Phụ thuộc và lạm dụng rượu (nghiện rượu)

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Các tiêu chuẩn chính

Sự phụ thuộc sinh lý thể hiện qua việc xuất hiện các triệu chứng cai khi không được uống.

Dung nạp đối với các tác động của rượu.

Có bằng chứng về bệnh liên quan đến rượu, như bệnh gan do rượu, thoái hoá tiểu não.

Tiếp tục uống mặc dù có chống chỉ định mạnh mẽ cả về y tế và xã hội, ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống.

Giảm hoạt động xã hội và nghề nghiệp.

Trầm cảm.

Có rối loạn ý thức tạm thời.

Các dấu hiệu khác

Có các đặc điểm điển hình của uống rượu: hơi thở mùi rượu, mặt đỏ, bộ mặt nghiện rượu, sung huyết củng mạc, run, bầm máu, bệnh thần kinh ngoại vi.

Uống rượu lén lút.

Nghi việc không có lí do.

Thường xẩy ra các sự cố, ngã, các tổn thương liên quan đến dây thần kinh phế vị ở ngựời hút thuốc lá hay bị cháy tay hoặc ngực.

Xét nghiệm cận lâm sàng (tăng các chỉ số xét nghiệm chức năng gan, thể tích huyết câu tố trung bình, acid uric huyết thanh và nhóm triglycerid).

Nhận định chung

Nghiện rượu là một hội chứng có hai pha: vấn đề ăn uống và phụ thuộc rượu. Vấn đề uống là việc sử dụng rượu lặp đi lặp lại, thường nhằm làm dịu lo âu hoặc giải quyết những vấn đề về tình cảm khác. Phụ thuộc rượu là một sự phụ thuộc thực sự, giống như sau khi dùng lặp lại các thuốc ngủ làm dịu khác. Tỷ lệ nghiện rượu rất cao ở những người vô gia cư. Người nghiện rượu và ma tuý có tỉ lệ rối loạn tâm thần rất cao. Tỉ lệ nam/nữ trong những trung tâm điều trị nghiện rượu là 4/1; cũng có ý kiến cho rằng tỉ lệ đang dần cân bằng. Phụ nữ thường hay trì hoãn trong việc tìm kiếm sự giúp đỡ và nếu phải tìm, họ đến các cơ sở y tế và tâm thần. Những nghiên cứu về sinh đôi và con nuôi cho thấy có ảnh hưởng của di truyền. Sự khác biệt dân tộc cũng có ý nghĩa quan trọng - ví dụ 40% số người Nhật thiếu hụt Aldehyd dehydrogenase và dễ bị tác động của rượu. Trầm cảm cũng thường hiện diện, do vậy cẩn thận trọng trong đánh giá. Phần lớn các vụ tự tử và giết người trong gia đình đều có liên quan đến rượu. Rượu cũng là yếu tố chính trong các vụ hành hạ, đánh đập khác. Có một số phương tiện sàng lọc giúp xác định trạng thái nghiện rượu, Một trong số dó là bộ câu hỏi phỏng vân CAGE.

Biểu hiện lâm sàng

Ngộ độc cấp

Những dấu hiệu ngộ độc rượu cũng giống với những dấu hiệu của dùng quá liều bất kì thuốc ức chế thần kinh trung ương là lơ mơ, mắc sai sót trong thực hiện nhiệm vụ, rốì loạn chức năng tâm thần - vận động, thoát ức chế, rối loạn phát âm thất điều và rung giật nhãn cầu. Đối với một người nặng 70 kg, nếu dùng 28 g whiskey, một cốc rượu vang hoặc một chai 330 ml bia (tương đương với khoảng 15,11 và 13 g cồn) thì có thể nâng độ cồn trong máu lên 25 mg /dl. Nếu người đó nặng 50 kg thì độ cồn trong máu còn tăng cao hơn (35 mg/ dl). Độ cồn trong máu dưới 50 mg/dl thường ít gây ra rối loạn vận động đáng kể. Ngộ độc được biểu hiện bằng thất điều, rối loạn phát âm, buồn nôn và nôn. Trong trường hợp này, độ cồn trong máu có thể ở mức 150mg/ml. Nồng độ gây tử vong dao động từ 350 - 900 mg/ml. Trong những trường hợp nặng, quá liều dẫn đến ức chế hô hấp, sững sờ, co giật, hội chứng sốc, hôn mê và tử vong. Dừng rượu kết hợp với thuốc làm dịu khác cũng gây ra hiện tượng quá liều rất nghiêm trọng.

