Mất ngủ (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 19 - 1 - 2016

Người bệnh có thể phàn nàn về việc khó vào giấc ngủ hoặc khó khăn trong việc duy trì giấc ngủ, có những khoảng thức giấc trong đêm hoặc thức dậy sớm hoặc kết hợp những hiện tượng đó.


Giấc ngủ bao gồm hai trạng thái riêng biệt được thể hiện rõ nét trên điện não đồ: ngủ cử động mắt nhanh (rapid eye morement - REM), còn gọi là giấc ngủ mơ, ngủ nghịch thường, ngủ trạng thái D và ngủ không cử động mắt nhanh (non-REM), còn được gọi là ngủ giai đoạn S và chia thành các giai đoạn 1, 2, 3, 4 và thể hiện rõ nét trên điện não đồ. Giai đoạn 3 và 4 là giấc ngủ “delta”. Mơ xuất hiện chủ yếu ở giai đoạn ngủ REM, ít khi xuất hiện ở giấc ngủ NREM.

Giấc ngủ là một hiện tượng mạng tính chu kì. Có khoảng 4 hoặc 5 giấc ngủ REM trong một đêm, chiếm khoảng 1/4 giấc ngủ (1,5 - 2 giờ). Giai đoạn REM thứ nhất xuất hiện khoảng 80 - 120 phút sau khi bắt đầu ngủ và nó kéo dài chừng 10 phút. Những giai đoạn REM sau kéo dài hơn (15 - 40 phút) và chủ yếu xuất hiện ở những giờ cuối trước khi thức dậy. Hầu hết ngủ giai đoạn 4 (sâu nhất) là ở trong vài giờ đầu của thời gian ngủ.

Những thay đổi theo tuổi trong giấc ngủ bình thường gồm tỉ lệ không thay đổi giữa giấc ngủ REM và giảm đáng kể giai đoạn 3 và giai đoạn 4 của giấc ngủ cùng với việc gia tăng các giai đoạn thức giấc trong đêm. Sự thay đổi thông thường như vậy, đi ngủ sớm, ngủ ngày là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến phàn nàn ngày càng tăng ở những người già về hiện tượng mất ngủ. Những kiểu giấc ngủ khác nhau có thể, còn do hoàn cảnh (ví dụ, sự thay đổi múi giờ sau một chuyến bay) hoặc do kiểu người (ví dụ, kiểu “chim cú” quen đi ngủ muộn và dậy muộn. Điều này có thể do sự khác nhau về “nhịp sinh học”. Mất ngủ sẽ ảnh hưởng không tốt đến khả năng sáng tạo và phản ứng nhanh với tình huống mới lạ. Ít có những người lại không thích ứng được với chu kì ngủ - thức trong 24 giờ (rối loạn mất đồng bộ giấc ngủ), chu kì này có thể được tái đồng bộ khi thay đổi chế độ ánh sáng.

Phân loại và biểu hiện lâm sàng

Người bệnh có thể phàn nàn về việc khó vào giấc ngủ hoặc khó khăn trong việc duy trì giấc ngủ, có những khoảng thức giấc trong đêm hoặc thức dậy sớm hoặc kết hợp những hiện tượng đó. Những giai đoạn mất ngủ thoáng qua thường không có ý nghĩa đáng kể. Stress, cà phê, cơ thể bất ổn, ngủ ngày và đi ngủ sớm đều là các yếu tố thường gặp.

Rối loạn tâm thần thường có liên quan đến mất ngủ trường diễn. Trầm cảm thường kéo theo giấc ngủ đứt đoạn, giảm thời lượng giác ngủ, giấc ngủ REM xuất hiện sớm, giấc ngủ REM chuyển sang nửa đầu của đêm, mất giấc ngủ sóng chậm - tất cả đều là những dấu hiệu không đặc trưng. Trong các rối loạn hưng cảm, mất ngủ là đặc điểm cơ bản nhất và là dấu hiệu sớm quan trọng của hưng cảm sắp xẩy ra ở những trường hợp rối loạn lưỡng cực. Thời gian ngủ giảm kèm theo rút ngắn thời gian tiềm tàng của giấc ngủ REM và tăng hoạt động của REM. Các cơn hoảng loạn liên quan đến giấc ngủ thường xuất hiện vào thời điểm chuyển từ giai đoạn 2 sang giai đoạn 3 ở một số bệnh nhân kèm theo kéo dài thời kì tiềm tàng của giác ngủ REM trong kiểu ngủ đi trước cơn.

