Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 27 - 10 - 2016

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.


Hầu hết các nhà lâm sàng sử dụng thuật ngữ "đau thắt ngực không ổn định" để biểu thị kiểu đau tăng nhanh và "mạnh lên" ở những trường hợp mà trước đó có đau thắt ngực ổn định nhưng đau xảy ra khi gắng sức nhẹ hoặc khi nghi ngơi, kéo dài hơn và ít đáp ứng với thuốc. Chụp động mạch vành đã chứng tỏ rằng một tỷ lệ cao các bệnh nhân với loại hội chứng này có hẹp động mạch vành "phức tạp" được đặc trưng bằng vỡ hoặc loét mảng xơ vữa, chảy máu hoặc huyết khối. Tinh huống không ổn định này có thể tiến triển tới tắc hoàn toàn và nhồi máu hoặc có thể khỏi với sự tái tạo nội mạc và trở về hình thái đau thắt ngực ổn định, mặc dù thiếu máu có thể khỏi với sự tái tạo nội mạc dù thiếu máu có thể nặng hơn. Đợt đau ngực mới đôi khi được xem là không ổn định nhưng nếu nó xảy ra khi gắng sức và đáp ứng với nghỉ ngơi và dùng thuốc thì nó không có cùng tiên lượng xấu.

Chẩn đoán

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên và là dấu hiệu xấu hơn. Họ có thể có dấu hiệu của rối loạn chức năng thất trái trong hoặc sau cơn đau.

Điều trị

Các biện pháp chung

Điều trì đau thắt ngực không ổn định nên mạnh mẽ và bao gồm nhiều khía cạnh. Bệnh nhân nên được nằm viện, nghỉ ngơi tại giường hoặc hoạt động rất hạn chế, được theo dõi liên tục và thở oxy. Giảm đau bằng benzodiazepin thường được chỉ định. Huyết áp tâm thu thường được duy trì ở mức từ 100 - 120 mmHg, trừ những bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng trước đó. Các bệnh nhân có tần số tim trên 70 - 80 lần/phút nên được dùng chẹn beta giao cảm trừ khi có suy tim hoặc có các chống chỉ định khác.

Điều trị chống đông, chống kết dính liều cầu và tiêu cục máu đông

Như đã đề cập ở trên, huyết khối trong lòng mạch đóng một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của đau thắt ngực không ổn định và sự tiến triển của nó tới nhồi máu cơ tim. Bởi vậy, điều trị chống huyết khối là một phần quan trọng trong điều trị đau thắt ngực không ổn định. Heparin có thể có hiệu quả hơn aspirin nhưng có thể kết hợp cả hai. Aspirin 325 mg, hàng ngày (liều lượng thấp hơn cũng có thể đủ) nên được sử dụng và heparin tĩnh mạch nên được bắt đầu nếu các triệu chứng vẫn còn tồn tại. Có thể do lòng mạch vẫn còn thông và huyết khối vẫn đang tiếp tục hình thành tự phát hay do điều trị tiêu huyết khối, chống huyết khối có ít hiệu quả trong đau thắt ngực khôrig ổn định.

Nitroglycerin

Các thuốc nhóm nitrat là bước điều trị chống thiếu máu cục bộ đầu tiên trong đau thắt ngực không ổn định. Điều trị bằng các thuốc ngậm dưới lưới, uống hoặc mỡ nitroglycerin thường là đủ. Nếu như đau vẫn tồn tại hoặc tái phát thì nitroglycerin đường tĩnh mạch nên được bắt đầu, liều lượng ban đầu thường là 10 µg/phút. Liều lượng nên được chuẩn độ từ 1 - 2 µg/kg/phút qua 30 - 60 phút và được tăng thêm nếu đau tái phát và dung nạp được thuốc. Liều lượng trên 10 µg/kg/phút hoặc cao hơn có thể được sử dụng, dung nạp được với truyền liên tục nitrat là thường thấy. Cần phải theo dõi cẩn thận và liên tục huyết áp trong khi truyền tĩnh mạch nitroglycerin.

Chẹn giao cảm beta

Các thuốc này có hiệu quả trong đau thắt ngực không ổn định, đặc biệt là khi có nhịp tim nhanh hoặc do các thuốc khác gây ra. Nếu bệnh nhân không có tiền sử hoặc các dấu hiệu thực thể của suy tim, các thuốc này thường có thể được bắt đầu mà không cần đo chức năng thất trái. Những bệnh nhân có dấu hiệu của nhồi máu cũ lớn hoặc nhiều ổ là ngoại lệ. Không nên sử dụng các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh trong trường hợp này. Mục đích của điều trị trước mắt là giảm tần số tim xuống dưới 60 - 70 làn/phút. Ở hầu hết bệnh nhân chỉ cần thuốc uống là đủ, nhưng điều trị đường tĩnh mạch bằng esmolol (500 µg/kg, tiếp sau đó là 50 - 200 µg /kg/phút) hoặc các thuốc tác dụng kéo dài hơn có thể thích hợp cho những bệnh nhân đang bị đau hoặc có huyết động không ổn định. Điều trị đường uống nên được chuẩn độ mạch mẽ nếu tình trạng huyết áp cho phép.

