Tăng prolactin máu (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 21 - 1 - 2016

Cường tiết prolactin do bất kỳ nguyên nhân gì cũng có thể gây suy sinh dục. Nam thường bị giảm tình dục, rối loạn cường dương và đôi khi bị vú to nhưng không bao giờ có chảy sữa.


Chức năng thùy trước tuyến yên được kiểm soát nhờ sự điều hòa sản xuất các hormon vùng dưới đồi và nhờ cơ chế feedback trực tiếp. Thùy sau tuyến yên nhận hormon chống bài niệu (ADH) và Oxytocin từ vùng dưới đồi rồi bài tiết các hormon này dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương. Các hormon vùng dưới đồi thường kích thích thủy trước tuyến yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát.

Bảng. Các hormon tuyến yên

 

1GH rất giống với chất sinh sữa ở rau thai người (hPL).

2LH rất giống với hCG.

3AVP giống với hormon chống bải niệu (ADH).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Nữ: rối loạn kinh nguyệt (kinh ít, vô kinh), chảy sữa, vô sinh.

Nam: suy sinh dục, giảm tình dục và rối loạn cường dương, vô sinh.

Prolactin huyết thanh tăng.

Chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ sọ thường phát hiện được adenoma tuyến yên.

Sinh lý bình thường

Tác dụng chính của prolactin là gây tiết sữa. Nồng độ prolactin tăng lên trong thời kỳ có thai từ mức bình thường (pha nang noãn) dưới 20 ng/ml tới mức cao 600 ng/ml vào lúc đẻ. Tác dụng kết hợp giữa prolactin với tăng estrogen và progesteron làm tuyến vú phát triển và bắt đầu tạo sứa tại các nang tuyến (acini). Do estrọgẹn ức chế bài tiết sữa nên khi có giảm estrogen đột ngột sau đẻ do bong rau, sản phụ bắt đầu tiết sữa. Trong thời kỳ chu sinh do đứa trẻ mút đầu vú sẽ kích thích mẹ tiếp tục sản xuất prolactin và oxytocin. Sự tiết sữa sẽ bị ngừng nếu dùng các thuốc hoặc tổn thương tuyến yên làm giảm tiết prolactin. Nếu xét về phương diện điều hòa bài tiết thì prolactin là một loại hormon đặc biệt vì điều hòa chủ yếu là ức chế bài tiết. Vì vậy nếu cắt cuống yên sẽ làm tăng bài tiết rất nhiều prolactin. chất ức chế bài tiết prolactin (prolactin inhibitory factor-PIF) là dopamin.

Có nhiều nguyên nhân gậỵ tăng prolactin máu.

Nhận định chung

Hay gặp u tuyến yên tiết prolactin ở nữ hơn ở nam và bệnh thường có tính chất đơn phát nhưng đôi khi có tính chất gia đình nằm trong bệnh cảnh của hội chứng đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN, typ I). Bệnh diễn biến lành tính, u thường nhỏ (microadenoma), không có xu hướng to lên ngay cả trong thời kỳ có thai. Tuy nhiên một số bệnh nhân có u rất to và có thể lan tới xoang hang và vùng trên hố yên, rất hiếm trường hợp u có thể ăn mòn sàn hố yên, xâm lấn vào các xoang.

Triệu chứng và dấu hiệu

Cường tiết prolactin do bất kỳ nguyên nhân gì cũng có thể gây suy sinh dục. Nam thường bị giảm tình dục, rối loạn cường dương và đôi khi bị vú to nhưng không bao giờ có chảy sữa.

Nữ thường bị kinh nguyệt ít hoặc vô kinh, tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn có kinh nguyệt bình thường, rất hay có chảy sữa. Khoảng 70% bệnh nhân nữ bị vô kinh thứ phát và chảy sữa có tăng prolactin máu. Các bệnh nhân có suy sinh dục mà không được điều trị làm tăng nguy cơ bị loãng xương.

U tuyến yên tiết prolactin có thể tăng tiết cả GH và gây chứng to đầu chi. Các u to có thể gây đau đầu, ảnh hưởng đến thị giác và suy tuyến yên.

