Chảy máu túi thừa ruột kết: chẩn đoán và điều trị

26/11/2016 21:13
Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.

Bệnh túi thừa ruột kết thường thấy ở hơn một phần ba các bệnh nhân trên 60 tuổi. Phần lớn là không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi nội soi hoặc thụt barit. Các biến chứng ở một phần ba này bao gồm xuất huyết đường dạ dày rụột dưới và viêm túi thừa.

Các túi thừa ruột kết thật sự là túi thừa giả do đặc điểm là sự thoát vị của niêm mạc và lớp dưới viêm mạc qua vách cơ của ruột kết. Chúng thường xẩy ra dọc theo các chỗ bám ở vị trí các mạch máu mạc treo thâm nhập ruột. Chúng có thể có kích thước khác nhau từ vài milimet tới vài centimet và số lượng từ một đến vài chục. Các bất thường mắc phải này cực kỳ thông thường ở các nước phương Tây, tăng lên về mức lưu hành từ 10% vào các tuổi 40 đến trên một phần ba ở tuổi trên 60. Ngược lại, bệnh túi thừa rất hiếm ở các nước thuộc thế giới thứ ba. Phần lớn các bệnh nhân với bệnh túi thừa có tổn thương ở đại tràng sigma, song chỉ một phần ba có bệnh ruột kết ở phía gần.

Ở phần lớn các bệnh nhân, bệnh túi thừa được cho là phát sinh sau nhiều năm dùng chế độ ăn thiếu chất xơ. Các đoạn ruột kết không căng, co thắt, có áp lực trong lòng ruột cao hơn. Qua thời gian, lớp cơ co thắt của ruột kết hoạt động chống lại các sức ép lớn hơn để vận chuyển phân rấn và nhỏ sẽ bị phì đại, dầy lên, cứng và xơ. Các túi thừa thường hay phát triển hơn ở đại tràng sigma vì các áp lực trong lòng ruột là cao nhất ở vùng này. Mức độ các nhân tố di truyền và tính di động bất thường tham gia vào bệnh túi thừa còn chưa biết rõ. Các bệnh nhân với bệnh túi thừa lan tỏa có thể có sự yếu ớt cố hữu ở vách ruột kết. Các bệnh nhân với mô liên kết bất thường cũng có khuynh hướng phát triển bệnh túi thừa bao gồm hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Marfan, và bệnh xơ cứng bì.

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Khởi đầu cấp tính của đại tiện ra máu đỏ tươi không có các tiền triệu.

Thường là một lượng lớn máu đỏ tươi tới đỏ nâu.

Không có các đặc điểm rõ rệt phân biệt với các nguyên nhân khác của xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới phát triển ở gần 5% các bệnh nhân bị bệnh túi thừa. Mặc dầu các túi thừa thường có nhiều hơn ở bên trái của ruột kết, nhưng xuất huyết hay lại bắt nguồn từ bên phải hơn. Xuất huyết bắt đầu một cách điển hình không báo trước ở các bệnh nhân không có triệu chứng nào khác. Các bệnh nhân cảm thấy bắt đầu đau thật bụng cấp tính, tiếp đó là đại tiện một lượng lớn máu đỏ tươi hoặc đỏ nâu lẫn với những cục máu. Nếu lượng ồ ạt, có thể xuất hiện các dấu hiệu giảm thể tích máu với các dấu hiệu sống theo tư thế hoặc sốc. Tuy nhiên thăm khám bụng vẫn bình thường, xuất huyết có thể kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày trước khi ngừng tự phát trong phần lớn các trường hợp. Mất máu đường dạ dày - ruột mạn tính hoặc đi ngoài số lượng máu nhỏ tái phát qua trực tràng không bao giờ được quy cho bệnh túi thừa.

Việc đánh giá ban đầu, hồi sức, và xử lý bệnh nhân với xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới được thảo luận ở bài khác (xem phần xuất huyết cấp tính đường dạ dày - ruột dưới). Nói ngắn gọn, phải đặt một ống thông mũi dạ dày để tìm bằng chứng về nguồn xuất huyết đường dạ dày - ruột trên, ở các bệnh nhân mà xuất huyết đã thuyên giảm, phải thực hiện nội soi ruột kết trong vòng 4 - 12 giờ sau khi tẩy ruột kết bằng một dung dịch rửa. Trong phần lớn các trường hợp trong đó xuất huyết đã ngừng, việc chẩn đoán xuất huyết túi thừa được xác lập một cách giả thiết sau khi xác định được các túi thừa ở nội soi ruột kết nhưng không có nguồn xuất huyết cấp tính rõ rệt nào khác. Hiếm khi thấy các túi thừa ruột kết được nhìn thấy đang chảy máu hoạt động tiếp diễn khi làm nội soi.

Các nghiên cứu hình ảnh

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện. Chụp nhấp nháy có thể định vị được vị trí xuất huyết ở bên phải hoặc bên trải ruột kết nhưng không xác định được nguyên nhân hoặc định vị chính xác vị trí xuất huyết. Chụp mạch thường là không giúp chẩn đoán vì xuất huyết đã ngừng hoặc là quá chậm. Nó có thể xác định vị trí xuất huyết ở gần một nửa số bệnh nhân với xuất huyết đang hoạt động.

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân khác của xuất huyết cấp tính đường dạ dày - ruột dưới bao gồm giãn phình mạch (loạn sản mạch), viêm ruột kết thiếu máu cục bộ và đường rò động mạch chủ - ruột. Cho đến 10% các xuất huyết có vẻ là ở đường dạ dầy ruột dưới hóa ra lại bắt nguồn ở đường ruột trên.

Điều trị

Xuất huyết ngưng tự phát ở 90% các ca xuất huyết túi thừa không cần điều trị thêm. Đối với các bệnh nhân tiếp tục xuất huyết; các lựa chọn điều trị là phẫu thuật hoặc liệu pháp chụp mạch, giá trị của chúng một phần phụ thuộc vào sự kỹ năng: Nội sọi phần trên phải được thực hiện để loại trừ dứt khoát mất máu do nguồn dạ dày - ruột trên. Nơi nào có sẵn, thường chụp mạch được thực hiện trước tiên cho bệnh nhân ổn định. Trong khi chụp mạch, vasopressin tiêm vào động mạch có thể làm ngừng chảy máu túi thừa hoạt động cho 90% số lần. Phẫu thuật được chỉ định cho xuất huyết vẫn dai dẳng sau khi làm thủ thuật chụp mạch. Tuy nhiên, thật là cực kỳ hữu ích khi định vị chỗ xuất huyết bằng các nghiên cứu chụp nhấp nháy hoặc chụp mạch, vì nó cho phép cắt bỏ có hạn định hơn ruột kết tổn thương. Trong các tình huống mà các nỗ lực định vị chỗ xuất huyết bị thất bại và xuất huyết được thấy rõ ràng là phát sinh từ ruột kết, việc cắt bỏ toàn bộ ruột kết đường bụng sẽ được thực hiện.

Tiên lượng

Xấp xỉ 80% bệnh nhân xuất huyết túi thừa chỉ có một đợt. Tuy nhiên, các bệnh nhân có đợt thứ hai có xác suất cao trải qua những đợt xuất huyết thêm nữa. Nếu có thể định vị được điểm xuất huyết, việc cắt bỏ ngoại khoa không cấp cứu là cần thiết.