Rậm lông và nam hóa (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 25 - 1 - 2016

Tăng 17 ketosteroid niệu kết hợp nồng độ huyết thanh của DHEAS và androstenedion tăng trong các trường hợp bệnh lý thượng thận, còn do các nguyên nhân khác thì nồng độ các chất trên thay đổi.


Sinh lý vỏ thượng thận

Aldosteron là corticoid khoáng chính được bài tiết bởi vùng cầu, là lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận. Aldosteron tác dụng trên ống thận làm tái hấp thu natri và bài tiết kali, do đó có tác dụng bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích máu và tăng kali huyết.

Giảm thể tích máu gây kích thích bài tiết aldosteron theo con đường gián tiếp. Giảm thể tích máu kích thích các tế bào cận cầu thận bài tiết renin; renin kích thích chuyển angiotensin I thành angiotensin II ở ngoại vi; angiotensin II kích thích bài tiết aldosteron. Tăng kali máu kích thích trực tiếp bài tiết aldosteron. Các yếu tố bài natri của tâm nhĩ và dopamin ức chế bài tiết aldosteron. Corticoid là glucocorticoid chính được bài tiết bởi lớp bó ở giữa và lớp lưới ở trong của vỏ thượng thận.

Ngược lại tác dụng của insulin, cortisol có khuynh hướng làm tăng đường máu do ức chế bài tiết insulin và tăng tân tạo đường từ gan. Cortisol ức chế tổng hợp protein ở cơ tạo nguồn acid amin cho sự tân tạo đó.

Cortisol được bài tiết theo nhịp ngày đêm, cao nhất vào lúc thức dậy và thấp nhất vào lúc đi ngủ. Bình thường, cortisol được bài tiết tăng trong suốt thời gian hoạt động thể lực làm tăng glucose và acid béo cần thiết để tạo ra năng lượng. Bài tiết cortisol tăng lên khi bị chấn thương cấp tính, nhiễm trùng, các stress. Cortisol tăng trong các trường hợp này mang tính chất bảo vệ, giúp cơ thể phòng tránh các phản ứng quậ mức nguy hiểm. Cortisol ức chế sản xuất hoặc ức chế hoạt động của nhiều chất trung gian viêm và miễn dịch như là Interleukin - 6 (IL-6), các lymphokin, các progstaglanđin và histamin.

Cortisol cần cho sản xụất angiotensin II, do đó giúp duy trì trương lực thành mạch.

Các glucocorticoid làm tăng hệ số thanh thải nước tự do cứa thận, làm giảm calci huyết thanh do ức chế hấp thu calci ở ruột, ở ống thận và do khuyếch tán calci vào trong tế bào.

Các androgen được sản xuất ở vỏ thượng thận, nhiều nhất ở lớp bó trong. Phần vỏ thượng thận này ở thai nhi teo đi sau khi sinh, nhưng thượng thận vẫn tiếp tục sản xuất một số lượng lớn các dehydroepiandrosteron sulfat (DHEAS) và dehydroepiandrosteron (DHEA). Đây là những chát có hoạt tính androgen tối thiểu và không có ý nghĩa ở người trưởng thành nhưng nó vẫn là các steroid của thượng thận được bài tiết nhiều nhất. Bài tiết DHES giảm dần theo tuổi. Sự bài tiết giữa các cá thể là khác nhau, vẫn còn chưa biết tại sao có một mối liên quan dương tính giữa nồng độ DHEAS và tuổi thọ.

Testosteron và androstenedion là những androgen chủ yếu có chức năng được bài tiết bởi thượng thận. Sự bài tiết các hormoii này trước cả sự bài tiết androgen do tuyến sinh dục, kích thích sự phát triển của hệ thống lông giới tính ở tuổi dậy thì.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Rối loạn kinh nguyệt, rậm lông, trứng cá.

