Chẩn đoán rối loạn cân bằng toan kiềm


Ngày: 7 - 1 - 2016

Nếu không cần biết mức độ cung cấp oxy hoặc nếu độ bão hòa oxy, đo qua da bình thường, có thể đo khí máu qua máu tĩnh mạch để đánh giá cân bằng toan - kiềm vì sự khác biệt về pH và PC02 không khác mấy so với máu động mạch và tương đối hằng định.

Hàng ngày, cùng với lượng acid bay hơi (C02), cơ thể sinh ra khoảng 1mEq/L acid không bay hơi (ion hydro = H+) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngậy (1 mEq/L/kg/ngày) do quá trình chuyển hóa. Tuy vậy, pH cơ thể luôn được giữ hằng định ở mức 7,4 do phổi thải C02 và thận thải H+.

Để đánh giá tinh trạng cân bằng toan- kiềm cơ thể, cần đo pH máu động mạch, bicarbonat huyết tương (HCO3­-) và áp lực riêng phần C02 (PC02).

Các máy đo khí máu đo trực tiếp pH, PC02, còn HCO3- thì được tính theo phương trình Henderson- Hasselbalch:

pH= 6,1 + log([HCO3-]/(0,03 x PC02)

Đo C02 toàn phần máu tĩnh mạch xác định trực tiếp HCO3- hơn. Do các đặc điểm phân ly của acid carbonic (H2CO3) trong cơ thể, CO2 hòa tan gần như chỉ ở dưới dạng hoặc HCO3- nên trên lâm sàng, nồng độ CO2 tương đương với nồng độ hoặc HCO3- (± 3 mEq/L).

H+ + HCO3- < = > H2CO3 < = >  H2O + CO2

Nếu không cần biết mức độ cung cấp oxy hoặc nếu độ bão hòa oxy, đo qua da bình thường, có thể đo khí máu qua máu tĩnh mạch để đánh giá cân bằng toan - kiềm vì sự khác biệt về pH và PC02 không khác mấy so với máu động mạch và tương đối hằng định. Thường thì pH máu tĩnh mạch thấp hơn máu động mạch 0,03 - 0,04 và PC02 ở máu tĩnh mạch cao hơn máu động mạch là 7 - 8 mmHg, còn HCO3-  cao hơn 2 mEq/L. Riêng trong trường hợp ngừng tuần hoàn, sự khác biệt là rất lớn nên không dùng máu tĩnh mạch để đánh giá thăng bằng toan - kiềm cơ thể được vì khi đó, pH động mạch có thể là 7,41 mà ở máu tĩnh mạch có thể là 7,15, còn PCO2 máu động mạch có thể là 32mmHg mà ở máu tĩnh mạch có thể lên tới 74 mmHg.

Các loại rối loạn toan - kiềm

Có hai loại rối loạn toan - kiềm: hô hấp và chuyển hóa các bệnh lý hô hấp ảnh hưởng pH máu do làm biến đổi áp lực PC02 còn bệnh lý chuyển hóa làm thay đổi pH máu do làm biến loạn nồng độ HCO3-. Những biến đổi tiên phát thường gây ra những thay đổi bù trừ. Dù sự bù trừ này làm giảm nhẹ sự biến đổi pH so với giá trị bình thường (7,40), nhưng vẫn không hoàn toàn bù được các biến đổi tiên phát trong thăng bằng toan - kiềm, dù là biến đổi mạn tính. Vì vậy, khi pH < 7,4, quá trình nguyên phát là nhiễm toan (dù là toan hô hấp hay toan chuyển hóa). Còn nếu pH > 7,4 thì quá trình nguyên phát là nhiễm kiềm (dù là kiềm hô hấp hay kiềm chuyển hóa).

Các rối loạn toan - kiềm hỗn hợp

Khi có hom một kiểu rối loạn đơn thuần (không có bù) là rối loạn kiểu hỗn hợp. Có thể có đến 3 loại rối loạn trong cùng một hoàn cảnh, nhưng không bao giờ có 4 loại đồng tồn tại, vì không thể có toan hô hấp và kiềm hô hấp cùng một lúc.

Thường thì thầy thuốc lâm sàng cảm thấy khó quyết định là có loại rối loạn phối hợp. Cách hữu ích là xác định xem mức độ bù trừ cho rối loạn tiên phát có đầy đủ không. Khi có rối loạn kiểu hô hấp, nếu mức độ bù qua nồng độ HCO3- khác với mức độ tiên đoán, tức là bệnh nhân đang có rối loạn kiểu hỗn hợp. Vì thế, có toan chuyển hóa kèm theo sẽ làm giảm nồng độ HCO3- nhiều hơn dự đoán, còn có kiềm chuyển hóa thì sẽ làm tăng nồng độ HCO3- nhiều hơn dự đoán. Ví dụ, ở một bệnh nhân, có toan hô hấp mạn tính với PC02 là 60 mmHg sẽ phải có HCO3- là 31 mEq/L (giả sử bình thường HCO3- là 24 mEq/L). Nếu HCO3- chỉ là 25 mmHg, chứng tỏ có toan chuyển hóa kèm theo, còn nếu HCO3- là 45mEq/L, thì chứng tỏ có kiềm chuyển hóa kèm theo. Tương tự, nếu dùng các số liệu trong bảng, ta có thể xem xét về các bệnh lý dạng chuyển hóa.

