Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 2016-10-29

By member of dieutri.vn

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Theo dõi liên tục điện tâm đồ

Cách lý tưởng để xác định mối quan hệ nhân quả giữa một triệu chứng và một rối loạn nhịp là phải chứng minh được sự hiện diện của rối loạn nhịp trong thời gian xảy ra triệu chứng. Đáng tiếc là, điều này không phải luôn luôn dễ dàng bởi vì triệu chứng thường xảy ra từng lúc một.

Những bệnh nhân vừa thoát khỏi chết đột ngột, và ngất mới đây hoặc tái phát thường được theo dõi trong bệnh viện. Những bệnh nhân với các triệu chứng ít đe doạ sự sống có thể được theo dõi như bệnh nhân ngoại trú. Khi các cơn xảy ra không thường xuyên, sử dụng thiết bị ghi kết quả là thích hợp hơn. Nghiệm pháp gắng sức có thể giúp ích khi các triệu chứng kết hợp với gắng sức hoặc stress. Nếu như nhịp chậm có triệu chứng hoặc tim nhanh trên thất được phát hiện, việc điều trị thường được bắt đầu mà không cần làm thăm dò chẩn đoán thêm. Những thăm dò điện sinh lý thêm nữa có thể hữu ích trong việc đánh giá những rối loạn nhịp thất nhanh.

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời. Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng là do các rối loạn nhịp khác gây ra hoặc do các nguyên nhân ngoài tim. Ví dụ, trong đánh giá choáng váng hoặc ngất ở những bệnh nhân già, nhịp chậm, những bất thường nút xoang và ngoại tâm thu thất là những cái thường được phát hiện nhưng có thể không có liên quan gì với các triệu chứng. Theo dõi liên tục di động thường được sử dụng để xác định số lượng ngoại tâm thu thất và phát hiện tim nhanh thất không có triệu chứng ở những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim hoặc suy tim. Đáng tiếc là, trong khi các rối loạn nhịp thất không có triệu chứng có hàm ý tiên lượng không tốt thì vẫn không có tài liệu nào ủng hộ các biện pháp điều trị đặc hiệu. Như vậy theo dõi những người không có triệu chứng thường không được chỉ định.

Thăm dò điện sinh lý học

Thăm dò điện sinh lý gồm ghi điện tâm đồ trong buồng tim và kích thích có chương trình tâm nhĩ hoặc thất hoặc cả hai đã trở nên rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp.

Những chỉ định hàng đầu để thăm dò điện sinh lý là: (1) Đánh giá khả năng nguồn gốc tại tim của những trường hợp ngất tái phát, khi mà điện tâm đồ di động không thể đưa ra được chẩn đoán. (2) Đánh giá hiệu quả của điều trị thuốc ở những người thoát khỏi chết đột ngột hoặc những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nhanh có triệu chứng hoặc đe doạ tính mạng; (3) Chẩn đoán phân biệt rối loạn nhịp trên thất với rối loạn nhịp thất; (4) Đánh giá kết quả điều trị ở những bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ nhĩ thất và (5) Đánh giá những bệnh nhân có thiết bị tạo nhịp chống nhịp nhanh và phẫu thuật hoặc thủ thuật chớp điện qua ống thông.

Điện tâm đồ dấu hiệu trung bình

Một phương pháp mới để đánh giá và dự đoán là điện tâm đồ dấu hiệu trung bình (Signal-Averaged ECG - SAECG).

Thủ thủật này phân tích 100 hoặc nhiều hơn các chu chuyển tim để tìm ra bản điện tâm đồ có độ phân giải cao sau đó nó được lọc làm tăng tối đa khả năng phát hiện các điện thế có tần số cao. Dấu hiệu điện thế muộn tiếp theo sau QRS chứng tỏ nền tảng có thể có một rối loạn nhịp thất. Chúng thường thấy nhất và có giá trị tiên lượng rất lớn ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Trong nhóm này sự vắng mặt của điện thế muộn chứng tỏ một mối nguy cơ thấp đối với những rối loạn nhịp thất nặng nề và chết đột ngột. Trong khi mà tính chính xác dự đoán của một SAECG dương tính còn rất thấp thì nó được xem như là một nghiệm pháp sàng lọc các bệnh nhân cần làm thăm dò điện sinh lý. Tuy nhiên, hiện nay chưa có đầy đủ các số liệu để ủng hộ phương pháp này ở những bệnh nhân sau nhồi máu không có triệu chứng thậm chí cả khi họ có tim nhanh thất không bền bi. Trái lại những bệnh nhân có triệu chứng tồn tại cùng với rối loạn nhịp đòi hỏi phải đánh giá thêm nữa và điều trị bất kể kết quả của SAECG thế nào. Giá trị của SAECG ở những bệnh nhân không có bệnh tim thiếu máu cục bộ còn chưa rõ ràng.

