Tim nhanh kịch phát trên thất (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 29 - 10 - 2016

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.


Đây là loại nhịp nhanh kịch phát thường gặp nhất. Nó thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi với tim bình thường. Cơn bắt đầu và kết thúc đột ngột và có thể kéo dài vài giờ hoặc dài hơn. Tần số tim có thể 140 - 240 lần/phút (thường là 160 - 220 lần/phút) và cực kỳ đều (cho dù có gắng sức và thạy đổi tư thế). Sóng P thường khác với hình dạng sóng P nhịp xoang. Bệnh nhân thường không có triệu chứng trừ có thể nhận biết được có nhịp nhanh, nhưng một số có đau ngực nhẹ hoặc khó thở, đặc biệt là khi các cơn xảy ra kéo dài ngay cả khi không có bệnh tỉm thực tổn kết hợp. Tim nhanh kịch phát trên thất có thể do nhiễm độc digitalis gây ra và khi đó thường kết hợp với blôc nhĩ.

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ. Những nghiên cứu mới đây đã chứng tỏ rằng vào khoảng 1/3 các bệnh nhân có các đường dẫn truyền lệch hướng tới thất. Sinh lý bệnh và điều trị các rối loạn nhịp do đường dẫn truyền phụ khác nhau đáng kể.

Điều trị các cơn cấp

Khi không có bệnh tim thực tổn, hiếm khi có hậu quả nghiêm trọng và hầu hết cắc cơn tự hết.

Cần phải có nỗ lực đặc biệt để cắt các cơn thật nhanh nếu như có suy tim, ngất hoặc đau thắt ngưc hoặc nếu có bệnh tim cơ sở đặc biệt là bệnh mạch vành. Bởi vì vào lại là cơ chế thường gập nhất của tim nhanh kịch phát nhĩ nên việc điều trị có hiệu quả đòi hỏi phải làm ngừng đột ngột dẫn truyền ở một số điểm trong vòng vào lại.

Các biện pháp cơ học

Một loạt các biện pháp đã đựợc sử dụng để tự thực hiện các biện pháp này. Đó là nghiệm pháp Valsalva nâng gấp cánh tay và cơ thể, cúi thấp đầu kẹp giữa 2 đầu gối, ho và nín thở. Những thủ thuật này cũng như xoa xoang cảnh là kich thích phế vị, làm chậm dẫn truyền nhĩ thất và phá vỡ cơ chế vao lại, kết thúc cơn nhịp nhanh.

Kích thích phế vị bằng xoa xoang cảnh

Cần thận trọng: thủ thuật này không nên thực hiện nếu bệnh nhân có ngất xoang cảnh hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua. Bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, ấn và xoa nhẹ nhàng trước hết ở một bên xoang cảnh từ 10 - 20 giây sau đó chuyển sang bên kia.

Không nên tiến hành đồng thời xoa xoang cảnh cả hai bên. Cần phải theo dõi liên tục điện tâm đồ hoặc nghe tần số tim vì xoa xoang cảnh phải ngừng lại ngay lập tức khi cơn tim nhanh dừng vì nếu không có thể làm cho nhịp tim chậm quá mức.

Xoa xoang cảnh có thể cắt được một nửa số cơn đặc biệt là nếu như bệnh nhân đã được dùng digitalis hoặc thuốc an thần. Ấn nhãn cầu đã được một số thầy thuốc sử dụng nhưng nên tránh bởi vì nguy cơ làm bong võng mạc.

Điều trị bằng thuốc

Nếu như các biện pháp cơ học thất bại, 2 thuốc đường tĩnh mạch tác dụng nhanh sẽ cắt được trên 90% các cơn. Adenosin tĩnh mạch được lựa chọn để điều trị ở hầu hết các bệnh nhân bởi vì thời gian tác dụng của nó rất ngắn và tác dụng giảm sức co cơ tim rất ít. Một liều 6 mg được sử dụng. Nếu như không đáp ứng sau 1 - 2 phút thì dùng một liều thứ hai hoặc thứ ba là 12 mg. Vì thời gian bản hủy của adenosin dưới 10 giây, thuốc phải được tiêm rất nhanh (trong 1 - 2 giây từ một tĩnh mạch gần). Adenosin rất dễ dung nạp, nhưng khoảng 20% các bệnh nhân có nóng bừng mặt thoáng quá và một số bệnh nhân có nghẹn tức ngực rõ rệt.

Các thuốc chẹn dòng calci gây ra blôc nhĩ thất rất nhanh và cắt được hầu hết các cơn tim nhanh trên thất do vào lại. Verapamil có thể cho với một liều lớn 2,5 mg, sau đó bổ sung thêm bằng các liều 2,5 mg/lần cứ 1 - 3 phút/lần cho tới khi tổng liều là 20 mg nếu như huyết áp và nhịp ổn định. Nếu như cơn nhịp nhanh tái phát có thể cho thêm các liều khác. Verapamil uống 80 - 120 mg cứ 4 - 6 giờ/lần có thể sử dụng ở những bệnh nhân ổn định, chịu được nhịp nhanh không khó khăn. Diltiazem tĩnh mạch (0,25 mg/kg trong 2 phút sau đó liều lớn thứ hai tiếp theo 0,35 mg/kg nếu cần thiết và sau đó truyền 5/15 mg/giờ có thể ít gây hạ huyết áp và ức chế cơ tim.