Nam hóa có thể xuấl hiện: vạm vỡ lên, bắt đầu hói, giọng nói trầm, âm vật to ra.

Đôi khi sờ thấy được khối u ở vùng khung chậu.

Tăng 17 ketosteroid niệu kết hợp nồng độ huyết thanh của DHEAS và androstenedion tăng trong các trường hợp bệnh lý thượng thận, còn do các nguyên nhân khác thì nồng độ các chất trên thay đổi.

Testosteron huyết thanh thường tăng.

Nhận định chung

Các androgen chính bao gồm testosteron, androstenedion và dehydroepiandro- steron sulfat (DHEAS). Ở nữ, testosteron lưu hành có nguồn gốc từ buồng trứng bài tiết ra trực tiếp (60%) và từ sự chuyển đổi ngoại vi của androstenedion tạo thành (40%). Androstenedion được bài tiết từ thượng thận và buồng trứng với số lượng tưomg tự nhau. DHEAS được bài tiết chỉ riêng của thượng thận.

Testosteron là androgen mạnh nhất nhưng 98% lưu hành dưới dạng kết hợp: khoảng 65% kết hợp chặt chẽ vổi globulin liên kết hormon giới tính (sex hormone- binding globulin-SHBG), trong khi 33% liên kết yếu với albumin. Chỉ có lượng testosteron tự do và testrosteron liên kết yếu mới có thể đi vào tế bào đích và có tác dụng androgenic. Do đó người ta đã phát minh ra các xét nghiệm để định lượng testosteron từng phần: dạng “toàn phần”, “tự do” hoặc “tự do và liên kết yếu”.

Testosteron, được chuyển đổi ở da thành dihydrotestosteron, chính chất này kích thích các nang lông. Dihydrotestosteron chuyển hóa thành androstanediol glụcuronid là chất có thể định lượng được. Androstanediol glucoronid tăng trong hầu hết các trường hợp rậm lông.

Căn nguyên

Chứng rậm lông có thể do các nguyên nhân dưới đây:

1. Vô căn hoặc mang yếu tố gia đình. Nhiều bệnh nhân rậm lông không tăng androgen. Các bệnh nhân này thường có bẩm chất mang yếu tố gia đình mà điều này có thể coi là bình thường do thông tin di truyền của gia đình họ. Những bệnh nhân này có thể có tăng nồng độ aridrostanediol glucusonid huyết thanh, một chất chuyển hóa của dihydrotestosteron, được hình thành ở da với số lượng lớn không chấp nhận được về mặt thẩm mỹ.

2. Hội chứng buồng trứng đa nang: (hội chứng Stein-Leventhal: đây là bệnh rối loạn chức năng buồng trứng thường gặp, ít nhất là nguyên nhân của một nửa các trường hợp rậm lông trên lâm sàng. Các bệnh nhân này thường bị mất kinh hoặc kinh nguyệt ít, không có rụng trứng và béo phì. Tỷ lệ LH/FSH huyết thanh thường là lớn hơn 2,0. Hay gặp cả thượng thận và buồng trứng đều tăng tiết androgen. Kháng insulin và béo phì là phổ biến. Nồng độ insulin lúc đói tăng ở 70% các trường hợp. Đái tháo đường gặp vào khoảng 13%.

3. Thiếu hụt enzym thượng thận: trẻ gái bị thiếu men 21 hydroxylase “kinh điển” có bộ phận sinh dục ngoài lưỡng tính và có thể nam hóa trừ khi được điều trị thay thế corticosteroid. Vào khoảng 1/2 các trường hợp này có biểu hiện lâm sàng rõ của thiếu hụt cortiọoid khoáng (biểu hiện mất muối).

Khoảng 2% bệnh nhân rậm lông khởi phát tuổi trưởng thành có biểu hiện lâm sàng thiếu hụt cục bộ 21-hydroxylạse thượng thận, những người này biểu hiện kiểu hình bị chậm trở thành thanh thiếu niên hoặc người lớn, những bệnh nhân này không bị mất muối.

