Chảy máu não - Xuất huyết não (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 12 - 1 - 2016

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu.


Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán đột quỵ

Khởi phát đột ngột của các thiếu sót thần kinh.

Bệnh nhân thường có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim hoặc xơ vữa mạch.

Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt phản ánh vùng não bị tổn thương.

Nhận định chung đột quỵ và chảy máu não

Ở Mỹ, đột quỵ vẫn là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong mặc dù tỷ lệ đột quỵ có giảm trong vòng 30 năm qua. Lý do chính xác gây giảm tỷ lệ đột quỵ chưa biết rõ nhưng có lẽ ý thức về các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, hút thuốc, bệnh tim, AIDS, lạm dụng thuốc, nghiện rượu, tiền sử gia đình có đột quỵ) và các biện pháp dự phòng, việc giám sát yếu tố nguy cơ cao làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Bệnh nhân đã bị đột quỵ lần sau dễ bị đột quỵ nặng hơn.

Theo sinh bệnh học đột quỵ được chia thành nhồi máu (nghẽn mạch hoặc lấp mạch) và chảy máu, các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán phân biệt hai thể này được nhấn mạnh. Dù sao trên lâm sàng cũng khó mà phân biệt hai thể này.

Chảy máu não nguyên phát ở những bệnh nhân không có các bất thường về mạch máu trên phim chụp mạch (ví dụ như dị dạng mạch) thường là do tăng huyết áp. Cơ sở sinh bệnh học của chảy máu não có lẽ do sự có mặt của những dị dạng mạch nhỏ của các mạch máu nhỏ đường kính 100 - 300 pm ở bệnh nhân tăng huyết áp. Chảy máu não do tăng huyết áp thường là ở các hạch nền, các vị trí khác như cầu não, đồi thị, tiểu não yà chất trắng ít gặp hơn. Chảy máu não có thể có máu vào não thất hoặc khoang dưới nhện và khi đó thường xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu báo trước và thường xảy ra khi đang làm việc.

Ngoài tăng huyết áp, chảy máu não không do chấn thương có thể xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn về huyết học hoặc đông máu chảy máu (ví dụ như bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu, hemophilia, đông mán rải rác nội mạch) điều trị bằng thuốc chống đông, bệnh gan, bệnh bột mạch não, và u não nguyên phát hoặc thứ phát. Chảy máu dưới nhện do phình động mạch não hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch có thể có máu tụ ở nhu mô não. Trong một số trường hợp chảy máu não không tìm thấy nguyên nhân.

Triệu chứng và dấu hiệu

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu. Sau đó sẽ có các dấu hiệu thần kinh khu trú, tùy thuộc vào vị trí chảy máu. Ở bệnh nhân chảy máu não tăng huyết áp, các dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện rất nhanh là liệt hoặc yếu nửa người. Rối loạn cảm giác nửa người thường có ở những bệnh nhân chảy máu não sâu. Ở bệnh nhân chảy máu thể vân có thể có mất phối hợp liếc ngang, ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có thể có mất phối hợp liếc ngang, liếc dọc và mất cân xứng của đồng tử hai bên.

Chảy máu tiểu não có thể khởi phát đột ngột với nôn, buồn nôn, chóng mặt, đau đầu và mất ý thức, có thể tử vong trong vòng 48 giờ. Ít gặp hơn là khởi phát từ từ từng nấc hoặc tiến triển chậm - các đặc điểm lâm sàng này gợi ý tổn thương tiểu não rộng. Ở các trường hợp này khám có thể thấy mất phối hợp liếc ngang về bên tổn thường; đồng tử co nhỏ; liệt nửa người bên đối diện; liệt mặt ngoại biên; thất điều; rối loạn hô hấp; có thể phối hợp nhiều triệu chứng trên một bệnh nhân.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm thuốc cản quang) là quan trọng không chỉ để chẩn đoán xác định chảy máu não mà còn để biết vị trí và kích thước khối máu tụ. Đối với chảy máu não trong 48 giờ đầu chụp cắt lớp vi tính có giá trị hơn chụp cộng hưởng từ. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép thì có thể tiến hành chụp mạch não để phát hiện phình động mạch hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch.

Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm công thức máu, đếm số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastion từng phần, chức năng gan thận có thể phát hiện nguyên nhân tiềm năng của chảy máu não. Chống chỉ định chọc dịch não tủy vì có thể gây ra hội chứng thoát vị não ở bệnh nhân có khối máu tụ lớn, vá chụp cắt lớp vi tính sọ não là phương pháp rất tốt cho chẩn đoán chảy máu não.