Trạng thái cai

Trạng thái cai thể hiện rất đa dạng, từ lo âu, giảm khả năng nhận thức và run kèm theo tăng kích thích, tăng động đến độ sảng rượu. Các triệu chứng cai mức độ nhẹ gồm run, các dấu hiệu sống tăng, lo âu xuất hiện trong vòng 8 giờ sau lần uống cuối cùng và giảm đi sau 3 ngày. Co giật toàn thể xuất hiện trong vòng 24 đến 38 giờ đầu và thường hay xuất hiện ở những người tiền sử có hội chứng cai. Sảng rượu cũng là một trạng thái loạn thần thực tổn cấp tính, thường thể hiện rầm rộ trong vòng 25 đến 72 giờ sau lần uống cuối cùng (tuy nhiên cũng có thể xuất hiện tới 7 đến 10 ngày sau). Đặc điểm chính của sảng rượu là: lú lẫn, run (bệnh lý), tăng tri giác, ảo giác, thị giác (thường nhìn thấy rắn, sâu bọ...) tăng hoạt động thần kinh tự chủ, tăng tiết mồ hôi, mất nước, rối loạn điện giải (giảm kali, magne máu), co giật và những vấn đề về tim mạch. Hội chứng cai cấp tính xuất hiện bất ngờ, thường khi bệnh nhân đang nằm viện điều trị một bệnh khác không liên quan. Bất kỳ một trạng thái sảng chưa rõ nguyên nhân nào cũng phải nghi ngờ trạng thái cai rượu. Tỷ lệ tử vong do sảng rượu giảm rõ rệt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị có kết quả. Ngoài các triệu chứng cai tức thì, có bằng chứng của các triệu chứng cai tồn tại dai dẳng bao gồm: rối loạn giấc ngủ, lo âu, trầm cảm, mệt mỏi, cảm xúc hay thay đổi. Những triệu chứng này có thể kéo dài từ 3 đến 12 tháng, trong một số trường hợp trở thành mạn tính.

Ảo giác do rượu (thực tổn)

Hội chứng này xuất hiện hoặc là khi đang ở thời kỳ uống nhiều, hoặc đang trong trạng thái cai và được đặc trưng bằng loạn thần paranoid không có run, lú lẫn và giảm các giác quan như trong hội chứng cai. Bệnh nhân trông có vẻ bình thường ngoại trừ ảo thanh, thường là bị truy hại và có thể dẫn đến những hành vi tấn công hung bạo và trong kiểu paranoid.

Hội chứng não do rượu mạn tính

Bệnh lý não trong những trường hợp này được đặc trưng bằng hành vi bất thường, có những vấn đề về tri nhớ, cảm xúc không ổn định - đó cũng là những dấu hiệu thường gặp trong tổn thương thực thể não do bất kỳ nguyên nhân nào. Hội chứng Wernicke - Korsakoff do thiếu hụt thiamin có thể xuất hiện với hàng loạt giai đoạn. Bệnh não Wernicke bao gồm tam chứng: lú lẫn, thất điều và liệt cơ mắt (điển hình là dây thần kinh số 6). Việc phát hiện và điều trị sớm bằng thiamin có thể làm giảm thiểu các tổn thương. Một trong các di chứng có thể gặp là loạn thần Korsakoff được đặc trưng bằng mất nhớ gần và mất nhớ xa với bịa chuyện trong giai đoạn sớm của diễn biến. Phát hiện và điều trị sớm bằng thiamin và các vitamin B complex đường tĩnh mạch có thể giảm thiểu tổn thương.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phải chẩn đoán phân biệt của vấn đề uống rượu về cơ bản là giữa nghiện rượu tiên phát (khi không có một chẩn đoán tâm thần nào) và nghiện rượu thứ phát khi rượu được dùng như là một phương thuốc tự điều trị những vấn đề tâm thần như tâm thần phân liệt hay rối loạn cảm xúc. Việc chẩn đoán phân biệt là quan trọng bởi lẽ như rối loạn cảm xúc cần phải được điều trị theo những vấn đề tâm thần chuyên biệt