Có ít bệnh nhân có tăng androgen và tăng huyết áp khi thiếu hụt 11- hydroxylase. Đây là sự phân biệt kháng costisol do cortisol tăng cao giai đoạn muộn và tăng 11-deoxycortisol từ trước đó.

4. U buồng trứng là nguyên nhân ít gặp gây rậm lông (0,8%) và bao gồm cả u nguyên thủy nam hóa buồng trứng, u tế bào Sertoli-Leydig, u loạn phát tế bào mầm, u tế bào rốn.

5. U thượng thận là nguyên nhân ít gặp làm tăng androgen có thể gây hiện tượng nam hóa.

6. Những nguyên nhân khác gây rậm lồng bao gồm bệnh Cushing do ACTH, to đầu chi và u hoàng thể ở phụ nứ có thai. Nguyên nhân do thuốc bao gồm minodixil, cyclosporin, phenytoin, các steroid đồng hóa, diazoxid và các progestin.

Triệu chứng và dấu hiệu

Sự tăng quá mức androgen do mọi nguyên nhân làm phát triển lông giới tính (cằm, môi dưới, bụng và ngực) và tăng hoạt động các tuyến bã gây trứng cá. Hay gặp rối loạn kinh nguyệt, không rụng noãn và vô kinh. Nếu có sự bài tiết quá mức androgen thì sẽ mất nữ tính (giảm kích thước tuyến vú, mất mô mỡ biểu hiện nữ tính) và có hiện tượng nam hóa (hói đầu phía trước, phì đại âm vật, bắp thịt nở nang, giọng nói trầm hơn). Hiện tượng nam hóa có liên quan đến sự có mặt của khối u, gây tăng tiết androgen.

Tăng huyết áp cũng gặp ở một số bệnh nhân có hội chứng Cushing, thiếu hụt 11- hydroxylase tuyến thượng thận hoặc hội chứng kháng cortisol.

Thăm khám vùng hố chậu thấy âm vật to hoặc buồng trứng to, có thể là các nang hoặc khối u.

Xét nghiệm và chẩn đoản hình ảnh

Xét nghiệm androgen trong huyết thanh là xét nghiệm có hữu ích để phát hiện những khối u thượng thận hoặc buồng trứng. Sau đây là một vài chỉ dẫn, phần lớn là loại trừ.

Khi testosteron huyết thanh lớn hơn 200 ng/dl hoặc testosteron tự do lớn hơn 40 ng/dl có chỉ định khám lâm sàng và siêu âm hố chậu. Nếu kết quả không rõ thì cần làm CT tuyến thượng thận.

Androsternedion huyết thanh > 1000 ng/dl có thể u buồng trứng và u tuyến thượng thận. Bệnh nhân có tăng nhẹ testosteron hoặc androstenedin thường được điều trị bằng thuốc uống tránh thai.

Bệnh nhân có tăng DHEAS huyết thanh > 10 µ/dl do androgen thượng thận, Nguyên nhân do quá sản tuyến thượng thận và hiếm gặp u biểu mô tuyến thượng thận, cần phải làm CT tuyến thượng thận.

Không có những chỉ dẫn chắc chắn cho các bệnh nhân tăng androgen cần được phát hiện sự thiếu hụt 21- hydroxylase khỏi phát muộn. Khi đánh giá thì mức 17- hydroxyprogresteron phải giảm xuống so với mức giới hạn và ở thời điểm 30 - 60 phút sau khi tiêm bắp 0,25 mg cosyntropin (ACTH1-24). Bệnh nhân có phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh sẽ có 17- hydroxy- progresteron tăng trên 300 ng/dl so với mức giới hạn hoặc ở mức độ kích thích phải > 1000 ng /dl. Về chẩn đoán, rất lý thú về mặt khoa học nhưng không có lợi ích cho bệnh nhân vì điều trị glucocorticoid không có hiệu quả hơn trong tình trạng như vậy so với phương thức điều trị khác.

