Suy tuyến yên (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 21 - 1 - 2016

Nguyên nhân có thể do các tổn thương chiếm chỗ như adenoma tuyến yên, u não hoặc các phình mạch, xuất huyết não, ung thư di căn não, u hạt, bệnh u hạt tế bào Langerhans đa ổ và áp xe tuyến yên.


Chức năng thùy trước tuyến yên được kiểm soát nhờ sự điều hòa sản xuất các hormon vùng dưới đồi và nhờ cơ chế feedback trực tiếp. Thùy sau tuyến yên nhận hormon chống bài niệu (ADH) và Oxytocin từ vùng dưới đồi rồi bài tiết các hormon này dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương. Các hormon vùng dưới đồi thường kích thích thủy trước tuyến yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát.

Bảng. Các hormon tuyến yên

 

1GH rất giống với chất sinh sữa ở rau thai người (hPL).

2LH rất giống với hCG.

3AVP giống với hormon chống bải niệu (ADH).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Rối loạn hoạt động tình dục: yếu chi; dễ mệt mỏi; giảm khả năng chống đỡ với stress, lạnh và đói; rụng lộng nách và lông mu.

Huyết áp thấp; u tuyến yên có thể gây giảm thị trường.

Nồng độ T4 tự do (FT4) thấp, đáp ứng cortisol với cosyntropin kém.

Testosterson huyết thanh (ở nam giới) thấp, vô kinh, prolactin huyết thanh có thể tăng; FSH và LH thấp hoặc ở giới hạn thấp của bình thường.

Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương của tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Nhận định chung

Các bệnh nhân suy tuyến yên có thể có thiếu hụt một hoặc nhiều hormon. Nếu phát hiện thấy có giảm một hormon thì phải kiểm tra các hormon khác.

Nguyên nhân có thể do các tổn thương chiếm chỗ như adenoma tuyến yên, u não hoặc các phình mạch, xuất huyết não, ung thư di căn não, u hạt, bệnh u hạt tế bào Langerhans đa ổ và áp xe tuyến yên. Viêm tuyến yên tự miễn và hoại tử tuyến yên sau đẻ (hội chứng Sheehan) là những nguyên nhân hiếm gặp. Các nguyên nhân gây nhược tuyến yên không do các tổn thương choán chỗ như chấn thương, tia xạ hoặc phẫu thuật, viêm não, nhiễm sắc tố sắt mô và đột quị. Thiếu hụt hormon tuyến yên có thể lậ bẩm sinh do đột biến gen Pit-1.

U tuyến yên có thể là một phần của hội chứng đa u nội tiết (typ 1) cùng với u tuyến cận giáp và u tiểu đảo tụy.

Các biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên rất thay đổi tùy thuộc vào thiếu hụt loại hormon nào và sự thiểu hụt đó chỉ là một phần hay hoàn toàn.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Thiếu hụt các hormon hướng sinh dục gồm thiếu LH và FSH gây suy sinh dục và vô sinh. Các bệnh nhân thiếu các hormon hướng sinh dục đơn thuần có thể chỉ biểu hiện bằng sự chậm trưởng thành (vấn đề này cũng được thảo luận ở phần vô kinh tiên phát). Thiếu hụt các hormon hướng sinh dục bẩm sinh có thể đi kèm với giảm khứu giác (do thiểu sản hành khứu) gặp trong hội chứng Kallman. Bệnh nhân thiếu các hormon hướng sinh dục mắc phải, cả nam và nữ đều bị rụng dần lông nách, lông mu và lông trên cơ thể đặc biệt nếu họ bị cả suy thượng thận. Ở nam giới có thể thấy kém mọc râu, giảm tình dục, giảm chức năng cường, nữ thì bị vô kinh. Đa số các bệnh nhân bị vô sinh.

Thiếu hụt hormon kích thích tuyến giáp (TSH) gây suy giáp với các biểu hiện như mệt mỏi, yếu, tăng cân và tăng lipid máu.

Thiếu hụt hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) gây giảm bài tiết cortisol (xem phần vỏ thượng thận). Bệnh nhân có các triệu chứng yếu, mệt mỏi, sụt cân và huyết áp thấp. Vì vẫn có sự bài tiết các hormon chuyển hóa muối nước (mineralocorticoid) của thượng thận nên các triệu chứng của suy thượng thận do suy tuyến yên thường không rõ bằng trường hợp có tổn thương tuyến thượng thận cả hai bên (bệnh Addison).