Chẩn đoán phân biệt trạng thái cai rượu và trạng thái cai thuốc làm dịu khác hoặc những nguyên nhân khác gây sảng. Cần phải phân biệt ảo giác cấp tính do rượu với các trạng thái paranoid cấp tính khác như loạn thần do Amphetamin hoặc tâm thần phân liệt thể paranoid. Khai thác tiền sử chính xác là yếu tố chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất. Tiền sử và các kết quả xét nghiệm (tăng xét nghiệm chức năng gan, tăng thể tích trung bình huyết - cầu, tăng acid uric và các triglycerid huyết thanh, giảm kali và magnesi huyết thanh) là những dấu hiệu quan trọng nhất để phân biệt hội chứng não thực thể mạn tính do rượu với do các nguyên nhân khác. Dạng của hội chứng não cũng có giá trị nhất định, ví dụ các hội chứng não mạn tính do lupus ban đỏ có thể liên quan đến chứng bịa chuyện giống với những hậu quả của nghiện rượu mạn tính.

Biến chứng

Những vấn đề về y tế, kinh tế và tâm lý - xã hội của nghiện rượu rất đáng ngạc nhiên. Các biến chứng hệ thần kinh trung ương và ngoại vi bao gồm các hội chứng não mạn tính, thoái hoá tiểu não, bệnh cơ tim và bệnh thần kinh ngoại vi. Ảnh hưởng trực tiếp đến gan là xơ gan, giãn tĩnh mạch thực quản và cuối cùng là suy gan. Ảnh hưởng gián tiếp bao gồm những bất thường về protein, rối loạn đông máu, thiếu hụt hormon và tăng nguy cơ của các khối u gan.

Hội chứng khuyết tật thai nhi do nghiện rượu bao gồm một hoặc nhiều các khuyết tật phát triển tâm thần ở các con của nhũng bà mẹ nghiện rượu: (1) trẻ sơ sinh nhẹ cân, nhỏ, không bao giở đạt được mức độ cân nặng, kích thước so với trẻ cùng tuổi; (2) chậm phát triển tâm thần, chỉ số IQ dao động ở 60 và (3) có nhiều khuyết tật bẩm sinh, những bất thường ở trên mặt và tim có tỷ lệ cao. Những đặc điểm này rất kín đáo trong tử cung và tăng ngôi mông. Sự tăng trưởng và phát triển hành vi sau khi sinh có xu hướng bị trì trệ. Nguy cơ này càng cao khi lượng rượu người mẹ uống ngày một tăng lên. Hút thuốc lá cũng như thuốc phiện hoặc cocain cũng có thể có những ảnh hưởng xấu như vậy đối với thai nhi.

Điều trị vấn đề uống rượu

Tâm lý

Điều đặc biệt lưu ý đối với thầy thuốc là phải để ý và phát hiện sớm vấn đề. Rất có thể người bị nghi ngờ nghiện rượu sẽ từ chối gặp bác sĩ. Khi đó cần phải gặp gỡ các thành viên trong gia đình trước. Điều này có nghĩa là ngay từ đầu giúp cho vợ (chồng) hoặc thành viên quan trọng khác theo dõi người uống rượu, giúp cho họ tránh được hậu quả xấu có thể xẩy ra.