Bệnh nhân có bất cứ dấu hiệu nào của hội chứng Cushing cần được làm xét nghiệm sàng lọc (xem hội chứng Cushing).

FSH và LH huyết thanh tăng cao nếu mất kinh do suy buồng trứng. Tỷ số LH: FSH lớn hơn 2,0 hay gặp ở bệnh nhân có buồng trứng đa nang; siêu âm hố chậu thấy các nang trứng hoặc buồng trứng to ra ở hầu hết các bệnh nhân.

Điều trị

Bất kỳ nguyên nhân nào gây tăng adrogen phải được chẩn đoán và điều trị nếu có thể. Phụ nữ mãn kinh có tăng androgen nặng nên soi ổ bụng và cắt bỏ hai buồng trứng (nếu CT tuyến thượng thận và buồng trứng bình thường) do u tế bào rốn nhỏ của buồng trứng có thể không thấy được trên CT. Bất kỳ thuốc nào gây chứng rậm lông cũng phải ngừng lại. Các lựa chọn điều trị cho các trường hợp khác bao gồm:

Spironolacton có thể dùng liều 50 - 100 mg hai lần một ngày từ 5 - 25 ngày theo chu kỳ kinh nguyệt hoặc hàng ngày nếu sử dụng cùng với thuốc tránh thai uống. Tăng kali và giảm natri ít gặp.

Cryproteron acetat là một kháng androgen có hiệu quả dưới tác dụng progestation. Liều 2 mg đã có hiệu quả. Thuốc tránh thai đường uống thường được dùng. Cryproteron không có ở Mỹ. Nó cũng được dùng ở nơi khác nếu nguyên tố progestin là thành phần đóng trong viên thuốc tránh thai (Diane - 35 ethinyl estratiol 35µg với 2 mg cryproteron). Tác dụng phụ của thuốc gồm mêt, buồn nôn hoặc trầm cảm.

Finasterid ức chế 5a - reductase, một enzym chuyển testesterotì thành dihydrotestosteron hoạt động ở trên da. Liều 5 mg uống hàng ngày, thuốc này làm giảm chứng rậm lông trên 6 tháng, có thể so sánh yới kết quả đạt được của spironolacton, tác dụng phụ ít gặp.

Flutamid, 250- 375 mg/ngày ức chế tiếp nhận androgen yà cũng ngăn chặn androgen huyết thanh sử dụng cùng với thuốc, tránh thai sẽ tạo ra hiệu quả cao hơn spironolacton trong việc giảm chứng rậm lông, trứng cá và hói đầu. Độc tính trên gan cũng ít gặp.

Uống thuốc tránh thai sẽ kích thích tạo kinh nguyệt nhưng ít tác dụng lên chứng rậm lông. Thuốc tránh thai với progestin androgen thập (desogestrel, gestoden) cũng có thể được dùng.

Metformin, 500 - 1000 mg hai lần một ngày cho phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang và vô kinh có xu hướng khối phục kinh ngụyệt trở lại và làm giảm chứng rậm lông nhưng chống chỉ định khi có bệnh thận. Tác dụng phụ lên đường tiêu hóa có thể dung nạp. Metformin có thể được dùng cho bệnh nhân không bị đái đường không có nguyên nhân gây hạ đường máu.

Điều trị tại chỗ là cạo lông hoặc dùng thuốc rụng lông, sáp, điện phân, thuốc tẩy.

Chú ý: điều trị kháng androgen chỉ dùng cho phụ nữ không có thai. Các phụ nữ cần được tư vấn khi uống thuốc tránh thai khi có chỉ định và tránh có thai, do sử dụng khi có thai sẽ gây nên bất thường về hình thể và gây lưỡng tính giả ở trẻ trai.