Thiếu hụt hormon tăng trưởng (GH) ở người trưởng thành có xu hướng gây béo phì nhẹ hoặc vừa phải, suy nhược và giảm cung lượng tim.

Suy toàn bộ tuyến yên (panhypopituitarism) là tình trạng thiếu tất cả các hormon thủy yên trước. Ngoài các triệu chứng đã đề cập ở phần trên, các bệnh nhân suy tuyến yên kéo dài thường có da xanh, khô dễ bị tổn thương. Mặt có các vết nhăn và vẻ mặt đờ đẫn.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Đường máu lúc đói thấp. Thường có hạ natri máu nhưng ít có tăng kali máu vì sản xuất aldosteron không bị ảnh hưởng. FT4 thấp và TSH không tăng. Nồng độ các hormon sinh dục thấp hoặc ở giới hạn thấp, các hormon hướng sinh dục cũng tương tự, prolactin máu tăng ở các bệnh nhân u tiết prolactin, to đầu chi và bệnh của vùng dưới đồi.

Ở các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,25 mg cosyntropin (ACTH 1- 24 tổng hợp) thường làm tăng cortisol huyết thanh tới mức dưới 20µ/dl ở phút 30- 60 sau tiêm. Test cosyntropin liều thấp (0,001 mg tiêm tĩnh mạch) có độ nhạy hơi cao hơn trong việc phát hiện sụy thượng thận tiềm tàng. Mức ACTH cơ bản thấp hoặc bình thường ở các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát giúp phân biệt với suy thượng thận tiên phát do các bệnh của thượng thận.

Các bệnh nhân đáp ứng với test cosyntropin bình thường nhưng lâm sàng lại nghi ngờ có suy thượng thận do tuyến yên thì có thể làm test kích thích metyrapon: tiệm metyrapon 1,5g vào lúc 23 giờ đêm và đo 11- deoxycortisol và cortisol huyết thanh vào 8 giờ sáng ngày hôm sau. Các bệnh nhân suy thượng thận thường có nồng độ 11- deoxycortisol dưới 7 µ/dl trong khi cortisol bị ức chế ở mức dựới 5µ/dl. Test metyrapon chỉ được tiến hành khi không có điều trị glucocorticoid thay thế. Các tác dụng phụ thường là buồn nôn, đôi khi có nôn.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cộng hưởng từ thường cho hình ảnh tốt nhất về các tổn thương ở gần hố yên. Thùy sau tuyến yên thường có tỷ trọng cao trên phim cộng hưởng từ cắt dọc, hình ảnh này không thấy trong bệnh đái tháo nhạt.

Chẩn đoán phân biệt

Suy sinh dục do giảm các hormon hướng sinh dục có tính chất sinh lý và phục hồi được xuất hiện trong thời kỳ bị ốm nặng, suy dinh dưỡng hoặc chán ăn tâm thần. Phân biệt với suy tuyến yên dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, lông sinh dục bình thường, chức năng tuyến giáp và thượng thận bình thường.

Phân biệt dễ dàng suy thượng thận hoặc suy giáp tiên phát với suy tuyến yên vì ACTH và TSH huyết thanh không tăng trong suy tuyến yên.

Một số bệnh nặng gây ức chế có tính chất chức năng TSH và thyroxin. Tăng thyroxin máu ức chế TSH. Điều trị glucocorticoid hoặc megestrol gây ức chế bài tiết cortisol và ACTH nội sinh.

Biến chứng

Các bệnh nhân có tổn thương dạng phá hủy (ví dụ như khối u) gây các biến chứng trực tiếp hoặc do điều trị phẫu thuật hoặc tia xạ. Có thể có giảm thị trường. Tổn thương phá hủy vùng dưới đồi có thể gây béo bệnh cũng như các rối loạn về cảm xúc và nhận thức. Điều trị tia xạ thường qui làm tăng tỷ lệ xuất hiện các u thứ phát và đột quỵ do thiếu máu ở các mạch máu nhỏ.

Bệnh nhân suy thượng thận không được điều trị và chịu các stress có thể bị sốt và tử vong trọng tình trạng sốc và hôn mê.

Người trưởng thành thiếu hụt hormon tăng trưởng dễ bị mắc các bệnh tim mạch. rất hiếm có xuất huyết cấp tính của u lớn tuyến yên, biểu hiện bằng mất thị lực nhanh, đau đầu và có dấu hiệu của suy tuyến yên cấp tính đòi hỏi phải điều trị cấp cứu làm giảm áp lực của hố yên.