Bảng. Các nguyên nhân gây tăng prolactin máu

Các nguyên nhân sinh lý

Các nguyên nhân dược lý

Các nguyên nhân bệnh lý

Hoạt động thể lực

Vô căn

Thai nghén

Thời kỳ ở cữ

Ngủ (pha REM)

Stress (chấn thương, phẫu thuật)

Thời kỳ cho con bú

Amoxapin

Amphetamin

Các thuốc gây mé

Butyrophenon

Cimetidin

Estrogen

Hydroxyzin

Methyldopa

Metoclopramid

Thuốc ngủ

Nicotin

Phenothiazin

Progestin

Reserpin

Thuốc chống trầm cảm ba vòng

Verapamil

Chứng to dầu chi

Kích thích thành ngực kéo dài (sau mở lổng ngực, sau cắt vú, herpes zoster, một số bệnh của tuyến vú...)

Xơ gan

Bệnh vùng dưới đồi Suy giáp

Cắt cuống tuyến yên

Các u tiết prolactin

Có thai giả (pseudocyesís)

Suy thận (đặc biệt với thiếu kẽm)

Các tổn thương tủy sống.

 

Dấu hiệu cận lâm sàng

Cần làm xét nghiệm để đánh giá bệnh gây tăng prolactin máu đặc biệt là có thai (huyết thanh hCG), suy giáp (FT4 và TSH), suy thận (urê và creatinin huyết thanh) và xơ gan (đánh giá lâm sàng và men gan). Với mức prolactin máu > 250 ng/ml cho phép chẩn đoán u tiết prolactin trử trường hợp suy thận hoặc mang thai tháng cuối. Nữ bị vô kinh phải được xét nghiệm loại trừ nguyên nhân thiếu hụt estrogen (ví dụ làm tế bào học âm đạo) và suy sinh dục tiên phát đồng thời (xét nghiệm FSH, LH huyết thanh).

Khi có tăng prolactìn máu kéo dài mà không có nguyên nhân rõ ràng thì có chỉ định chụp MRI tuyến yên và vùng dưới đổi. U nhỏ có thể được phát hiện nhờ MRI nhưng không phải luôn luôn có thể phân biệt được một cách rõ ràng với sự biển đổi của cấu trúc bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với chứng to đầu chi vì u tuyến yên thường tiết cả GH và prolactin. Tuy nhiên các nguyên nhân thường gây tăng prolactin máu là có thai và cho con bú. Ngoài ra còn gặp prolactin máu cạo ở các bệnh nhân suy giáp, xơ gan, suy thận và bệnh vùng dưới đồi. Các kích thích đầu vú, chọc đầu vú kéo dài, thủ thuật tạo hình vú nhiều lần và cắt tuyến vú có thể kích thích tiết prolactin. Nhiều thuốc cũng gây tăng prolactin máu đặc biệt là các dẫn xuất phenothiazin, cimetidin, thuốc chông trầm cảm ba vòng và thuốc tránh thai uống.

Điều trị

Điều trị tăng prolactin máu phụ thuộc vào nguyên nhân. Ngừng ngay nếu có thể các thuốc được biệt là có khả năng làm tăng prolactin. Điều trị tăng prolactin do suy giáp bằng thyroxin. Các bệnh nhân tăng prolactin máu không do thuốc hoặc suy giáp hoặc có thai cần được chụp MRI tuyến yên. Các bệnh nhân nữ có u tuyến nhỏ tiết prolactin bị vô kinh hoặc không muốn có thai có thể cho dùng thuốc tránh thai uống hoặc estrogen thay thế một cách an toàn, nó giảm thiểu nguy cơ kích thích adenoma to lên. Điều trị estrogen hoặc testosteron có thể kích thích phát triển các u tuyến lớn tiết prolactin do đó không nên chỉ định cho các bệnh nhân có adenoma tuyến yên trừ khi đã điều trị phẫu thuật hoặc dùng thuốc đồng vận dopamin làm lui bệnh hoàn toàn.

