Viêm màng bụng cấp: chẩn đoán và điều trị

21/11/2016 13:13
Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng.

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Đau bụng, nôn, sốt và mệt lử.

Cứng bụng và tăng cảm giác đau (thường đau nẩy lại sau khi sờ) lan toả hoặc khu trú.

Về sau, trướng bụng và tắc ruột do liệt.

Tăng bạch cầu.

Các cân nhắc chung

Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng. Thủng hoặc hoại tử ở đường dạ dày - ruột là nguồn thông thường gây nhiễm khuẩn. Viêm màng bụng hóa học xẩy ra khi viêm tụy cấp và trong các giai đoạn đầu của thủng dạ dày - tá tràng. Viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát có thể xẩy ra ở các bệnh nhân xơ gan mất bù với cổ trướng, đặc biệt những bệnh nhân có hàm lượng protein cổ trướng dưới 1,1 g/dL. Viêm màng bụng xơ cứng có thể liên kết với bệnh tân sản và một số thuốc (như các thuốc chạn bêta, methysergid).

Phát hiện lâm sàng

Phản ứng toàn thăn. Khó chịu, mệt lử, buồn nôn, nôn, sốt do nhiễm khuẩn, tăng bạch cầu, và mất cân bằng điện giải thường thấy tương xứng với mức độ nặng của bệnh. Nếu không kiểm soát được nhiễm khuẩn thì có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

Các dấu hiệu ở bụng

Đau và nhậy cảm đau ở bụng

Tùy thuộc vào mức độ bị liên quan mà đau và nhậy cảm đau ở bụng có thể là khu trú hay lan tràn, đau bụng khi ho, phản ứng thành bụng phản ánh vùng bị viêm phúc mạc còn phản ứng nhậy cảm đau đối với sờ nắn bụng trên vùng bị viêm là đặc trưng. Viêm phúc mạc vùng chậu đi kèm với nhậy cảm đau ở trực tràng và âm đạo.

Cứng cơ

Các cơ nằm trên vùng viêm thường bị co cứng. Khi viêm màng bụng là toàn thể (như sau thủng ổ loét tiêu hóa), sự cứng rõ rệt của toàn bộ thành bụng có thể phát triển ngay lập tức. Độ cứng thường giảm hay mất đi ở các giai đoạn muộn của viêm màng bụng, trong nhiễm độc máu nặng và khi thành bụng yếu.

Tắc ruột do liệt

Độ di động ruột bị ức chế rõ rệt do viêm màng bụng. Nhu động ruột giảm hoặc mất và trướng căng bụng tăng dần là các dấu hiệu căn bản. Nôn xẩy ra do hậu quả gom góp các chất bài tiết và hơi, phần lớn do nuốt hơi của đường dạ dày - ruột.

Ghi hình ảnh

Các phim bụng cho thấy sự tụ tập hơi và chất lỏng ở cả ruột non và ruột kết, thường giãn to toàn thể hơn là khu trú. Các thành ruột, khi được làm nổi bật do bơm hơi, có thể có vẻ dầy lên, chứng tỏ sự phù nề hoặc có chất dịch màng bụng. Thụt barit nhẹ nhàng sẽ xác định có tắc ruột kết hay không.

Lấy chất dịch trong ổ bụng đề chẩn đoán

Việc thu lấy dịch cổ trướng để đo amylase và protein, nuôi cấy và xét nghiệm tế bào học - bao gồm số tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính là có ích.

Viêm màng bụng có thể biểu hiện hình ảnh lâm sàng rất khác nhau, phải được phân biệt với tắc ruột cấp tính, viêm túi mật cấp cùng với hoặc không cùng với sỏi ống mật chủ, viêm thùy dưới phổi, viêm tụy, cơn đau quặn thận, xuất huyết dạ dày - ruột, bệnh do porphyrin, sốt định kỳ, hysteria, nhện độc châu Mỹ cắn và các rối loạn hệ thần kinh trung ương (như bệnh tabes lưng).

Các biến chứng

Biến chứng thường gặp nhất của viêm màng bụng là sự tạo nên áp xe ở hố chậu, khoang dưới hoành, giữa các lá của mạc treo hoặc một nơi khác trong ổ bụng. Điều trị kháng sinh có thể ngụy trang hoặc trì hoãn sự xuất hiện của các dấu hiệu khu trú của áp xe. Khi sốt, tăng bạch cầu, nhiễm độc máu hoặc tắc ruột không thuyên giảm với các biện pháp chung của xử lý viêm màng bụng thì phải nghi ngờ có một tích tụ mủ. Điều này thường sẽ đòi hỏi phải dẫn lưu qua da dưới chỉ dẫn của siêu âm hoặc mỡ dẫn lưu. Áp xe gan và viêm tĩnh mạch cửa là những biến chứng hiếm. Các chỗ dính có thể gây ra tắc ruột sớm hoặc thường thấy hơn là tắc ruột muộn.

Điều trị

Các biện pháp sử dụng trong viêm màng bụng như được nêu tóm tắt dưới đây thường được áp dụng như là liệu pháp hỗ trợ trong phần lớn các rối loạn cấp tính vùng bụng. Các mục tiêu là (1) chống nhiễm khuẩn, (2) giảm thiểu các ảnh hưởng của tắc ruột do liệt và (3) hiệu chỉnh các rối loạn chất dịch, điện giải và dinh dưỡng.

Các liệu pháp chuyên biệt

Các thủ thuật ngoại khoa để đóng các lỗ thủng, loại bỏ các nguồn nhiễm khuẩn như ruột loại thư, ruột thừa viêm hoặc để dẫn lưu áp xe thường là cần thiết. Một áp xe khu trú thường có thể được xử lý bằng đặt ống thông qua da dưới chỉ dẫn siêu âm và dẫn lưu.

Các biện pháp chung

Bất kỳ thủ thuật ngoại khoa đặc hiệu nào được sử dụng, sự thành công cuối cùng của chúng thường phụ thuộc vào việc chăm sóc cùng với việc thực hiện các biện pháp chung sau:

Nghỉ ngơi trên giường ở tư thế Fowler trung bình (nửa ngồi) được ưu tiên hơn.

Hút mũi - dạ dày bằng một ống có bình hứng được bắt đầu thực hiện để dự phòng căng chướng dạ dày - ruột. Việc hụt tiếp tục cho đến khi hoạt động nhu động trở lại và bệnh nhân bắt đầu trung tiện.

Không cho ăn uống gì. Việc cho ăn uống có thể tiếp tục từ từ sau khi ngùng hút dạ dày - ruôt.

Liệu pháp truyền dịch và điện giải cùng với nuôi dưỡng đường ngoài ruột là cần thiết.

Phải sử dụng rộng rãi các thuốc ngủ và thuốc an thần để đảm bảo dễ chịu và nghi ngơi.

Liệu pháp kháng sinh: Điều trị kháng sinh ban đặu phải có phổ rộng nhằm khống chế hệ khuẩn chí đường ruột ái khí và yếm khí. Khi có thể nuôi cấy vi khuẩn, các kháng sinh được lựa chọn tùy theo kết quả xét nghiệm tính nhậy với kháng sinh.

Truyền máu được sử dụng khi cần thiết để chống thiếu máu.

Sốc nhiễm khuẩn, nếu xẩy ra đòi hỏi phải điều trị tăng cường.

Tiên lượng

Nếu có thể giải quyết nguyên nhân của viêm màng bụng, thường có thể điều trị nhiễm khuẩn, tắc ruột kèm theo và rối loạn chuyển hóa có kết quả tốt.