Một điểm quan trọng nữa cần phải nhấn mạnh là thầy thuốc vừa là người chăm sóc và quan tâm đến những dấu hiệu dương tính, những tia hy vọng ban đầu trong quá trình điều trị. Không nên để mất thời gian quý giá vào việc tìm kiếm xem tại sao bệnh nhân lại uống rượu. Vấn đề đầu tiên là làm cách nào để chấm dứt uống rượu. Mục đích cơ bản là phải làm thế nào để châm dứt uống rượu. Mục đích cơ bản nhất phải là châhi dứt hoàn toàn (chứ không phải là “uống có kiểm soát”).

Xã hội

Hãy đưa bệnh nhân vào “Hội những người không uống rượu” (Alcoholics Anonymous - AA). Nhiều khi thành công đến từ hoạt động trong hội AA, từ việc tư vấn tôn giáo và các nguồn khác. Bệnh nhân phải tham gia đều đặn và đóng góp lệ phí phù hợp.

Không nên đánh giá thấp vai trò quan trọng của tôn giáo, đặc biệt đối với người nghiện rượu - họ thường là những cá nhân bị lệ thuộc và rất cần được sự giúp đỡ. Tranh thủ sớm sự giúp đỡ của các nhà chức sắc tôn giáo nhiều khi tạo ra được bước ngoặt cho người bệnh trong việc tự mình đâu tranh với bản thần.

Một trong những lưu ý quan trọng nhất là nghề nghiệp của bệnh nhân. Sợ thất nghiệp là một trong phững động cơ mạnh mẽ nhất cho bệnh nhân bỏ rượu. Ở nhiều công ty có những chương trình đấu tranh với tệ nghiện rượu. Người ta cũng đưa ra một số đề nghị đối với các nhà sử dụng lao động: (1) tránh bố trí những công việc mà người nghiện rượu chỉ có một mình, ví dụ nhân viên đi mua hàng, bán hàng; (2) sử dụng thanh tra nhưng không phải là giám sát; (3) duy trì sự cạnh tranh ở mức độ tối thiểu với những người khác; (4) tránh những cương vị đòi hỏi phải quyết định nhanh hoặc giải quyết những công việc quan trọng (tình huống stress mạnh).

Thuốc

Không phải lúc nào cũng cần điều trị nội trú bởi lẽ nó dễ tạo ra áp lực và bệnh nhân luôn phải đối mặt vấn đề nghiện ngập. Tuy vậy nhìn chung là phải dùng thuốc.

Do có nhiều biến chứng xẩy ra ở người nghiện rượu nên phái thăm khám kĩ và làm các xết nghiệm cận lâm sàng cần thiết, đặc biệt chú ý đến gan và hệ thần kinh. Có hai xét nghiệm quan trọng chó việc xác định vấn đề do rượu là: đo gamma - glutamyl transpeptidase (mức độ trên 30 đơn vị/L có thể xem như là nghiện nặng) và thể tích huyết cầu trung bình (> 95 fl ở nam giới và > 100 fl ở phụ nữ). Nếu cả hai đều tăng thì có thể có vấn đề nghiêm trọng do rượu. Sử dụng các thuốc tiêu khiển cùng với rượu sẽ làm sai lệch hoặc xoá bỏ những dấu hiệu quan trọng của các xét nghiệm trên. HDL cholesterol tăng kết hợp với tăng nồng độ gamma - glutamyl transpeptidase cũng có thể giúp xác định nghiện rượu mức độ nặng.

Sử dụng các thuốc an dịu để thay thế cho rượu cũng không phải là điều tốt. Hậu quả thường gặp là sử dụng kết hợp cả thuốc an dịu và rượu và cuối cùng càng làm cho vấn đề trở nên tồi tệ hơn. Lithium cũng không có tác dụng trong điều trị nghiện rượu.