Bảng. Các rối loạn toan - kiềm tiên phát và mức độ bù trừ thông thường

 

Ngoài ra, dùng nồng độ bicarbonat có hiệu chỉnh (HCO3-) tính từ HCO3- đo được cùng với khoảng trống anion tăng có thể đánh giá được mức độ kiềm chuyển hóa phối hợp hoặc toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường. Khi nhiễm toan có tăng khoảng trống anion, thì có nghĩa là có 1 phân tử để làm hạ 1 phân tử HCO3- khi khoảng trống anion giảm. Vì thế, khi HCO3- cao hơn hay thấp hơn giá trị thông thường (24 mEq/L), chứng tỏ có nhiễm kiềm chuyển hóa hay nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường kèm theo.


Bài xem nhiều nhất

Nhiễm toan chuyển hóa (chẩn đoán và điều trị)

Dù rất hữu ích, nhưng khoảng trống anion cũng dễ gây nhầm lẫn, nhất là khi có hạ albumin máu, dùng kháng sinh như carbenicillin, polymyxin, tăng hoặc giảm natri máu.

Nhiễm kiềm chuyển hóa (chẩn đoán và điều trị)

Đây là loại hay gặp nhất, có đặc điểm là giảm thể tích ngoại bào huyết áp bình thường và hạ kali máu. Đôi khi có thể gặp hạ huyết áp hoặc tụt huyết áp khi thay đổi tư thế.

Nhiễm kiềm hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Nếu lo sợ gây hội chứng kiềm máu do tăng thông khí, có thể cho bệnh nhân thở vào một túi lớn và thở lại khí đó. Nhưng thực ra, kiềm máu sẽ gây yếu cơ hô hấp và làm cho thông khí được tự điều chỉnh, ít khi phải điều trị.

Nhiễm toan hô hấp (chẩn đoán và điều trị)

Khi điều chỉnh toan hô hấp mạn quá nhanh, nhất là khi bệnh nhân đang thở máy, phải mất 2 - 3 ngày thận mới đào thải bicarbonat, nên sẽ có hiện tượng nhiễm kiềm chuyển hóa sau tăng thán khí.

Tăng Natri máu (chẩn đoán và điều trị)

Nếu có mất nước, những biểu hiện điển hình là hạ huyết áp khi thay đổi tư thế và thiểu niệu. Nếu nặng, gây tăng độ thẩm thấu máu, có thể gây sảng và hôn mê.

Hạ Natri máu (chẩn đoán và điều trị)

Hạ nạtri máu kèm mất dịch ngoại bào gặp trong cạc bệnh mất dịch tại thận hay ngoài thận. Tổng lượng natri có thể sẽ giảm. Để duy trì thể tích trong lòng mạch, cơ thể tăng tiết ADH và nước không có điện giải sẽ được giữ lại.

Hạ Calci máu (chẩn đoán và điều trị)

Hạ calci máu gây tăng tính kích thích của tế bào cơ và thần kinh, nhất là của hệ tim mạch và thần kinh cơ. Co thắt cơ vân gây chuột rút và tetani. Đau bụng, loạn cảm môi và đầu chi, co giật có thể gặp.

Hạ Kali máu (chẩn đoán và điều trị)

Có thể gặp ST chênh xuống, sóng T thấp và giãn rộng, xuất hiện sóng U hoặc ngoại tâm thu thất trên điện tâm đồ. Hạ kali máu còn có thể gây tăng độc tính của digitalis.

Điều trị bằng dung dịch muối

Khi cần duy trì hoặc vừa duy trì vừa bổ xung bằng tiêm truyền, tổng lượng dịch cần rải đều trong 24 giờ để đảm bảo cơ thể sử dụng được.

Tăng Kali máu (chẩn đoán và điều trị)

Tăng kali máu sẽ gây yếu cơ, thậm chí liệt mềm; có thể gặp trướng bụng, tiêu chảy. Điện tim trong tăng kali máu không nhạy như trong hạ kali máu, vì hơn 50% bệnh nhân có kali máu > 6,5 mEq/L mà vẫn không biểu hiện triệu chứng trên điện tim.

Chẩn đoán rối loạn cân bằng toan kiềm

Nếu không cần biết mức độ cung cấp oxy hoặc nếu độ bão hòa oxy, đo qua da bình thường, có thể đo khí máu qua máu tĩnh mạch để đánh giá cân bằng toan - kiềm vì sự khác biệt về pH và PC02 không khác mấy so với máu động mạch và tương đối hằng định.

Tăng Phosphat máu (chẩn đoán và điều trị)

Hormon cận giáp làm tăng giải phóng phosphat từ xương và ức chế tái hấp thu phosphat tại ống lượn gần, làm hạ phosphat máu và giảm dự trữ phosphat ở xương nếu hormon này tiếp tục tăng.

Chẩn đoán tăng độ thẩm thấu máu

Khi trong máu có tăng các chất hòa tan không qua được màng tế bào sẽ làm nước từ tế bào đi ra khoang ngoại bào, gây mất nước trong tế bào. Đường và natri là hai chất hòa tan hay gây tình trạng này nhất.

Tăng Calci máu (chẩn đoán và điều trị)

Đa niệu và táo bón là hai triệu chứng đặc trưng nhất. Hình như protein cảm nhận calci tại nhánh lên quai Henle có liền quan đến việc ức chế tái hấp thu natri, gây đa niệu trong bệnh tăng calci máu.

Hạ Phospho máu (chẩn đoán và điều trị)

Việc bắt giữ phosphat của tế bào được kích thích do nhiều yếu tố, như kiềm máu, insulin, epinephrin, nuôi dưỡng, hội chứng xương háo và sự tăng sản tế bào mạnh. Chuyển hóa và cân bằng phospho trong cơ thể liên quan chặt chẽ với chuyển hóa calci.