Rối loạn nước điện giải: tiếp cận bệnh nhân chẩn đoán

Bệnh sử và thăm khám

Hỏi và khám có thể sẽ xác định được các nguyên nhân làm biến loạn khối lượng dịch trong cơ thể. Quá tải dịch thể hiện là tăng cân, phủ, cổ trướng. Cần phân biệt phù khu trú do chèn ép với bệnh toàn thân (suy tim sung huyết, xơ gan, thận hư), cần hỏi kỹ về việc dùng nhiều muối hoặc các thuốc tác động lên hệ renin- angiotensin (các thuốc ức chế men chuyển, ức chế tổng hợp postaglandin, chẹn kênh calci, các mineralocorticoid). Mất dịch sẽ có biểu hiện sụt cân, khát nhiều, khô niêm mạc. Nhịp tim nhanh dù nghỉ ngơi, hạ huyết áp do tư thế, sốc. Nguyên nhân gồm nôn, ỉa chảy, dùng thuốc lợi tiểu, bệnh thận, bệnh đái tháo đường hoặc đái tháo nhạt, kiệt nước do uống ít nước trong bệnh tâm thần, mất nước do ra quá nhiều mồ hôi, sốt cao.

Thăm dò sâu hơn

Việc điều trị rối loạn nước - điện giải thường dựa vào: (1) đánh giá tổng lượng dịch trong cơ thể và sự phân bố dịch, (2) nồng độ điện giải, (3) độ thẩm thấu máu. Biến đổi liên tiếp trọng lượng là dấu hiệu chắc chắn nhất của sự thay đổi nhanh về cân bằng dịch trong cơ thể.

Nước

Bảng trình bày sự khác nhau về tổng lượng dịch trong cơ thể của nam và nữ theo tuổi.

Điện giải

Bảng trình bày nồng độ bình thường của các chất điện giải trong máu.

Độ thẩm thấu máu

Bình thường là 285- 295 mosm/kg được tính theo công thức sau:

Độ thẩm thấu = 2 (Na⁺ mEq/L + glucose/18 mg% +  BUN/2,8 mg%)

(1mosm glucose tương đương 180 mg/L, 1 mosm urê nitơ tương đương 28 mg/L).

Nồng độ các chất hòa tan thường được đo bằng độ thẩm thấu. số phần tử trong dung dịch (tức là các thành phần sinh thẩm thấu như các phân tử hay các ion) sẽ tạo nên độ thẩm thấu. Mỗi phần tử là 1 đơn vị, cho nên nếu một chất ở dưới dạng ion thì mỗi ion sẽ có giá trị tương đương một phân tử không điện phân. Hơn nữa, khả năng thấm của các hạt qua màng tế bào sẽ cho biết xem nó có tác động như một thành phần sinh thẩm thấu hay không. Những hạt không thẩm thấu tạo nên áp lực thẩm thấu mà không tạo độ thẩm thấu là yếu tố gây khát và gây giải phóng ADH. Những chất dễ thấm qua màng tế bào (như urê, ethanol) không có hiệu quả thẩm thấu nên không làm chuyển dịch nước trong các khoang cơ thể. Ví dụ: glucose ở dạng hòa tan không tạo ion, nên 1 mmol glucose có nồng độ thẩm thấu là 1 mosm/kg H₂O. Còn 1 mmol muối NaCl tạo thành 2 ion trong nước (1 ion Na₊ và 1 ion Cl^-) nên có nồng độ thẩm thấu là 2 mosm/kg H₂O. Osm/ kg H₂O là độ thẩm thấu. Osm/L dịch là tính thẩm thấu. Trong cơ thể, 2 đại lượng này tương đương nhau và có thể dùng thay thế lẫn nhau được.

Biểu hiện lâm sàng

Nhiều trường hợp rối loạn điện giải không gây triệu chứng gì. Tuy nhiên, khi nồng độ natri máu thay đổi nhiều, có thể gây đờ đẫn, yếu, lú lẫn, cuồng sảng, co giật. Thường thì các biểu hiện này hay bị nghĩ nhầm là do rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh lý hệ thần kinh gây nên. Tăng hay hạ kali, hạ phosphat máu có thể gây yếu cơ, lú lẫn, co giật và hôn mê có thể xảy ra khi tăng calci máu nặng. Đo các chất điện giải (natri, kali, clo, bicarbonat, calci, magnesi, phospho) phải được tiến hành ở bất cứ người bệnh nào có các triệu chứng thần kinh cơ, dù rất mơ hồ.

Bảng. Tổng lượng nước theo lứa tuổi.
Tính theo phần trăm trọng lượng cơ thể.

Bảng. Trị số bình thường và con số chuyển đổi¹

¹Được phép trích có sửa đổi theo Cogan MG, từ Fluid and Electrotytes:, Physiology and pathophysiology Appleton y Lange.