới đây (thăm dò điện sinh lý đối chứng với theo dõi liên tục điện tâm đồ) chứng tỏ rằng hoặc điều trị là thích hợp hoặc không phải là tốt nhất. Các thuốc chống loạn nhịp có thể được sử dụng lần lượt để xác định thuốc nào dự phòng được cảm ứng điện của tim nhanh thất trong phòng thí nghiệm hoặc ngăn chặn được sự xuất hiện của nó trong khi theo dõi liên tục có thể có hiệu quả hơn trong cơ thể khi điều trị lâu dài. Một số thuốc như sotalol và amiodaron có thể vẫn có hiệu quả ngay cả khi rối loạn nhịp không được ngăn ngừa đầy đủ trong phòng thí nghiệm. Điều này có thể thấy trong một số trường hợp, đặc biệt là với amiodaron, nổi lên là thuốc rất có hiệu quả đối với nhóm bệnh nhân được chọn lọc này. Khả năng làm nặng lên các rối loạn nhịp thất của tất cả các thuốc chống loạn nhịp ở một số bệnh nhân cần được lưu tâm khi bắt đầu điều trị và trong quá trình theo dõi điều trị.

Những bệnh nhân có tim nhanh thất bền bỉ không đáp ứng với hoặc không dung nạp các thuốc chóng loạn nhịp là đối tượng để cấy máy chống rung tim tự động (AICD), nó có thể được chương trình hóa để nhận biết được cơn tim nhanh ở trên tần số đã định trước và phóng ra một nhát sốc sau một giai đoạn tiềm tàng đã định trước (đủ để nạp điện và nhiều bệnh nhân bị mất ý thức), vì mối nguy cơ và khả năng dung nạp kém với các thuốc chống loạn nhịp, nên nhiều chuyên gia đã sử dụng các thiết bị này sớm hơn ở những bệnh nhân bị tim nhanh thất có triệu chứng, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng thực sự vẫn vào khoảng 5%, mặc dù với kiểu điện cực qua đường tĩnh mạch hiện có tỷ lệ này đã giảm xuống, giá thành của chúng cao (trên 20.000 USD) và những rối loạn tinh thần ở nhiều bệnh nhân cũng cần được tính đến. Phương pháp khác ở các trung tâm chuyên khoa để xác định vị trí của ổ gây tim nhanh thất bằng phương pháp bản đồ điện học tại phòng thăm dò điện sinh lý học . Một số ổ (đặc biệt là ổ thất phải) có thể được điều trị bằng sóng cao tần qua ống thông. Các ổ khác có thể được cắt bỏ hoặc khoanh vùng cách ly bằng phẫu thuật .

Rung thất

Điều trị cấp cứu rung thất đã được thảo luận ở bài các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp và điều trị lâu dài những bệnh nhân sống sót đã được thảo luận ở bài những bệnh nhân sống sót thoát chết đột ngột.