Điều trị

Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường xương bướm đôi khi làm phục hồi được chức năng tuyến yên. Các chất đồng vận với dopamin thường được dùng để điều trị suy sinh dục do quá thừa prolactin. Điều trị nội tiết phải được cho trước, trong và thường là vĩnh viễn sau thủ thuật này.

Các u tiết GH có thể có đáp ứng với octreotid. Điều trị tia xạ bằng tia X, dao gamma hoặc các tia năng lượng cao có thể là cần thiết nhưng lại làm tăng nguy cơ suy tuyến yên.

Nền tảng của điều trị suy tuyến yên là dùng các hormon thay thế trong suốt quãng đời còn lại.

Các corticosteroid

Cho hydrocortison viên 15 - 25 mg/ ngày uống chia làm 2 lần. Đa số các bệnh nhân đáp ứng tốt với liều 15 mg buổi sáng và 5 - 10 mg buổi chiều. Một số bệnh nhân có cảm giác tốt hơn nếu dùng prednison 4 - 7,5 mg/ngày hoặc dexamethason 0,25 mg/ngày. Ít khi phải điều trị bằng corticoid chuyển hóa muối nước (mineralocorticoid). Cần cho thêm hydrocortison khi bệnh nhân bị các stress như nhiễm trùng, chấn thương hoặc phẫu thuật. Nếu bệnh nhẹ thì tăng liều corticosteroid lên 2 hoặc 3 lần. Nếu bị các chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn thì cho liều hydrocortison 50 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch mỗi 6 giờ rồi giảm dần tói liều thông thường khi hết stress.

Các bệnh nhân suy thượng thận thứ phát do điều trị glucocorticoid liều cao khi bị phẫu thuật hoặc mắc bệnh cấp tính cần cho liều glucocorticoid như khi dang dùng liều cao. Thường không cần điều trị bổ xung hydrocortison.

Thyroid

Chỉ cho levothyroxin để điều trị suy giáp sau khi bệnh nhân đã được đánh giá mức độ thiếu hụt cortisol và đã được điều trị glucocorticoid. Liều duy trì hàng ngày là 0,125 mg (thay đổi từ 0,05 mg đến 0,30 mg/ngày).

Các hormon sinh dục

Điều trị androgen thay thế được thảo luận ở phần suy sinh dục nam.

Điều trị estrogen thay thế được thảo luận ở phần suy sinh dục nữ.

Để cải thiện khả năng sinh tinh trùng, có thể cho gonadotropin màng nhau (tương đương với LH) tiêm bắp liều 2000 - 3000 đơn vị 3 lần/ tuần và ngừng điều trị testosteron thay thế. Liều hCG được điều chỉnh để bình thường hóa nồng độ testosteron. Sau 1 năm điều trị hCG nếu số lượng tinh trùng vẫn thấp có thể tiếp tục tiêm hCG cùng với FSH: follitropin (FSH tái tổng hợp) hoặc urofbllitropin (FSH có nguồn gốc nước tiểu). Leuprolid (GnRH đồng phân) truyền dưới da cách quãng có thể thay cho FSH ở các bệnh nhân có tuyến yên bình thường. Clomiphen uống 25 - 50 mg/ngày ở nam giới đôi khi có kích thích tuyến yên (nếu tuyến yên hoàn toàn bình thường) của người đó tự sản xuất ra các hormon hướng sinh dục và do đó làm tăng testosteron cũng như tăng sản xuất tinh trùng.

Ở nữ bị vô sinh, dùng clomiphen 50 mg/ngày trong 5 ngày cho mỗi 2 tháng có thể gây rụng trứng. Dùng íbllitropin và hCG có khả năng đa thai và chỉ nên do các bác sỹ có nhiều kinh nghiệm chỉ định.

Hormon tăng trưởng người (hGH)

hCG (somatropin) được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN. Những người lớn có triệu chứng của thiếu GH cũng có thể được điều trị bằng tiêm somatropin dưới da với liều khỏi đầu là 0,2 mg (0,6 IU/ngày). Tặng liều cho tới khi có tác dụng phụ hoặc có đáp ứng: tăng 0,1 mg (0,3 IU) mỗi 2 - 4 tuần tói liều 0,6 mg (1,8 IU)/ ngày. Liều somatropin có thể tăng tiếp 0,1 mg (0,3 IU) mỗi tháng cho tới liều tối đa 1 mg (3 IU)/ ngày. Nếu dùng liều tối đa dung nạp được trong 3 tháng mà không đạt được kết quả mong muốn (khỏe, phát triển cơ bắp) thì nên ngừng thuốc.