Các chất đồng vận dopamin

Chất đồng vận dopamin là sự lựa chọn đầu tiên cho điều trị các bệnh nhân có u to tiết prolactin và bệnh nhân có tăng prolactin máu cần phục hồi chức năng sinh dục bình thường và khả năng sinh đẻ. Trong nhóm chất đồng vận dopamin có nhánh ergot thì cabergolin được dung nạp tốt nhất, liều dùng ban đầu là 0,25 mg uống 1 lần/tuần trong 1 tuần đầu, tiếp đó là 0,25 mg 2 lần/ tuần rồi 0,5 mg 2 lần/ tuần. Chỉ tăng liều tiếp sau một vài tháng dựa vào nồng độ prolactin máu, liều tối đa là 1,5 mg 2 lần/tuần. Các thuốc thay thế bao gồm bromocriptin (uống 1,25 - 20 mg/ngày) và pergolid (uống 0,125 - 2 mg/ngày). Các bệnh nhân nữ hay bị nôn khi dùng các chế phẩm tránh thai uống có thể chuyển sang đặt sâu trong âm đạo viên cabergolin hoặc bromocriptin, đôi khi có bệnh nhân bị kích ứng âm đạo. Một dạng chất đồng vận dopamin không có nhánh ergot là quinagolid (norprolac; không có ở Mỹ) thường được chỉ định cho các bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với các thuốc có nhánh ergot. Liều ban đầu là uống 0,075 mg/ ngày, có thể tăng liều tới tối đa 0,6 mg/ngày tùy sự cần thiết và khả năng dung nạp thuốc.

Các thuốc đồng vận dopamin uống vào lúc đi ngủ sẽ hạn chế các tác dụng phụ như mệt mỏi, buồn nôn, chóng mặt và tụt huyết áp tư thế. Các triệu chứng này thường giảm khi giảm liều thuốc hoặc sau một thời gian dùng thuốc. Rất hiếm khi xảy ra chứng đỏ đầu chi. Có thể gặp tác dụng phụ gây thay đôi tâm thần, nó không liên quan đến liều dùng và chi mất đi sau khi ngừng thuốc vài tuần.

90% các bệnh nhân u tiết prolactin được điều trị bằng chất đồng vận dopamin có giảm 10% hoặc ít hơn nồng độ prolactin so với mức trước điều trị. Có 67% bệnh nhân được điều trị đạt mức prolactin bình thường. Tác dụng làm nhỏ u tuyến yên xuất hiện sớm nhưng đạt tối đa sau 1 năm. Gần 1/2 các bệnh nhân kể cả bệnh nhân có u rất to giảm kích thước u tới 50%. Chỉ vài tháng hoặc vài năm sau ngừng điều trị đã thấy xuất hiện trở lại tăng u nhỏ thì bệnh vẫn tiếp tục thuyên giảm. Vì điều trị bằng chất đồng vận dopamin phục hồi được khả năng sinh đẻ nên nhiều phụ nữ có thai, sinh đẻ được mà không bị quái thai. Tuy nhiên các bệnh nhân u nhỏ có thể ngừng điều trị trong thời kỳ mang thai để đảm bảo an toàn. Các u to có thể to thêm nhiều trong thời kỹ mang thai nên nếu ngừng điều trị, các bệnh nhân phải được theo dõi về thị trường bằng khám lâm sàng và bằng máy vi tính hỗ trợ.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật qua xương bướm có thể được chỉ định cấp cứu cho các bệnh nhân có u to có nguy cơ vỡ gây tràn máu hố yên hoặc u to ảnh hưởng nhiều đến thị trường, Điều trị phẫu thuật còn được chỉ định cho bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị bằng chất đồng vận dopamin. Rất hiếm phải mổ sọ vì ngay cả các u to cũng có thể được phẫu thuật làm giảm áp qua đường xương bướm.