Disulfiram (250 - 500 mg/ngày, uống) đã được sử dụng từ nhiều năm nay nhằm tạo ra phản xạ sợ khi dùng rượu. Disulfiram ức chế quá trình khử hydro ở rượu gây ra phản ứng ngộ độc khi uống rượu. Nhìn chung kết quả cũng hạn chế và còn phụ thuộc vào hoạt động của từng cá nhân.

Naltrexon là chất kháng opiat, với liều uống 50 mg/ngày cũng có tác dụng làm giảm tái phát 3 - 6 tháng sau khi ngừng uống, đặc biệt nó làm giảm cảm giác thích thú của rượu. Thuốc đã được Cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cho phép sử dụng để điều trị duy trì. Các nghiên cứu cho thấy nó làm giảm sự thèm rượu khi dùng như là một phần của chương trình điều trị toàn diện

Hành vi

Tiếp cận điều kiện được sử dụng trong một số cơ số điều trị nghiện rượu thường nhất là liệu pháp ghét rượu. Ví dụ, cho bệnh nhân uống Whiskey sau đó lại uống Apomorphin và làm cho nôn. Bằng cách đó tạo ra một liên tưởng mạnh giữa nôn và uống rượu. Mặc dù cách điều trị này có tác dụng ở một số trường hợp song nhiều người không chịu phản ứng ghét rượu này.

Điều trị ảo giác và trạng thái cai

Thuốc

Ảo giác do rượu:

Áo giác do rượu có thể xuất hiện trong hoặc khi ngừng uống sau một thời kì dài uống rượu. Đây không phải là hội chứng cai điển hình và cần phải phân biệt rõ. Do những triệu chứng chủ yếu mang tính loạn thần, kèm theo giác quan rõ nét nên nó phải được xử trí như những trường hợp loạn thần khác: điều trị nội trú (khi có chỉ định) và dùng lượng phù hợp thuốc chống loạn thần chủ yếu. Haloperidol 5 mg/ngày uống chia làm hai lần, dùng cho ngày đầu hoặc sau đó thì thường các triệu chứng được cải thiện rất nhanh và khi đó cần phải giảm liều hoặc dừng thuốc sau vài ngày nếu tình trạng của bệnh nhân tốt lên. Sau đó phải điều trị cho bệnh nhân với góc độ là nghiện rượu mạn tính. Điều này được bàn ở phần dưới.

Triệu chứng cai nghiện:

Những triệu chứng cai, dao động từ hội chứng nhẹ cho đến trạng thái nặng, thường gọi là sảng rượu. Sảng rượu là một vấn đề y học có tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao. Những triệu chứng này thường xuất hiện khi uống mỗi ngày 7- 8 pint bia (mỗi pint là 0.47 lít) hoặc 1 pint rượu trong vài tháng sau đó dừng uống (xuất hiện sau 12 giờ và năng nhất vào 48 - 72 giờ sau khi dừng uống). Dùng các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương phù hợp (ví dụ, các benzodiazepin) là điều rất quan trọng để chống lại tình trạng dễ bị kích thích do dừng rượu đột ngột. Việc lựa chọn thuốc làm dịu không quan trọng bằng liều lượng phù hợp. Chính liều lượng phù hợp sẽ làm cho bệnh nhân được yên tĩnh vừa phải. Tuy nhiên liều phù hợp lại khác nhau đối với từng người phụ thuộc mức độ nhẹ đòi hỏi phải “cai khô” (drying out) một đợt điều trị ngắn bằng các benzodiazepin đường uống ở các cơ sử điều trị ngoại trú, đồng thời phải cấm dùng rượu. Đối với trạng thái cai vừa và nặng, phải điều trị nội trú. Dùng diazepam đường uống với liều lượng 5 - 10 mg/ giờ, tùy theo yêu cầu lâm sàng cụ thể là vào những triệu chứng cai như buồn nôn, run, tăng hoạt động thần kinh tự chủ, kích động; ảo giác xúc giác, thị giác và thính giác; và rối loạn định hướng. Các triệu chứng chống cai như vậy đòi hỏi phải giảm tổng liều sử dụng các benzodiazepin, không vượt quá liều cố định. Không sử dụng thuốc an thần chủ yếu. Đối với bệnh nhân nặng phải thường xuyên kiểm tra các dấu hiệu sống và cân bằng dịch, điện giải.