Thăm dò thần kinh tự trị

Ở nhiều bệnh nhân có ngất tái phát hoặc thoáng ngất, rối loạn nhịp không phải là nguyên nhân. Điều này đặc biệt đúng khi bệnh nhân không có bằng chứng của các bệnh tim kết hợp trong tiền sử khi thăm dò không xâm nhập. Ngất có thể có nguyên nhân thần kinh tim, gián tiếp qua kích thích phó giao cảm quá mức hoặc mất cân bằng giữa hoạt động thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Với tư thế đứng thẳng có sự tích máu tĩnh mạch của chi dưới. Tuy nhiên thay thế sự đáp ứng bình thường, nó bao gồm tăng tần số tim và co thắt mạch, tăng sức co bóp cơ tim qua trung gian giao cảm làm hoạt hóa các thụ thể cơ học làm nảy cò nhịp chậm phản xạ và dãn tĩnh mạch. Thăm dò thần kinh tự trị là một phần quan trọng của việc đánh giá những người này và nên tiến hành trước các thăm dò điện sinh lý có xâm nhập. Xoa xoang cảnh ở những bệnh nhân không có tiếng dồn mạch cảnh hoặc một tiền sử bệnh mạch máu não, có thể thúc đầy ngừng xoang hoặc blôc nhĩ thất ở những bệnh nhân có tăng nhạy cảm xoang cảnh. Nghiệm pháp đầu cao bàn nghiêng có thể phát hiện ra những bệnh nhân mà ngất của họ có thể có cơ sở mạch thần kinh phế vị. Mặc dù các đề cương của nghiệm pháp khác nhau được sử dụng nhưng nghiêng thụ động tới ít nhất 70 độ trong 10 - 40 phút kết hợp truyền isoproterenol, nếu cần thiết, là điển hình. Ngất do nhịp chậm, hạ huyết áp hoặc cả hai xảy ra ở vào khoảng 1/3 các bệnh nhân có ngất tái phát. Một số nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng, ít nhất với một vài trong số các đề cương cực kỳ khắc nghiệt thì đáp ứng dương tính giả có thể xảy ra.

Các thuốc chống loạn nhịp

Các thuốc chống loạn nhịp có hiệu quả có giới hạn và thường sinh ra những tác dụng không mong muốn. Chúng thường được chia thành 4 nhóm dựa vào hoạt động điện dược học của chúng.

Nhóm I

Các thuốc chẹn dòng natri qua màng, nó còn được chia thành 3 phân nhóm dựa vào tác dụng của các thuốc đến điện thế hoạt động của sợi Purkinje. Loại la gồm các thuốc làm chậm tốc độ đi lên của đường cong điện thế hoạt động (Vmax) và kéo dài thời gian điện thế hoạt động như vậy sẽ làm chậm dẫn truyền và tăng giai đoạn trơ. Các thuốc nhóm Ib rút ngắn thời gian điện hoạt động, chúng không ảnh hưởng đến dẫn truyền và giai đoạn trơ. Các thuốc nhóm Ic kéo dài Vmax và làm chậm tái cực, như vậy sẽ làm chậm dẫn truyền và kéo dài thời kỳ trơ nhưng khá nhiều hơn so với các thuốc nhóm la.

Nhóm II

Các thuốc nhóm II là các thuốc chẹn beta, nó làm giảm tính tự động, kéo dài dẫn truyền nhĩ thất và kéo dài thời kỳ trơ.

Nhóm III

Các thuốc chẹn dòng kali và kéo dài tái cực, làm rộng QRS và kéo dài khoảng QT. Chúng làm giảm tính tự động và dẫn truyền nhĩ thất và kéo dài thời kỳ trơ.

Nhóm IV

Các thuốc chẹn dòng calci chậm, làm giảm tính tự động và dẫn truyền nhĩ thất.

Mặc dù các tác dụng điện sinh học của các thuốc này ở ngoài cơ thể đã được xác định, việc sử dụng chúng vẫn còn theo lối kinh nghiệm là chủ yếu. Tất cả các thuốc chống loạn nhịp này có thể làm nặng lên các rối loạn nhịp (tác dụng gây loạn nhịp) và hầu hết đều ức chế chức năng thất trái.

Nguy cơ của các thuốc chống loạn nhịp mới đây đã được làm sáng tỏ qua thử nghiệm điều trị rối loạn nhịp do bệnh mạch vành (CAST) trong đó hai thuốc nhóm  Ic (flecainid và encainid) và một thuốc nhóm la (moricizin) đã làm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị ngoại tâm thu thất không có triệu chứng sau nhồi máu cơ tim. Bởi vậy, các thuốc nhóm Ic và có lẽ bất kỳ một thuốc chống loạn nhịp nào không nên được sử dụng trừ khi rối loạn nhịp đe dọa cuộc sống và các tim nhanh trên thất có triệu chứng. Quyết định tiến hành điều trị ngoại tâm thu thất không có triệu chứng bằng bất kỳ thuốc chống loạn nhịp nào cần phải được cân nhắc cẩn thận.