Bài xem nhiều nhất

Cường giáp (nhiễm độc giáp) (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu nhiễm độc giáp có thể bao gồm nhìn chằm chằm, dấu hiệu von Graefe, nhịp tim nhanh hoặc rung nhĩ, run đầu chi, da nóng ẩm, tăng phản xạ gân xương, tóc mềm, móng dễ gãy, và suy tim (hiếm gặp hơn).

Đái tháo đường (chẩn đoán và điều trị)

Đái tháo đường là một hội chứng với rối loạn chuyển hóa và tăng đường huyết không thích hợp hoặc là do giảm bài tiết insulin, hoặc là do cơ thể vừa kháng với insulin vừa bài tiết insulin không thích hợp để bù chỉnh.

Suy vỏ thượng thận mạn tính (bệnh addison) (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt.

Hội chứng Turner (loạn phát triển sinh dục) (chẩn đoán và điều trị)

Các trẻ gái có hội chứng Turner được chẩn đoán khi sinh do chúng có xu hướng bé và có thể thấy phù bạch huyết nặng. Chẩn đoán đối với trẻ lớn khi có biểu hiện hình thể ngắn, hormon tăng trưởng và somatomedln bình thường.

Vô kinh thứ phát (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám vùng khung chậu cẩn thận để kiểm tra sự phát triển tử cung và phần phụ và làm phiến đồ âm đạo và pap để đánh giá ảnh hưởng của estrogen.

Tăng Aldosteron tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán phân biệt tăng aldosteron bao gồm các nguyên nhân khác gây giảm kali ở bệnh nhân có tăng huyết áp vô căn. Ví dụ, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp gây giảm kali thậm chí khi dùng lợi tiểu không thải kali hoặc bổ xung kali.

Sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng

Điều trị glucocorticoid toàn thân kéo dài gây ra một loạt các tác dụng phụ có thể đe doạ tính mạng. Bệnh nhân nên được thông tin một cách tỉ mỉ về các tác dụng phụ có thể có trong quá trình điều trị bằng glucocorticoid.

Giảm năng tuyến sinh dục nam (chẩn đoán và điều trị)

Việc đánh giá giảm năng tuyến sinh dục bằng cách đo tertosteron và tertosteron tự do trong huyết thanh. Mức testoteron huyết thanh thấp được đánh giá cùng với LH và FSH. Các bệnh nhân có gonadotropin thấp do bất thương tuyến yên có cả tăng prolactin máu.

U tụy tế bào tiểu đảo (chẩn đoán và điều trị)

Các u tế bào tiểu đảo có thể tiết hormon lạc chỗ củng với hormon tự nhiên, thường phối hợp gây ra hàng loạt các hội chứng lâm sàng. Chúng có thể tiết ACTH gây hội chứng Cushing.

Suy cận giáp và giả suy cận giáp (chẩn đoán và điều trị)

Suy cận giáp cấp gây tetany với chuột rút cơ, kích thích, co rút bàn tay và co giật; bệnh nhân luôn có tê đau vùng quanh miệng, bàn tay và bàn chân.

Hội chứng Cushing (tăng tiết hormon vỏ thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Thuật ngữ hội chứng Cushing nói đến các triệu chứng do quá nhiều corticosteroid. Nguyên nhân phổ biến nhất là do sử dụng glucocorticoid quá liều sinh lý, hiếm hơn là do vỏ tuyến thượng thận tự động sản xuất quá nhiều corticosteroid.

Xét nghiệm, xạ hình chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Các xét nghiệm về tuyến giáp rất hữu ích trong đánh giá các rối loạn của tuyến giáp. Tuy nhiên, nhiều bệnh và nhiều thuốc có khả năng làm thay đổi nồng độ thyroxin trong máu mà không gây ảnh hưởng đến bệnh cảnh lâm sàng.

Nhiễm toan lactic (chẩn đoán và điều trị)

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau, biểu hiện bằng bệnh nguy kịch đang diễn ra.

