Mất ngủ (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 2016-1-19

Người bệnh có thể phàn nàn về việc khó vào giấc ngủ hoặc khó khăn trong việc duy trì giấc ngủ, có những khoảng thức giấc trong đêm hoặc thức dậy sớm hoặc kết hợp những hiện tượng đó.



Giấc ngủ bao gồm hai trạng thái riêng biệt được thể hiện rõ nét trên điện não đồ: ngủ cử động mắt nhanh (rapid eye morement - REM), còn gọi là giấc ngủ mơ, ngủ nghịch thường, ngủ trạng thái D và ngủ không cử động mắt nhanh (non-REM), còn được gọi là ngủ giai đoạn S và chia thành các giai đoạn 1, 2, 3, 4 và thể hiện rõ nét trên điện não đồ. Giai đoạn 3 và 4 là giấc ngủ “delta”. Mơ xuất hiện chủ yếu ở giai đoạn ngủ REM, ít khi xuất hiện ở giấc ngủ NREM.

Giấc ngủ là một hiện tượng mạng tính chu kì. Có khoảng 4 hoặc 5 giấc ngủ REM trong một đêm, chiếm khoảng 1/4 giấc ngủ (1,5 - 2 giờ). Giai đoạn REM thứ nhất xuất hiện khoảng 80 - 120 phút sau khi bắt đầu ngủ và nó kéo dài chừng 10 phút. Những giai đoạn REM sau kéo dài hơn (15 - 40 phút) và chủ yếu xuất hiện ở những giờ cuối trước khi thức dậy. Hầu hết ngủ giai đoạn 4 (sâu nhất) là ở trong vài giờ đầu của thời gian ngủ.

Những thay đổi theo tuổi trong giấc ngủ bình thường gồm tỉ lệ không thay đổi giữa giấc ngủ REM và giảm đáng kể giai đoạn 3 và giai đoạn 4 của giấc ngủ cùng với việc gia tăng các giai đoạn thức giấc trong đêm. Sự thay đổi thông thường như vậy, đi ngủ sớm, ngủ ngày là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến phàn nàn ngày càng tăng ở những người già về hiện tượng mất ngủ. Những kiểu giấc ngủ khác nhau có thể, còn do hoàn cảnh (ví dụ, sự thay đổi múi giờ sau một chuyến bay) hoặc do kiểu người (ví dụ, kiểu “chim cú” quen đi ngủ muộn và dậy muộn. Điều này có thể do sự khác nhau về “nhịp sinh học”. Mất ngủ sẽ ảnh hưởng không tốt đến khả năng sáng tạo và phản ứng nhanh với tình huống mới lạ. Ít có những người lại không thích ứng được với chu kì ngủ - thức trong 24 giờ (rối loạn mất đồng bộ giấc ngủ), chu kì này có thể được tái đồng bộ khi thay đổi chế độ ánh sáng.

Phân loại và biểu hiện lâm sàng

Người bệnh có thể phàn nàn về việc khó vào giấc ngủ hoặc khó khăn trong việc duy trì giấc ngủ, có những khoảng thức giấc trong đêm hoặc thức dậy sớm hoặc kết hợp những hiện tượng đó. Những giai đoạn mất ngủ thoáng qua thường không có ý nghĩa đáng kể. Stress, cà phê, cơ thể bất ổn, ngủ ngày và đi ngủ sớm đều là các yếu tố thường gặp.

Rối loạn tâm thần thường có liên quan đến mất ngủ trường diễn. Trầm cảm thường kéo theo giấc ngủ đứt đoạn, giảm thời lượng giác ngủ, giấc ngủ REM xuất hiện sớm, giấc ngủ REM chuyển sang nửa đầu của đêm, mất giấc ngủ sóng chậm - tất cả đều là những dấu hiệu không đặc trưng. Trong các rối loạn hưng cảm, mất ngủ là đặc điểm cơ bản nhất và là dấu hiệu sớm quan trọng của hưng cảm sắp xẩy ra ở những trường hợp rối loạn lưỡng cực. Thời gian ngủ giảm kèm theo rút ngắn thời gian tiềm tàng của giấc ngủ REM và tăng hoạt động của REM. Các cơn hoảng loạn liên quan đến giấc ngủ thường xuất hiện vào thời điểm chuyển từ giai đoạn 2 sang giai đoạn 3 ở một số bệnh nhân kèm theo kéo dài thời kì tiềm tàng của giác ngủ REM trong kiểu ngủ đi trước cơn.