Điều trị

Điều trị thần kình nhìn chung là điều trị bảo tồn và hỗ trợ cho dù ở bệnh nhân có tiên lượng nặng, có dấu hiệu thần kinh khu trú nặng nề, có các dấu hiệu chèn ép thân não. Dù sao đi nữa đối với tụ máu nông ở bề mặt trong chất trắng gây hiệu ứng khối choán chỗ, dọa tụt kẹt thì phẫu thuật có tác dụng. Ở bệnh nhân chảy máu tiểu não có chỉ định phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ đề phòng diễn biến xấu có thể gậy tử vong, và điều trị ngoại khoa thường cho kết quả tốt. Ngoài ra tùy theo nguyên nhân mà điều trị thích hợp.


Bài xem nhiều nhất

Nhồi máu não (chẩn đoán và điều trị)

Huyết khối mạch hoặc nghẽn mạch làm tắc một mạch máu lớn gây nên nhồi máu não. Nguyên nhân của nhồi máu não là hậu quả của thiếu máu não thoáng qua và xơ vữa của các động mạch não.

Thiếu máu não cục bộ thoáng qua (chẩn đoán và điều trị)

Rất nhiều bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua do cục máu đông từ tim hoặc từ động mạch lớn ngoài sọ và cục máu đông đôi khi thấy ở động mạch võng mạc.

Đau đầu (chẩn đoán và điều trị)

Khởi phát đau đầu dữ dội, ở bệnh nhận trước đó khỏe mạnh thì hầu như chắc chắn có liên quan đến tổn thương nội sọ như chảy máu dưới nhện, hoặc viêm màng não.

Chẩn đoán yếu cơ và liệt cơ

Yếu cơ do tổn thương neuron I của đường vận động được đặc trưng bằng tổn thương khu trú một số nhóm cơ kết hợp với tăng trương lực, tăng phản xạ gân xương và có phản xạ duỗi gan bàn chân.

Chẩn đoán nhồi máu não ổ khuyết

Nhồi máu não ổ khuyết đôi khi có thể nhìn thấy trên CT scan là các vùng giảm tỷ trọng nhỏ, như đục lỗ nhưng ở một số bệnh nhân khác không nhìn thấy bất thường trên CT scan.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên (chẩn đoán và điều trị)

Các dây thần kinh có thể bị tổn thương hoặc bị ép do các cấu trúc giải phẫu xung quanh trên dọc đường đi ở bất cứ điểm nào. Bệnh đơn dây thần kinh thường gặp của loại này được nói đến ở dưới đây.

Các bệnh Neuron vận động (chẩn đoán và điều trị)

Khó nhai, nuốt, ho, thở và nói khó xảy ra trong tổn thưong hành tủy. Trong liệt hành tủy tiến triển, lưỡi gà sa xuống, giảm phản xạ nôn, ứ đọng nước bọt ở họng, ho, lưỡi yếu có nhiều nếp nhăn.

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay và thắt lưng

Ép các rễ thần kinh C8 và T1 hoặc thân đám rối thần kinh cánh tay do xương sườn cổ hoặc bó xơ phát sinh từ đốt sống cổ 7 dẫn đến yếu cơ và nhược cơ bàn tay, đặc biệt ở ngón cái, kèm theo đau và tê bì hai ngón tay giữa và đầu xương trụ giữa hai bàn tay và cẳng tay.

Xơ cứng rải rác từng đám (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện đầu tiên thường gặp là yếu, tê bì, đau nhói hoặc khó chịu ở một chi liệt; cứng chi dưới; viêm thần kinh hậu nhãn cầu; nhìn đôi; mất thăng bằng hoặc rối loạn cơ tròn như tiểu tiện không kìm được hoặc đái khó.

Đau vùng lưng dưới (thắt lưng) (chẩn đoán và điều trị)

Rối loạn rễ thần kinh cũng gây ra dị cảm và tê ở vùng da (đối lập với dây thần kinh ngoại biên) và yếu cơ phân bố theo đoạn, thay đổi phản xạ kèm theo tổn thương sợi thần kinh cảm giác hoặc vận động.

Hội chứng liệt chu kỳ (periodic paralysis syndrome) (chẩn đoán và điều trị)

Ở thanh niên Châu Á, hội chứng này thường đi kèm hội chứng cường giáp, điều trị là cần điều chỉnh nội tiết trước và phòng cơn tái phát sau đó.