Biến chứng mạn tính của đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, biến chứng do bệnh thận giai đoạn cuối là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, trong khi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì bệnh ở các động mạch lớn gây nhồi máu cơ tim và đột quỵ là những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.

Hạ đường huyết sau bữa ăn (phản ứng) (chẩn đoán và điều trị)

Ở những bệnh nhân được ghi nhận là hạ đường huyết trên cơ sở cơ năng, việc giảm phần carbonhydrat trong chế độ ăn trong khi tăng tần số và giảm khối lượng của bữa ăn lả không có hại và đôi khi còn có lợi.

Khối u tế bào ưa crom (bệnh tủy thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện của u tế bào ưa crôm rất khác nhau. Bên cạnh các triệu chứng nêu trên, một số bệnh nhân có thể thay đổi tâm thần hoặc lẫn lộn, động kinh, tăng đường máu, mạch nhanh, hạ huyết áp, dị cảm hoặc hiện tượng Raynaud.

Hạ đường huyết do u tế bào β tụy (chẩn đoán và điều trị)

Không nhận biết hạ đường huyết rất hay có ở bệnh nhân có u đảo tụy. Họ thích nghi với hạ đường huyết mạn bằng cách tăng hiệu quả của chúng trong vận chuyển glucose qua hàng rào máu não.

Hạ đường huyết do Pentamidin (chẩn đoán và điều trị)

Tiếp theo liệu trình điều trị đầy đủ bằng pentamidin, cần theo dõi glucose máu lúc đói hay glycohemoglobin sau đó để đánh giá phạm vi phục hồi tế bào β tụy hoặc di chứng tổn thương. 

Hạ đường huyết liên quan với rượu (lúc đói sau uống rượu) (chẩn đoán và điều trị)

Việc phòng ngừa bao gồm ăn thức ăn thích hợp trong thời gian uống rượu. Điều trị bao gồm sử dụng glucose để bổ sung dự trữ glycogen cho đến khi quá trình tạo mới glucose được phục hồi.

Hạ đường huyết do bệnh lý miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Muộn hơn sau khi phần lớn thức ăn được hấp thu, nồng độ insulin cao một cách không thích hợp phân ly khỏi phần kháng thể gắn vào nó, gây ra hạ đường huyết.

Bướu nhân giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân được phát hiện tuyến giáp to cần hỏi thêm tiền sử gia đình và tiền sử bản thân về bệnh lý tuyến giáp, tiền sử điều trị vùng tia xạ vùng đầu hoặc vùng cổ hoặc tia xạ vùng khác.

Hạ đường huyết giả tạo

Khi nghi ngờ sulfonylurea là nguyên nhân gây hạ đường huyết giả tạo, có thể cần đến test hóa học với huyết tương để phát hiện sự có mặt của những thuốc này để phân biệt với những kết quả cận lâm sảng với những trường hợp u đảo tụy.

Hạ đường huyết do u ngoài tụy (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán cận lâm sàng dựa trên hạ đường huyết lúc đói kết hợp với nồng độ insulin huyết thanh. Nồng độ này nói chung dưới 8 µU/mh. Cơ chế tác dụng hạ đường huyết của những khối u này vẫn chưa rõ.

Vô kinh tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhận bị vô kinh tiên phát đòi hỏi phải hỏi tiền sử và thăm khám thực thể tìm ra những triệu chứng đáng lưu ý dưới đây. Đau đầu hoặc thị trường bất thường chỉ ra u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Ung thư giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu chủ yếu của ung thư giáp trạng là nhân thuộc tuyến giáp sờ thấy được, chắc và không căng. Hạch vùng cổ trước có thể to ra. Ung thư giáp biệt hóa di căn đôi khi có thể tiết lượng hormon giáp đủ để gây nhiễm độc giáp.

Xem theo danh mục