Nghiện rượu có thể gây ra rối loạn giác ngủ thứ phát của rối loạn giấc ngủ. Có xu hướng dùng rượu như là phương tiện đi vào giấc ngủ nhưng người ta không hiểu rằng chính nó lại làm phá vỡ chu kì giấc ngủ bình thường. Uống rượu nhiều, cấp tính làm giảm thời gian tiềm tàng của giấc ngủ, kèm theo giảm giấc ngủ REM ở nửa đầu của đêm. Nửa đêm về sáng, giấc ngủ REM lại tăng cùng với việc gia tăng thời lượng giấc ngủ sóng chậm (giai đoạn 3 và 4). Một hiện tượng thường gặp nữa là những giấc mơ sống động làm cho chủ thể tỉnh giấc. Lạm dụng rượu mạn tính làm tăng giai đoạn hai và giảm giấc ngủ REM (hầu hết các thuốc đều trì hoãn hoặc phong toả giấc ngủ REM), kèm theo các triệu chứng dai dẳng nhiều tháng sau khi chủ thể đã thôi uống. Cai rượu cấp hoặc các thuốc an thần khác làm chậm vào giấc ngủ và REM lùi lại cùng với hiện tượng thức giấc trong dêm.

Nghiện thuốc lá nặng (hút mỗi ngày hơn một bao) cũng gây ra khó ngủ. Hiện tượng này còn tồi tệ hơn nếu chủ thể uống cà phê. Dùng quá mức cà phê, cocain và các chát kích thích khác trước khi đi ngủ sẽ làm giảm thời lượng tổng thể của giấc ngủ - chủ yếu là NREM - kèm theo tăng thời gian tiềm tàng giấc ngủ.

Thuốc ngủ gây an thần đặc biệt là nhóm benzodiazepin là những thuốc thường được chỉ định để cải thiện giấc ngủ có xu hướng làm tăng thời lượng tổng thể của giấc ngủ, giảm thời gian tiềm tàng, giảm thời gian thức giấc trong đêm kèm theo những tác động thay đổi lên giấc ngủ NREM. Dừng thuốc gây ra những tác dụng ngược lại vả điều này thúc đẩy việc tiếp tục dùng thuốc để ngăn ngừa các triệu chứng cai. Thuốc chống trầm cảm làm giảm giấc ngủ REM (kèm theo tái xuất hiện rõ nét trạng thái cai dưới dạng ác mộng) và có những ảnh hưởng khác nhau đến giấc ngủ NREM. Sự ảnh hưởng đến giấc ngủ REM có liên quan đến những thông báo rằng sự giảm sút giấc ngủ REM ở một số trường hợp trầm cảm lại tạo ra sự cải thiện nhất định.

Mất ngủ trường diễn còn liên quan đến nhiều tình trạng khác nhau, ví dụ như sảng, đau, các hội chứng rối loạn ức chế hô hấp, tăng urê máu, hen và nhược giáp. Dùng thuốc giảm đau và điều trị bệnh hợp lý sẽ làm giảm các triệu chứng cũng như là nhu cầu dùng thuốc an thần.

Điều trị

Nhìn chung có hai nhóm lớn các liệu pháp điều trị mất ngủ và chúng có thể kết hợp với nhau: tâm lý (nhận thức - hành vi ) và dựợc lý. Trong những trường hợp rối loạn stress cấp tính, ví dụ như phản ứng đau khổ tuyệt vọng thì các biện pháp dược lý Ịà phù hợp hơn. Tuy nhiên với mất ngủ tiên phát thì các nỗ lực ban đầu là cần dựa vào tâm lý. Điều này đặc biệt đúng với người nhiều tuổi để tránh những phản ứng xấu của thuốc. Đối với người nhiều tuổi cần phải lưu ý đến những phàn nàn mất ngủ vì theo tuổi tác giâc ngủ trở nên nông hơn và dễ bị đứt đoạn hơn. Những rối loạn nội khoa trở nên phổ biến hơn theo tuổi, có thể cũng gây mất ngủ.