Các thuốc chẹn dòng calci

Mặc dù các tài liệu về hiệu quả của các thuốc chẹn dòng calci còn ít và kém ưu việt hơn các thuốc chẹn giao cảm beta vì những thay đổi về trương lực vận mạch của mạch vành đóng một vai trò quan trọng trong hội chứng thiếu máu không ổn định, nên các thuốc này thường được sử dụng. Khi đang dùng các thuốc nhóm nitrat và không có phối hợp các thuốc chẹn giao cảm beta, thì diltiazem và các thuốc dihydropyridin khác thường hay gây tim nhanh phản xạ hoặc hạ huyết áp. Nếu bắt đầu bằng liều lượng thấp, và chuẩn độ tăng liều phải được tiến hành nhanh chóng.

Bóng đổi pha trong động mạch chủ (Intra-aortic Balloon Counterpulsation - IABC)

Bóng đổi pha trong động mạch chủ có thể làm giảm cả nhu cầu oxy của cơ tim lẫn tăng lưu lượng dòng máu tới mạch vành thì tâm trương. Phương thức này thường được sử dụng để ổn định bệnh nhân trước khi chụp mạch vành hoặc tái tưới máu, nhưng nói chung chụp mạch vành có thể được thực hiện mà không cần can thiệp này. Hở van động mạch chủ là một chống chỉ định và IABC phải được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có các bệnh mạch máu ngoại vi.

Tiên lượng và các chỉ định tái tưới máu

Trên 90% bệnh nhân có thể hết đau bằng các biện pháp này. Những bệnh nhân không hết thiếu máu sau khi điều trị bằng thuốc nên được chụp mạch vành và tiến hành tái tưới máu sớm. Các thí nghiệm có đối chứng đã không chứng tỏ được bất kỳ ưu việt nào về tỷ lệ sống sót tăng hoặc tỷ lệ nhồi máu thấp hơn của phẫu thuật, ghép cầu nối so với điều trị bằng thuốc, mặc dù nhiều bệnh được điều trị thuốc sẽ cần tái tưới về sau vì các triệu chứng tái phát. Tùy thuộc vào sự chặt chẽ của định nghĩa về đau thắt ngực không ổn định, 10 - 30% bệnh nhân sẽ có nhồi máu cơ tim sớm và tỷ lệ tử vong sau 1 năm là 10 - 20%. Ngay cả khi không có đau ngực, nhiều bệnh nhân sẽ có các đợt đoạn ST "im lặng" chênh xuống hoặc ít gặp hơn là chênh lên trong theo dõi điện tâm đồ liên tục. Những bệnh nhân này có tiên lượng kém hơn.

Bởi vì các đợt.tái phát nên nhồi máu và chết đột ngột có thể xảy ra sau khi đau thắt ngực không ổn định đã giảm nhẹ, cần phải tiến hành đánh giá thêm các bệnh nhân đã được ổn định, bao gồm: (1) Nghiệm pháp gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc sớm để phát hiện các đối tượng có mối nguy cơ cao để đánh giá thêm bằng các kỹ thuật không xâm nhập, (2) hoặc chụp mạch vành. Việc lựa chọn phương thức phải tùy thuộc từng cá nhân trên cơ sở tuổi, tình trạng sức khoẻ chung cũng như mức độ nặng của các triệu chứng và dấu hiệu thiếu máu cục bộ. Động mạch chịu trách nhiệm về sự thiếu máu có thể được xác định bằng những thay đổi trên điện tâm đồ hoặc nhấp nháy đồ trong khi đau và tổn thương thường đang được tiến hành nong qua da PTCA. Nếu tái tưới máu không được thực hiện, chăm sóc lâu dài sẽ giống với cách chăm sóc đã được phác thảo trong đau thắt ngực ổn định.


Bài xem nhiều nhất

Điều trị tăng Cholesterol LDL (mỡ máu)

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid. Vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp hoặc có chất béo bão hòa rất thấp có thể làm hạ thấp cholesterol HDL nhiều bằng cholesterol LDL.

Lipid máu và các bất thường về lipid (mỡ máu)

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein.

Triglycerid máu cao (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Block nhĩ thất (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.

Tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Tăng huyết áp thoáng qua do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Đau thắt ngực không ổn định (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Cấp cứu tăng huyết áp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp đã liệt kê các thuốc, liều lượng và tác dụng phụ. Natri nitroprussid là một thuốc được chọn cho hầu hết các cấp cứu tăng huyết áp nặng.

Hẹp hở van ba lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van ba lá thứ phát do bệnh van hai lá nặng hoặc các tổn thương tim trái khác có thể thoái lui khi bệnh cơ sở được điều trị. Khi cần phải phẫu thuật, sửa van hoặc tạo hình van ba lá là thích hợp hơn thay van.

Các rối loạn nhịp xoang, nhịp chậm và nhịp nhanh xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim (chẩn đoán bệnh tim mạch)

Việc nhận thấy nhịp đập của tim có thể là hiện tượng bình thường hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim ở những bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh ngoài tim.

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Nhịp nhanh thất và rung thất (chẩn đoán và điều trị)

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Hẹp eo động mạch chủ (chẩn đoán và điều trị)

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Đau thắt ngực (chẩn đoán và điều trị)

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Bệnh mạch vành (bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ)

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Nhồi máu cơ tim cấp (chẩn đoán và điều trị)

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Hở van hai lá (chẩn đoán và điều trị)

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Đánh giá ngất (chẩn đoán và điều trị)

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Phù phổi cấp (chẩn đoán và điều trị)

Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim (chẩn đoán và điều trị)

Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp (chẩn đoán và điều trị)

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Thông liên nhĩ (chẩn đoán và điều trị)

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Xem theo danh mục