Nghiện rượu có thể gây ra rối loạn giác ngủ thứ phát của rối loạn giấc ngủ. Có xu hướng dùng rượu như là phương tiện đi vào giấc ngủ nhưng người ta không hiểu rằng chính nó lại làm phá vỡ chu kì giấc ngủ bình thường. Uống rượu nhiều, cấp tính làm giảm thời gian tiềm tàng của giấc ngủ, kèm theo giảm giấc ngủ REM ở nửa đầu của đêm. Nửa đêm về sáng, giấc ngủ REM lại tăng cùng với việc gia tăng thời lượng giấc ngủ sóng chậm (giai đoạn 3 và 4). Một hiện tượng thường gặp nữa là những giấc mơ sống động làm cho chủ thể tỉnh giấc. Lạm dụng rượu mạn tính làm tăng giai đoạn hai và giảm giấc ngủ REM (hầu hết các thuốc đều trì hoãn hoặc phong toả giấc ngủ REM), kèm theo các triệu chứng dai dẳng nhiều tháng sau khi chủ thể đã thôi uống. Cai rượu cấp hoặc các thuốc an thần khác làm chậm vào giấc ngủ và REM lùi lại cùng với hiện tượng thức giấc trong dêm.

Nghiện thuốc lá nặng (hút mỗi ngày hơn một bao) cũng gây ra khó ngủ. Hiện tượng này còn tồi tệ hơn nếu chủ thể uống cà phê. Dùng quá mức cà phê, cocain và các chát kích thích khác trước khi đi ngủ sẽ làm giảm thời lượng tổng thể của giấc ngủ - chủ yếu là NREM - kèm theo tăng thời gian tiềm tàng giấc ngủ.

Thuốc ngủ gây an thần đặc biệt là nhóm benzodiazepin là những thuốc thường được chỉ định để cải thiện giấc ngủ có xu hướng làm tăng thời lượng tổng thể của giấc ngủ, giảm thời gian tiềm tàng, giảm thời gian thức giấc trong đêm kèm theo những tác động thay đổi lên giấc ngủ NREM. Dừng thuốc gây ra những tác dụng ngược lại vả điều này thúc đẩy việc tiếp tục dùng thuốc để ngăn ngừa các triệu chứng cai. Thuốc chống trầm cảm làm giảm giấc ngủ REM (kèm theo tái xuất hiện rõ nét trạng thái cai dưới dạng ác mộng) và có những ảnh hưởng khác nhau đến giấc ngủ NREM. Sự ảnh hưởng đến giấc ngủ REM có liên quan đến những thông báo rằng sự giảm sút giấc ngủ REM ở một số trường hợp trầm cảm lại tạo ra sự cải thiện nhất định.

Mất ngủ trường diễn còn liên quan đến nhiều tình trạng khác nhau, ví dụ như sảng, đau, các hội chứng rối loạn ức chế hô hấp, tăng urê máu, hen và nhược giáp. Dùng thuốc giảm đau và điều trị bệnh hợp lý sẽ làm giảm các triệu chứng cũng như là nhu cầu dùng thuốc an thần.

Điều trị

Nhìn chung có hai nhóm lớn các liệu pháp điều trị mất ngủ và chúng có thể kết hợp với nhau: tâm lý (nhận thức - hành vi ) và dựợc lý. Trong những trường hợp rối loạn stress cấp tính, ví dụ như phản ứng đau khổ tuyệt vọng thì các biện pháp dược lý Ịà phù hợp hơn. Tuy nhiên với mất ngủ tiên phát thì các nỗ lực ban đầu là cần dựa vào tâm lý. Điều này đặc biệt đúng với người nhiều tuổi để tránh những phản ứng xấu của thuốc. Đối với người nhiều tuổi cần phải lưu ý đến những phàn nàn mất ngủ vì theo tuổi tác giâc ngủ trở nên nông hơn và dễ bị đứt đoạn hơn. Những rối loạn nội khoa trở nên phổ biến hơn theo tuổi, có thể cũng gây mất ngủ.