Điều trị tia xạ

Điều trị tia xạ được dành cho các bệnh nhân u to vẫn tiếp tục phát triển dù được điều trị bằng chất đồng vận dopamin. Điều trị tia xạ thường quy hay được áp dụng nhất nhưng phải kéo dài trên 5 tuần và có nguy cơ cao gây suy tuyến yên về sau. Ngoài ra còn làm giảm trí nhớ và tăng nguy cơ gây các u thứ phát về lâu dài và gây thiếu máu các gốc mạch máu nhỏ. Sau điều trị tia xạ các bệnh nhân được khuyên nên dùng aspirin liều thấp để làm giảm nguy cơ đột quỵ. Một số bệnh nhân có u ở vùng chéo thị giác có thể thích hợp hơn với điều trị bằng dao gamma duy nhất vì nó an toàn hơn và tiện lợi hơn.


Bài xem nhiều nhất

Cường giáp (nhiễm độc giáp) (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu nhiễm độc giáp có thể bao gồm nhìn chằm chằm, dấu hiệu von Graefe, nhịp tim nhanh hoặc rung nhĩ, run đầu chi, da nóng ẩm, tăng phản xạ gân xương, tóc mềm, móng dễ gãy, và suy tim (hiếm gặp hơn).

Đái tháo đường (chẩn đoán và điều trị)

Đái tháo đường là một hội chứng với rối loạn chuyển hóa và tăng đường huyết không thích hợp hoặc là do giảm bài tiết insulin, hoặc là do cơ thể vừa kháng với insulin vừa bài tiết insulin không thích hợp để bù chỉnh.

Suy vỏ thượng thận mạn tính (bệnh addison) (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt.

Hội chứng Turner (loạn phát triển sinh dục) (chẩn đoán và điều trị)

Các trẻ gái có hội chứng Turner được chẩn đoán khi sinh do chúng có xu hướng bé và có thể thấy phù bạch huyết nặng. Chẩn đoán đối với trẻ lớn khi có biểu hiện hình thể ngắn, hormon tăng trưởng và somatomedln bình thường.

Vô kinh thứ phát (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám vùng khung chậu cẩn thận để kiểm tra sự phát triển tử cung và phần phụ và làm phiến đồ âm đạo và pap để đánh giá ảnh hưởng của estrogen.

Tăng Aldosteron tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán phân biệt tăng aldosteron bao gồm các nguyên nhân khác gây giảm kali ở bệnh nhân có tăng huyết áp vô căn. Ví dụ, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp gây giảm kali thậm chí khi dùng lợi tiểu không thải kali hoặc bổ xung kali.

Sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng

Điều trị glucocorticoid toàn thân kéo dài gây ra một loạt các tác dụng phụ có thể đe doạ tính mạng. Bệnh nhân nên được thông tin một cách tỉ mỉ về các tác dụng phụ có thể có trong quá trình điều trị bằng glucocorticoid.

Giảm năng tuyến sinh dục nam (chẩn đoán và điều trị)

Việc đánh giá giảm năng tuyến sinh dục bằng cách đo tertosteron và tertosteron tự do trong huyết thanh. Mức testoteron huyết thanh thấp được đánh giá cùng với LH và FSH. Các bệnh nhân có gonadotropin thấp do bất thương tuyến yên có cả tăng prolactin máu.

U tụy tế bào tiểu đảo (chẩn đoán và điều trị)

Các u tế bào tiểu đảo có thể tiết hormon lạc chỗ củng với hormon tự nhiên, thường phối hợp gây ra hàng loạt các hội chứng lâm sàng. Chúng có thể tiết ACTH gây hội chứng Cushing.

Suy cận giáp và giả suy cận giáp (chẩn đoán và điều trị)

Suy cận giáp cấp gây tetany với chuột rút cơ, kích thích, co rút bàn tay và co giật; bệnh nhân luôn có tê đau vùng quanh miệng, bàn tay và bàn chân.

Hội chứng Cushing (tăng tiết hormon vỏ thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Thuật ngữ hội chứng Cushing nói đến các triệu chứng do quá nhiều corticosteroid. Nguyên nhân phổ biến nhất là do sử dụng glucocorticoid quá liều sinh lý, hiếm hơn là do vỏ tuyến thượng thận tự động sản xuất quá nhiều corticosteroid.

Xét nghiệm, xạ hình chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Các xét nghiệm về tuyến giáp rất hữu ích trong đánh giá các rối loạn của tuyến giáp. Tuy nhiên, nhiều bệnh và nhiều thuốc có khả năng làm thay đổi nồng độ thyroxin trong máu mà không gây ảnh hưởng đến bệnh cảnh lâm sàng.