Tâm lý

Những biện pháp tâm lý phải bao gồm giáo dục người bệnh chú ý vệ sinh giấc ngủ tốt: (1) Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ. (2) Chỉ sử dụng buồng ngủ và giường ngủ cho ngủ và sinh hoạt tình dục. (3) Nếu sau 20 phút vẫn chưa buồn ngủ thì phải dậy và trở lại phòng ngủ khi buồn ngủ. (4) Hàng sáng phải thức dậy vào một giờ nhất định, không phụ thuộc vào thời lượng đã ngủ đêm trước. (5) Không dùng cà phê và thuốc lá, ít nhất là buổi tối, nếu như không bỏ được hoàn toàn. (6) Thiết lập chế độ luyện tập thể dục thể thao hàng ngày. (7) Không dùng rượu vì nó có thể phá vỡ giấc ngủ. (8) Sử dụng hạn chế đồ uống buổi tối. (9) Học và thực hành các kĩ thuật thư giãn. Người thầy thuốc cần phải thảo luận với bệnh nhân nếu như họ có quan niệm sai lầm hoặc lệch lạc về giấc ngủ.

Thuốc

Khi những biện pháp trên không có hiệu quả thì có thể cần dùng thuốc. Các biện pháp dược lý hiện nay thường dựa vào sự an toàn của thuốc ngủ mà những thuốc này thì ít khi bị quá liều. Lorazepam (0.5 mg/đêm), temazepam (7.5 - 15 mg/đêm) và zolpidem (2.5 - 5 mg/đêm) thường có hiệu quả đối với người nhiều tuổi và có thể được chỉ định những liều lớn hơn (gấp đôi liều dùng cho người nhiều tuổi) cho những người còn trẻ. Cần phải đặc biệt chú ý đến những thuốc có tác dụng ngắn như triazolam, hoặc zolpidem bởi chúng có thể dẫn đến các pha mấtt nhớ nếu như dùng thường xuyên. Các thuốc tác dựng kéo dài như flurazepam (thời gian bán phân huỷ trên 48 giờ) có thể tích luỹ ở người nhiều tuổi và dẫn đến nhận thức chậm chạp, thất điều, ngã và buồn ngủ. Nhìn chung chỉ nên dùng thuốc trong một đợt ngắn, khoảng 1- 2 tuần. Những thuốc trên có thể thay thế cho barbiturat với góc độ là thuốc ngủ bởi độ an toàn cao hơn khi quá liều và tác dụng phụ trên men gan thấp hơn. Các thuốc kháng histamin như diphenhydramin (25 mg/đêm) hoặc hydroxyzin (25 mg/đêm) cũng có thể có tác dụng đối với giấc ngủ và không gây lệ thuộc thuốc. Tuy nhiên tác dụng kháng tiết Cholin của chúng có thể gây ra lú lẫn hoặc các triệu chứng tiết niệu ở người nhiều tuổi. Trazodon là thuốc chống trầm cảm không điển hình, không gây thói quen dùng thuốc có hiệu quả đối với mất ngủ khi dùng ở liều thấp hơn liều chống trầm cảm (25 - 150 mg lúc đi ngủ). Chứng cương đau dương vật là một tác dụng phụ ít khi gặp và cũng không cần phải điều trị khẩn cấp.

Triazolam cũng được ưa dùng như thuốc ngủ bởi khoảng tác dụng rất ngắn của thuốc. Tuy nhiên do có thể gây trạng thái phụ thuộc thuốc, các phản ứng loạn thần tạm thời quên về sau và lo âu hồi ứng nên trizolam đang dần vắng bóng trên thị trường một số nước Châu Ầu. Nếu phải dùng, chỉ nên chỉ định sử dụng trong một thời gian ngắn.