Tâm lý

Những biện pháp tâm lý phải bao gồm giáo dục người bệnh chú ý vệ sinh giấc ngủ tốt: (1) Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ. (2) Chỉ sử dụng buồng ngủ và giường ngủ cho ngủ và sinh hoạt tình dục. (3) Nếu sau 20 phút vẫn chưa buồn ngủ thì phải dậy và trở lại phòng ngủ khi buồn ngủ. (4) Hàng sáng phải thức dậy vào một giờ nhất định, không phụ thuộc vào thời lượng đã ngủ đêm trước. (5) Không dùng cà phê và thuốc lá, ít nhất là buổi tối, nếu như không bỏ được hoàn toàn. (6) Thiết lập chế độ luyện tập thể dục thể thao hàng ngày. (7) Không dùng rượu vì nó có thể phá vỡ giấc ngủ. (8) Sử dụng hạn chế đồ uống buổi tối. (9) Học và thực hành các kĩ thuật thư giãn. Người thầy thuốc cần phải thảo luận với bệnh nhân nếu như họ có quan niệm sai lầm hoặc lệch lạc về giấc ngủ.

Thuốc

Khi những biện pháp trên không có hiệu quả thì có thể cần dùng thuốc. Các biện pháp dược lý hiện nay thường dựa vào sự an toàn của thuốc ngủ mà những thuốc này thì ít khi bị quá liều. Lorazepam (0.5 mg/đêm), temazepam (7.5 - 15 mg/đêm) và zolpidem (2.5 - 5 mg/đêm) thường có hiệu quả đối với người nhiều tuổi và có thể được chỉ định những liều lớn hơn (gấp đôi liều dùng cho người nhiều tuổi) cho những người còn trẻ. Cần phải đặc biệt chú ý đến những thuốc có tác dụng ngắn như triazolam, hoặc zolpidem bởi chúng có thể dẫn đến các pha mấtt nhớ nếu như dùng thường xuyên. Các thuốc tác dựng kéo dài như flurazepam (thời gian bán phân huỷ trên 48 giờ) có thể tích luỹ ở người nhiều tuổi và dẫn đến nhận thức chậm chạp, thất điều, ngã và buồn ngủ. Nhìn chung chỉ nên dùng thuốc trong một đợt ngắn, khoảng 1- 2 tuần. Những thuốc trên có thể thay thế cho barbiturat với góc độ là thuốc ngủ bởi độ an toàn cao hơn khi quá liều và tác dụng phụ trên men gan thấp hơn. Các thuốc kháng histamin như diphenhydramin (25 mg/đêm) hoặc hydroxyzin (25 mg/đêm) cũng có thể có tác dụng đối với giấc ngủ và không gây lệ thuộc thuốc. Tuy nhiên tác dụng kháng tiết Cholin của chúng có thể gây ra lú lẫn hoặc các triệu chứng tiết niệu ở người nhiều tuổi. Trazodon là thuốc chống trầm cảm không điển hình, không gây thói quen dùng thuốc có hiệu quả đối với mất ngủ khi dùng ở liều thấp hơn liều chống trầm cảm (25 - 150 mg lúc đi ngủ). Chứng cương đau dương vật là một tác dụng phụ ít khi gặp và cũng không cần phải điều trị khẩn cấp.

Triazolam cũng được ưa dùng như thuốc ngủ bởi khoảng tác dụng rất ngắn của thuốc. Tuy nhiên do có thể gây trạng thái phụ thuộc thuốc, các phản ứng loạn thần tạm thời quên về sau và lo âu hồi ứng nên trizolam đang dần vắng bóng trên thị trường một số nước Châu Ầu. Nếu phải dùng, chỉ nên chỉ định sử dụng trong một thời gian ngắn.


Bài xem nhiều nhất

Tâm thần phân liệt và các rối loạn loạn thần khác

Các rối loạn tâm thần phân liệt là nhóm các hội chứng rối loạn tư duy, khí sắc và toàn bộ hành vi cũng như là kém chọn lọc kích thích. Việc mô tả đặc điểm cũng như về mặt thuật ngữ của những rối loạn này còn đang rất tuỳ tiện và chịu ảnh hưởng của những yếu tố văn hoá, xã hội và các trường phái tâm thần học khác nhau.

