Bệnh tim và phẫu thuật (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 4 - 11 - 2016

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim. Sử dụng các chỉ số đa yếu tố đã được thảo luận ở trong bài của Abraham và Wong được trích dẫn dưới đây.


Các bệnh nhân đã được biết hoặc nghi ngờ bị bệnh tim có chế độ chăm sóc thông thường khi được phẫu thuật chung. Gây mê và phẫu thuật thường kết hợp với biến động rõ rệt tần số tim, huyết áp, thay đổi thể tích trong lòng mạch, thiếu máu và ức chế cơ tim, rối loạn nhịp, oxy máu giảm, hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng và những thay đổi về chế độ và dược động học của thuốc. Ngay cả khi được theo dõi và chăm sóc cẩn thận, các giai đoạn hậu phẫu có thể cực kỳ căng thẳng đối với các bệnh nhân tim.

Mối nguy cơ của phẫu thuật ở các bệnh nhân bi bệnh tim tùy thuộc trước tiên vào 3 yếu tố: loại phẫu thuật, bản chất của bệnh tim và mức độ ổn định trước phẫu thụật. Kiểu gây mê ít quan trọng mặc dù halothane, enfluran và barbiturat gây ức chế cơ tim nặng hơn trong khi các thuốc ngủ ít có tác dụng ức chế cơ tim. Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng nên được ưu tiên ở các bệnh nhân bị bệnh tim, những điều này chưa chứng tỏ thực sự.

Các can thiệp có nguy cơ cao nhất là phẫu thuật động mạch chủ và các thủ thuật mạch máu, một phần là do các bệnh nhân này thường kết hợp với bệnh mạch vành nặng nhưng cũng có thể do những thay đổi về huyết áp và thể tích rõ rệt thường xảy ra. Phẫu thuật lớn ở ngực và ở bụng cũng thường gắn liền với nguy cơ tim mạch thực sự, đặc biệt là ở những bệnh nhân già có bệnh tim mạch.

Một số nghiên cứu đã đánh giá mối nguy cơ nổi trội của phẫu thuật ở bệnh nhân bị các bệnh tim mạch khác nhau. Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 3 tháng), đau thất ngực không ổn định, suy tim ứ trệ, hẹp động mạch chủ nặng, và tăng huyết áp không kiểm soát được (> 180/110 mmHg) và các rối loạn nhịp thất phức tạp đều kết hợp tử vong do phẫu thuật. Bất kỳ một mức độ không ổn định trong các tình trạng này sẽ làm tăng mối nguy cơ có thể xảy ra. Mặc dù ít gặp bệnh nhân bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi tiến triển hoặc thứ phát có thể gây ra mối nguy cơ lớn trong các ca đại phẫu thuật, ở những bệnh nhân có các vấn đề này tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của phẫu thuật phải được cân nhắc cẩn thận. Nếu như thủ thuật là cần thiết nhưng có tính chất chọn lọc, nên xem xét tiến hành nó chậm hơn cho đến khi nhồi máu cơ tim hồi phục đầy đủ hoặc đến khi đã sửa chữa, ổn định một cách tốt nhất. Các tình trạng khác đến mức có thể được. Tăng huyết áp ít nhất được khống chế đến mức vừa phải.

Các bệnh nhân bị đau thắt ngực nặng phải được điều trị bằng thuốc tăng cường hoặc được xem xét tái tưới máu trước khi phẫu thuật ngoài tim. Các rối loạn nhịp không có triệu chứng tim nhanh thất không bền bỉ, hoặc blốc nhĩ thất cấp cao và suy tim nặng nên được điều trị một cách tối ưu.

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim. Sử dụng các chỉ số đa yếu tố đã được thảo luận ở trong bài của Abraham và Wong được trích dẫn dưới đây. Các chỉ dẫn quan trọng của nguy cơ cao đã được thảo luận ở trên. Các bệnh nhân đã biết bị bệnh tim nhưng ổn định về lâm sàng như đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim trước đó, có một nguy cơ mức trung bình, đặc biệt là đối với đại phẫu thuật như phẫu thuật mạch máu. Nếu như có tiền sử hoặc các triệu chứng của suy tim, đánh giá chức năng thất trái có thể giúp ích nhiều trong chăm sốc sau phẫu thuật. Mặc dù thường được ủng hộ, nhưng những thăm dò không chảy máu bổ sung đối với thiếu máu cơ tim nhằm mục đích phân tầng nguy cơ có thể bị lạm dụng. Các thăm dò như chụp nhấp nháy cơ tim gắng sức hoặc siêu âm có dobutamin nên để dành cho các tình huống mà kết quả có thể làm thay đổi sự điều trị của bệnh nhân. Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tái tưới máu dự phòng hoặc bằng PTCA hoặc phẫu thuật cầu nối động mạch vành làm thay đổi kết qủa dài hạn ở các bệnh nhân (về tỳ lệ tử vong và biến chứng kết hợp của hai thủ thuật ngoại khoa). Chỉ trong những trường hợp phẫu thuật mạch máu lớn thì tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật đủ cao để nó chỉ có thể chi định ở các bệnh nhân chọn lọc.

Một khi đã quyết định tiến hành phẫu thuật cần phải điều trị bệnh nhân một cách cẩn thận. Hầu hết các thuốc tim mạch nên được tiếp tục cho trước và sau phẫu thuật. Theo dõi là biện pháp dự phòng tốt nhất. Theo dõi huyết động là quan trọng ở những bệnh nhân suy tim, bị bệnh van tim nặng hoặc dễ gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ. Tăng huyết áp nặng, hạ huyết áp và thiếu máu cơ tim nên đánh giá để điều trị thích hợp bằng cách sử dụng các thuốc tác dụng nhanh. Siêu âm qua thực quản chứng tỏ là một kỹ thuật rất tốt để theo dõi liên tục chức năng tim và phát hiện những đợt thiếu máu cục bộ. Các trường hợp thiếu máu cục bộ hoặc có hoặc không có triệu chứng nên được điều trị mạnh.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Cấp cứu tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp đã liệt kê các thuốc, liều lượng và tác dụng phụ. Natri nitroprussid là một thuốc được chọn cho hầu hết các cấp cứu tăng huyết áp nặng.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Các rối loạn nhịp xoang, nhịp chậm và nhịp nhanh xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Nhịp nhanh thất và rung thất (chẩn đoán và điều trị)

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Phù phổi cấp (chẩn đoán và điều trị)

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp (chẩn đoán và điều trị)

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Xem theo danh mục