Esmolol, một chẹn beta tác dụng ngắn cũng có tác dụng. Liều đầu tiên là 500mg/kg tĩnh mạch trong 1 phút, sau đó là truyền 25 - 200//g/phút. Các thuốc kích thích phó giao cảm như Edrophonium, 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch, làm chậm dẫn truyền nhĩ thất, có thể phá vỡ cơ chế vào lại. Bởi vì thuốc thường gây buồn nôn, nôn nên thuốc chỉ được sử dụng khi các thuốc đã được thảo luận ở trên thất bại. Metaraminol hoặc phenylephrin, kích thích alpha giao cảm làm hoạt hóa các thụ thể mạch do làm tăng huyết áp và gây ra kích thích phế vị nên có thể cắt được cơn nhưng nên được sử dụng thận trọng bởi vì nó có thể gây ra tăng huyết áp quá mức. Digoxin cũng có hiệu quả nhưng nó thường đòi hỏi phải vài giờ để nhận một cách an toàn. Liều lượng ban đầu là 0,5 - 0,75 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó tăng 0,25mg hoặc 0,125 mg mỗi 2 - 4 giờ cho đến tổng liều là 1 - 1,25mg. Những bệnh nhân ngoại trú chịu đựng tốt cơn nhịp nhanh có thể được điều trị bằng digitalis uống. Procainamid có thể cắt được cơn tim nhanh trên thất, tuy nhiên do nó làm tăng dẫn truyền nhĩ thất và có thể làm tăng tần số tim khi sử dụng liều đầu, nên nó thường không được sử dụng trong và sau khi sử dụng digoxin, verapamil hoặc chẹn beta. Ở những bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White với một dẫn truyền phụ, thì các thuốc này được chống chỉ định.

Chuyển nhịp

Nếu như bối cảnh lâm sàng đủ nặng để thấy cần phải cắt cơn ngay lập tức và adenosin, verapamil có chống chỉ định hoặc không có hiệu quả khì sốc điện đồng bộ (bắt đầu ở 50 - 100 J) hầu như luôn thành công. Nếu như có nhiễm độc digitalis hoặc nghi ngờ có nhiễm độc như trong các trường hợp tim nhanh kịch phát có blốc, thì nên tránh sốc điện.

Dự phòng cơn

Thuốc

Digoxin uống thường là thuốc thứ nhất được chọn bởi vì sự tiện lợi và hiệu quả của nó. Verapamil, đơn độc hoặc kết hợp với digitalis, là sự lựa chọn thứ hai mặc dù thuốc dùng đường uống không có hiệu quả như đường tĩnh mạch. (Chú ý: verapamil làm tăng nổng độ digoxin huyết thanh). Chạn beta cũng có hiệu quả. Những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc này nên được điều trị bằng các thuốc nhóm la như quihidin, có thể kết hợp cùng digoxin hoặc các thuốc khác có tác dụng ức chế dẫn truyền nhĩ thất, Ở những bệnh nhân uống quinidin, mức digoxin cũng tăng lên khoảng 30%.

Procainamid và disopyramid cũng có hiệu quả. Các thuốc mới nhóm Ic, flecairiid và propafenon đặc biệt có hiệu quả ở những bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ. Sotalol, mặc dù không được phê chuẩn dùng cho các rối loạn nhịp trên thất, đang trở nên phổ thông bởi vì nó không có nguy cơ gây loạn nhịp như các thuốc nhóm Ic. Amiodaron là thuốc rất có hiệu quả, nhưng do sự nhiễm độc của nó nên thuốc này chỉ nên dùng cho những trường hợp khó điều trị và có triệu chứng.

Biến đổi nút nhĩ thất và chớp điện bó His

Những bệnh nhân hay có những cơn tái phát hoặc cơn có triệu chứng liên tục rất khó khống chế, thì có thể sử dụng năng lượng sóng cao tần để làm thay đổi khả năng dẫn truyền và loại bỏ vòng vào lại ở nút nhĩ thất qua một ống thông có vị trí thích hợp. Nếu phương pháp này thất bại thì có thể cắt thân bó His bằng kỹ thuật ống thông. Trong trường hợp này cần phải đặt một máy tạo nhịp thất bởi vì thủ thuật trên đã tạo ra một blốc nhĩ thất hoàn toàn. Do ngày càng có nhiều kinh nghiệm về chớp điện nên thủ thuật này đã trở thành phương thức điều trị được lựa chọn ở nhiều bệnh nhân.

Các máy tạo nhịp chống nhịp nhanh

Các máy tạo nhịp cấy có chương trình đặc biệt đã được sử dụng để nhận biết sự xuất hiện các cơn tim nhanh trên thất rồi làm gián đoạn vòng vào lại và làm ngừng cơn nhịp nhanh. Phương pháp này đòi hỏi phải có sự tham gia của những chuyên gia thăm dò điện sinh lý giỏi.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Cấp cứu tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp đã liệt kê các thuốc, liều lượng và tác dụng phụ. Natri nitroprussid là một thuốc được chọn cho hầu hết các cấp cứu tăng huyết áp nặng.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Các rối loạn nhịp xoang, nhịp chậm và nhịp nhanh xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Nhịp nhanh thất và rung thất (chẩn đoán và điều trị)

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Phù phổi cấp (chẩn đoán và điều trị)

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp (chẩn đoán và điều trị)

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Xem theo danh mục