Rối loạn khí sắc (trầm cảm và hưng phấn) (chẩn đoán và điều trị)

Trầm cảm có thể xuất hiện với góc độ là một phản ứng đáp lại tác động gây stress nào đó hoặc một tình huống cuộc sống nặng nề, thường là sự mất mát của bản thân.

Các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi (chẩn đoán và điều trị)

Hội chứng tâm thần phổ biến nhất ở người già là sa sút trí tuệ (hội chứng não thực thể) với các mức độ khác nhau.

Phụ thuộc các chất kích thích amphetamin và cocain (chẩn đoán và điều trị)

Có một số người nghiện thuốc kích thích trở nên nhạy cảm với việc sử dụng các chất kích thích sau đó. Ở những người này, chỉ cần một lượng nhỏ chất kích thích nhẹ, ví dụ như caffein cũng có thể gây các ra triệu chứng paranoid và ảo thanh.

Phụ thuộc Caffein (chẩn đoán và điều trị)

Có nhiều điểm giống nhau giữa ngộ độc caffein và rối loạn lo âu. Một điểm chung khác giữa caffein và các chất kích thích khác là chúng lại làm nặng thêm các triệu chứng của tâm thần phân liệt bù trừ và bệnh nhân hưng - trầm cảm.

Phụ thuộc cần sa (marijuana) (chẩn đoán và điều trị)

Nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng lâu dài của thuốc cho thấy những bất thường trong cành cây phổi. Viêm họng, viêm mũi liên quan tới việc sử dụng cần sa kéo dài cùng với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Các rối loạn dạng cơ thể (những hành vi bệnh tật bất thường) (chẩn đoán và điều trị)

Dễ bị thương tổn ở một hoặc vài hệ thống cơ quan và tiếp xúc với những thành viên trong gia đình có các vấn đề dạng cơ thể sẽ đóng vai trò chủ yếu trong việc phát triển các triệu chứng đặc biệt và cặp song hành chức năng đối lập với thực thể là một trở ngại cho điều trị.

Các rối loạn lo âu và rối loạn phân ly (chẩn đoán và điều trị)

Rối loạn hoảng loạn được đặc trưng bằng những cơn lo âu trầm trọng ngắn, hồi phục tái phát, khó dự đoán, kèm theo những biến đổi sinh lý. Cũng có thể ám ảnh sợ khoảng trống.

Stress và rối loạn thích ứng (rối loạn tình huống)

Từng cá nhân có thể phản ứng lại với stress bằng trạng thái lo âu hoặc trầm cảm, phát hiện các triệu chứrig thực thể, chạy trốn hoặc uống rượu, bắt đầu các vụ áp phe hay một loạt các cách khác.

Rối loạn tâm thần tình dục (chẩn đoán và điều trị)

Đặc điểm chính của kích thích tình dục là chúng thường có nguồn gốc tâm lý ban đầu. Sự nghèo nàn về kinh nghiệm quan hệ tình dục khác giới sẽ càng củng cố đặc điểm này theo thời gian.

Mê sảng, sa sút trí tuệ và các rối loạn nhận thức (hội chứng não thực thể)

Các rối loạn hành vi có xu hướng thường gặp ở những trường hợp dai dẳng, thường liên quan trực tiếp đến rối loạn nhân cách hoặc khả năng dễ bị tổn thương của hệ thần kinh trung ương do tác dụng phụ của thuốc và không nhất thiết tương quan với rối loạn nhận thức.

Những vấn đề tâm thần liên quan đến nằm viện và các rối loạn do dùng thuốc, phẫu thuật

Những vấn đề về hành vi, thường liên quan đến phủ định bệnh. Trong những trường hợp cực đoan, những vấn đề này có thể thúc đẩy bệnh nhân trốn viện, làm ngược lại chỉ dẫn về y tế.

Phụ thuộc các chất hỗn hợp và dung môi (chẩn đoán và điều trị)

Các kháng histamin trong một chừng mực nào đó gây sự ức chế hệ thần kinh trung ương do vậy nhiều khi nó được dùng như là một loại an dịu OTC. Trạng thái uể oải cũng thường thấy.