Biến chứng mạn tính của đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, biến chứng do bệnh thận giai đoạn cuối là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, trong khi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì bệnh ở các động mạch lớn gây nhồi máu cơ tim và đột quỵ là những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.

Nhiễm toan lactic (chẩn đoán và điều trị)

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau, biểu hiện bằng bệnh nguy kịch đang diễn ra.

Hạ đường huyết sau bữa ăn (phản ứng) (chẩn đoán và điều trị)

Ở những bệnh nhân được ghi nhận là hạ đường huyết trên cơ sở cơ năng, việc giảm phần carbonhydrat trong chế độ ăn trong khi tăng tần số và giảm khối lượng của bữa ăn lả không có hại và đôi khi còn có lợi.

Khối u tế bào ưa crom (bệnh tủy thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện của u tế bào ưa crôm rất khác nhau. Bên cạnh các triệu chứng nêu trên, một số bệnh nhân có thể thay đổi tâm thần hoặc lẫn lộn, động kinh, tăng đường máu, mạch nhanh, hạ huyết áp, dị cảm hoặc hiện tượng Raynaud.

Hạ đường huyết do u tế bào β tụy (chẩn đoán và điều trị)

Không nhận biết hạ đường huyết rất hay có ở bệnh nhân có u đảo tụy. Họ thích nghi với hạ đường huyết mạn bằng cách tăng hiệu quả của chúng trong vận chuyển glucose qua hàng rào máu não.

Hạ đường huyết do Pentamidin (chẩn đoán và điều trị)

Tiếp theo liệu trình điều trị đầy đủ bằng pentamidin, cần theo dõi glucose máu lúc đói hay glycohemoglobin sau đó để đánh giá phạm vi phục hồi tế bào β tụy hoặc di chứng tổn thương. 

Hạ đường huyết liên quan với rượu (lúc đói sau uống rượu) (chẩn đoán và điều trị)

Việc phòng ngừa bao gồm ăn thức ăn thích hợp trong thời gian uống rượu. Điều trị bao gồm sử dụng glucose để bổ sung dự trữ glycogen cho đến khi quá trình tạo mới glucose được phục hồi.

Hạ đường huyết do bệnh lý miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Muộn hơn sau khi phần lớn thức ăn được hấp thu, nồng độ insulin cao một cách không thích hợp phân ly khỏi phần kháng thể gắn vào nó, gây ra hạ đường huyết.

Bướu nhân giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân được phát hiện tuyến giáp to cần hỏi thêm tiền sử gia đình và tiền sử bản thân về bệnh lý tuyến giáp, tiền sử điều trị vùng tia xạ vùng đầu hoặc vùng cổ hoặc tia xạ vùng khác.

Hạ đường huyết do u ngoài tụy (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán cận lâm sàng dựa trên hạ đường huyết lúc đói kết hợp với nồng độ insulin huyết thanh. Nồng độ này nói chung dưới 8 µU/mh. Cơ chế tác dụng hạ đường huyết của những khối u này vẫn chưa rõ.

Hạ đường huyết giả tạo

Khi nghi ngờ sulfonylurea là nguyên nhân gây hạ đường huyết giả tạo, có thể cần đến test hóa học với huyết tương để phát hiện sự có mặt của những thuốc này để phân biệt với những kết quả cận lâm sảng với những trường hợp u đảo tụy.

Vô kinh tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhận bị vô kinh tiên phát đòi hỏi phải hỏi tiền sử và thăm khám thực thể tìm ra những triệu chứng đáng lưu ý dưới đây. Đau đầu hoặc thị trường bất thường chỉ ra u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Ung thư giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu chủ yếu của ung thư giáp trạng là nhân thuộc tuyến giáp sờ thấy được, chắc và không căng. Hạch vùng cổ trước có thể to ra. Ung thư giáp biệt hóa di căn đôi khi có thể tiết lượng hormon giáp đủ để gây nhiễm độc giáp.

Xem theo danh mục