Trạng thái cai ở mức độ trầm trọng thì cẩn phải dùng thuốc đường tĩnh mạch. Sau khi ổn định, liều diazepam để duy trì trạng thái an thần có thể được dùng theo đường uống cứ mỗi 8 - 12 giờ/lần. Nếu trạng thái bồn chồn, run và các dấu hiệu khác của cai vẫn dai dẳng thì phải tăng liều cho đến khi đạt được trạng thái an thần mức độ vừa. Sau đó giảm liều từ từ, cứ 20 % sau 24 giờ cho đến khi giải quyết được trạng thái cai. Việc này phải kéo dài một tuần hoặc hơn. Clonidin, 5 µ/kg, uống cứ cách 2 giờ/lần hoặc dùng miếng dán liều phù hợp để ngăn chặn các dấu hiệu tim mạch của trạng thái cai và cũng có một số tác dụng giải lo âu. Sử dụng carbamazepin 400 - 800 mg/ ngày, đường uống, cũng có tác dụng hỗ trợ các benzodiazepin trong việc khắc phục trạng thái cai rượu.

Dùng atenolol kèm theo các benzodiazepin cũng làm giảm các triệu chứng cai rượu, uống atenolol 100 mg/ngày nếu nhịp tim trên 80 lần/phút và 50 mg/ngày nếu nhịp tim khoảng 50 - 80 lần/phút. Không dùng atenolol khi nhịp tim chậm.

Một điều cũng rất cần thiết là phải kiểm tra kĩ các vấn đề đối với những thuốc khác. Có thể có hạ đường huyết khi lượng cồn trong máu thấp. Những người nghiện rượu thường có bệnh gan và những vấn đề đông máu. Họ cũng thường dễ bị các chấn thương và khi có kết hợp tất cả các điều này, thường dễ bỏ qua chẩn đoán tụ máu dưới màng cứng. Phenytoin hầu như không có tác dụng trong xử trí cơn co giật do cai rượu. Liều làm dịu của các benzodiazepin cũng có hiệu quả trong điều trị cơn co giật do cai rượu. Tuy vậy các thuốc chống co giật khác lại không cần dùng đến trừ khi bị động kinh trước đó.

Cũng nên chỉ định chế độ ăn thông thường và sử dụng các vitamin liều cao: thiamin 50 mg lúc đầu tiêm tĩnh mạch, sau tiêm bắp hàng ngày; pyridoxin 100 mg/ngày; acid folic, 1 mg/ngày và acid ascorbic, 100 mg/ngày chia 2 lần. Không dùng dung dịch glucose đường tĩnh mạch trước khi dùng thiamin để tránh thúc đẩy hội chứng Wernicke. Thiamin có tác dụng như là một đồng yếu tố enzym ketolase có thể dùng đồng thời và bồi phụ nước cần được đánh giá tỉ mỉ liên tục.

Các hội chứng não mạn tính thứ phát do nghiện rượu kéo dài không mây đáp ứng với thiamin và bổ xung vitamin. Cũng phải hết sức chú ý đến sự quan tâm chăm sóc về môi trường và xã hội đối với những bệnh nhân này.

Tâm lý và hành vi

Những lời khuyên trong mục “vấn đề uống rượu” cũng hoàn toàn có thể được áp dụng. Những phương pháp tâm lý và xã hội trở thành chính yếu sau khi điều trị có kết quả trạng thái cai hoặc ảo giác do rượu và phải được bắt đầu trong bệnh viện ngay trước khi ra viện. Việc sử dụng các phương pháp này cũng làm tăng thêm cơ hội điều trị sau khi ra viện.