Rối loạn nhân cách (chẩn đoán và điều trị)

Rối loạn nhân cách được xem như là bảng ma trận của một số vấn đề tâm thần nặng nề. Ví dụ, dạng phân liệt, có liên quan đến phân liệt; dạng né tránh, có liên quan đến một số rối loạn lo âu.

Mất ngủ (chẩn đoán và điều trị)

Người bệnh có thể phàn nàn về việc khó vào giấc ngủ hoặc khó khăn trong việc duy trì giấc ngủ, có những khoảng thức giấc trong đêm hoặc thức dậy sớm hoặc kết hợp những hiện tượng đó.

Phụ thuộc và lạm dụng rượu (nghiện rượu) (chẩn đoán và điều trị)

Nghiện rượu là một hội chứng có hai pha: vấn đề ăn uống và phụ thuộc rượu. Vấn đề uống là việc sử dụng rượu lặp đi lặp lại, thường nhằm làm dịu lo âu hoặc giải quyết những vấn đề về tình cảm khác.

Đánh giá tâm thần trong rối loạn tâm thần

Phỏng vấn gia đình về ứng xử của người bệnh với những người khác cũng có thể cung cấp thông tin quan trọng cho chẩn đoán, thậm chí có thể làm sáng tỏ bản chất của vấn đề và giúp cho cách tiếp cận điều trị phù hợp.

Phụ thuộc thuốc gây nghiện (opioid) (chẩn đoán và điều trị)

Để điều trị những trường hợp quá liều hoặc nghi quá liều có thể dùng naloxon 2 mg tiêm tĩnh mạch, nếu quá liều thì kết quả sẽ thể hiện rõ rệt trồng vòng 2 phút. Do khoảng thời gian tác dụng của naloxon ngắn hơn nhiều so với thuốc gây nghiện nên người bệnh phải được theo dõi sát.

Loạn ngủ (hành vi bất thường trong khi ngủ) (chẩn đoán và điều trị)

Cơn khiếp sợ khi ngủ là những kích thích đột ngột, kinh hoàng trong khi ngủ, thường gặp ở những cậu bé và cũng có thể ở người lớn. Nó hoàn toàn khác với cơn hoảng loạn khi ngủ.

Các phương pháp điều trị rối loạn tâm thần

Bác sĩ cần phải chống lại những áp lực mong muốn có kết quả tức thì. Trong hầu hết các trường hợp, điều trị tâm thần bao gồm cả sự tham gia tích cực của những người có vai trò quan trọng trong cuộc sống của người bệnh.

Phụ thuộc các chất gây ảo giác (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị pha cấp tính chủ yếu là giúp người bệnh tránh được những hành vi thất thường có thể dẫn đến chấn thương hoặc tử vong. Một điều cần thiết khác là phải có môi trường phù hợp cho đến khi thuốc được chuyển hoá.

Ngủ nhiều (các rối loạn ngủ quá mức) (chẩn đoán và điều trị)

Điều trị ngừng thở khi ngủ có thể gồm các biện pháp như giảm cân và điều hoà không khí qua mũi họng dưới áp lực liên tục trong thời gian ngủ. Kích thích cơ hoành cũng là một giải pháp hữu hiệu đối với ngừng thở khi ngủ trung ương.

Tiếp cận bệnh nhân rối loạn tâm thần

Các yếu tố môi trường và xã hội luôn được coi là những yếu tố quan trọng sống còn trong sự cân bằng tâm thần ở mỗi cá nhân. Không có sự va chạm với môi trường thì cũng không cố bệnh được xã hội thừa nhận.

Các rối loạn đau dai dẳng (chẩn đoán và điều trị)

Các thành tố của hội chứng đau dai dẳng gồm những biến đổi giải phẫu, lo âu và trầm cảm kéo dài, cáu giận và thay đổi lối sống. Thông thường những biến đổi giải phẫu là không hồi phục bởi lẽ nó phải chịu nhiều can thiệp với những hậu quả không mong muốn ngày càng gia tăng.

Phụ thuộc thuốc Phencyclidin

Các triệu chứng thực thể gồm chóng mặt, thất điều, rối loạn ngôn ngữ, rung giật nhãn cầu, co rút mí mắt trên với nhìn chằm chằm vào chỗ trống (nhìn ngây dại) tăng phản xạ và mạch nhanh.

Xem theo danh mục