Hội chứng nhược cơ (hội chứng Lambert Eaton) (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị bằng thay thế huyết tương và thuốc ức chế miễn dịch (prednison và azathioprin) có thể cải thiện cả về lâm sàng và sinh lý điện cơ, cộng thêm với các liệu pháp điều trị ung thư nếu có.

Các rối loạn bệnh lý cơ (chẩn đoán và điều trị)

Các bệnh cơ ty lạp thể là một nhóm các rối loạn có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Xét nghiệm mô bệnh học với phương pháp nhuộm Gomori cải tiến cho hình ảnh tổn thương đặc trưng, trong đó có sự lắng đọng các ty lạp thể bất thường.

Giật rung cơ (chẩn đoán và điều trị)

Giật cơ có thể đáp ứng với một số thuốc chống động kinh, đặc biệt là acid valproic hoặc một số thuốc nhóm benzodiazepin, đặc biệt là clonazepam.

Động kinh (chẩn đoán và điều trị)

Các rối loạn chuyển hóa như hạ calci máu, hạ đường máu, thiếu hụt pyridoxin, acid phenylpyruvic niệu là các nguyên nhân chính có thể điều trị được gây động kinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Bệnh nhược cơ nặng (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân có biểu hiện sụp mi, song thị, khó nhai và khó nuốt, khó thở, yếu chi, hoặc phối hợp các triệu chứng này. Yếu cơ có thể chủ yếu khu trú ở nhóm cơ, đặc biệt các cơ vận nhãn, hoặc có thể yếu toàn thân.

Bệnh ngộ độc thịt (ngộ độc clostridium botulinum) (chẩn đoán và điều trị)

Khi nghi ngờ ngộ độc thịt cần phải báo cho cơ quan y tế địa phương và gửi một mẫu huyết thanh bệnh nhân cùng với thức ăn nghi nhiễm khuẩn (nếu có thể) tới một cơ sở xét nghiệm để xác định độc tố.

Các rối loạn liên quan đến sử dụng kháng sinh Aminoglycosid

Tuy nhiên các triệu chứng giảm đi nhanh khi thuốc được đào thải ra khỏi cơ thể. Các kháng sinh này đặc biệt có hại với những bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ trước đó, vì vậy cần hết sức tránh dùng cho các bệnh nhân nhược cơ nặng.

U não nguyên phát (chẩn đoán và điều trị)

U não có thể gây ra các rối loạn chức năng não và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. Cuối cùng u não có thể gây thay đổi tính cách, trí tuệ, cảm xủc và gây động kinh, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi.

Chảy máu não - Xuất huyết não (chẩn đoán và điều trị)

Khoảng một nửa số bệnh ở chảy máu não bán cầu ý thức bị mất hoặc bị rối loạn ngay từ đầu. Nôn rất hay gặp trong khởi phát của chảy máu não, đôi khi có đau đầu.

Áp xe não (chẩn đoán và điều trị)

Chụp cắt lớp sọ não sẽ thấy vùng ngâm thuốc cản quang ở xung quanh và ở giữa là vùng giảm tỷ trọng. Hình ảnh tương tự cũng có thể thấy ở bệnh nhân u não di căn.

Hội chứng Parkinson (chẩn đoán và điều trị)

Run, cứng, vận động chậm và giữ nguyên dáng là các đặc điểm chính của Parkinson, các đặc điểm trên có thể phối hợp. Có thể có sa sút trí tuệ nhẹ.

Co cứng cơ (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị thuốc cũng quan trọng nhưng điều trị cũng có thể làm tăng triệu chứng liệt vận động vì sự tăng trương lực cơ duỗi có tác dụng hỗ trợ cho chi liệt ở các bệnh nhân.

Các bệnh mạch máu tủy (chẩn đoán và điều trị)

Ở vùng tủy cổ, động mạch tủy trước có tương đối nhiều mạch nuôi, vì vậy nhồi máu tủy hầu hết xảy ra ở vùng đuôi ngựa. Biểu hiện lâm sàng là liệt hai chân đột ngột, liệt mềm sau vài ngày hoặc vài tuần chuyển thành liệt cứng.

Giả u não (tăng áp lực nội sọ lành tính) (chẩn đoán và điều trị)

Có rất nhiều nguyên nhân gây giả u não. Huyết khối của xoang tĩnh mạch ngang, một biến chứng không do nhiễm khuẩn của viêm tai giữa hoặc viêm xương chũm mạn tính là một nguyên nhân, và huyết khối của xoang tĩnh mạch dọc cũng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự.

Xem theo danh mục