Các tác dụng phụ của somatropin được ghi nhận là phù, cứng tay, đau khớp, đau cơ, tê bì và đau lưng. Các triệu chứng này thường giảm nhanh sau khi giảm liều thuốc.

Thông thường mức GH giảm theo tuổi. Giảm GH và tuổi cao có những biểu hiện tương tự nhau trên thành phần các chất trong cơ thể và đối với việc gây giảm sút sức khỏe. Nam giới cao tuổi khỏe mạnh được điều trị bằng somatropin trong 6 tháng có sự gia tăng khối lượng cơ vá tỷ trọng xương và giảm 13% khối lượng mỡ nhưng khả năng hoạt động thì không thay đổi. Các số liệu nghiên cứu không ủng hộ giả thiết cho rằng sử dụng hCG làm đảo ngược các ảnh hưởng của sự lão hóa.

Các thuốc khác

Cabergolin, bromocriptin hoặc quinagolid có thể phục hồi chức năng sinh dục bị suy ở người có u tiết prolactin.

Tiên lượng

Tiên lượng tùy thuộc nguyên nhân tiên phát. Suy tuyến yên do u tuyến yên có thể được phục hồi nhờ điều trị bằng bromocriptin, cahergolin, quinagolid, phẫu thuật cắt chọn lọc khối u. Suy tuyến yên chức năng do nhịn đói, do ức chế bởi cường tiết cortisol hoặc cường giáp cũng có thể điều trị được.

Suy tuyến yên thường tồn tại vĩnh viễn. Tuy nhiên nhờ điều trị thích hợp bệnh nhân suy tuyến yên vẫn hy vọng có được một cuộc sống bình thường.


Bài xem nhiều nhất

Cường giáp (nhiễm độc giáp) (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu nhiễm độc giáp có thể bao gồm nhìn chằm chằm, dấu hiệu von Graefe, nhịp tim nhanh hoặc rung nhĩ, run đầu chi, da nóng ẩm, tăng phản xạ gân xương, tóc mềm, móng dễ gãy, và suy tim (hiếm gặp hơn).

Đái tháo đường (chẩn đoán và điều trị)

Đái tháo đường là một hội chứng với rối loạn chuyển hóa và tăng đường huyết không thích hợp hoặc là do giảm bài tiết insulin, hoặc là do cơ thể vừa kháng với insulin vừa bài tiết insulin không thích hợp để bù chỉnh.

Suy vỏ thượng thận mạn tính (bệnh addison) (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt.

Hội chứng Turner (loạn phát triển sinh dục) (chẩn đoán và điều trị)

Các trẻ gái có hội chứng Turner được chẩn đoán khi sinh do chúng có xu hướng bé và có thể thấy phù bạch huyết nặng. Chẩn đoán đối với trẻ lớn khi có biểu hiện hình thể ngắn, hormon tăng trưởng và somatomedln bình thường.

Vô kinh thứ phát (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám vùng khung chậu cẩn thận để kiểm tra sự phát triển tử cung và phần phụ và làm phiến đồ âm đạo và pap để đánh giá ảnh hưởng của estrogen.

Tăng Aldosteron tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán phân biệt tăng aldosteron bao gồm các nguyên nhân khác gây giảm kali ở bệnh nhân có tăng huyết áp vô căn. Ví dụ, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp gây giảm kali thậm chí khi dùng lợi tiểu không thải kali hoặc bổ xung kali.

Sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng

Điều trị glucocorticoid toàn thân kéo dài gây ra một loạt các tác dụng phụ có thể đe doạ tính mạng. Bệnh nhân nên được thông tin một cách tỉ mỉ về các tác dụng phụ có thể có trong quá trình điều trị bằng glucocorticoid.

Giảm năng tuyến sinh dục nam (chẩn đoán và điều trị)

Việc đánh giá giảm năng tuyến sinh dục bằng cách đo tertosteron và tertosteron tự do trong huyết thanh. Mức testoteron huyết thanh thấp được đánh giá cùng với LH và FSH. Các bệnh nhân có gonadotropin thấp do bất thương tuyến yên có cả tăng prolactin máu.

U tụy tế bào tiểu đảo (chẩn đoán và điều trị)

Các u tế bào tiểu đảo có thể tiết hormon lạc chỗ củng với hormon tự nhiên, thường phối hợp gây ra hàng loạt các hội chứng lâm sàng. Chúng có thể tiết ACTH gây hội chứng Cushing.

Suy cận giáp và giả suy cận giáp (chẩn đoán và điều trị)

Suy cận giáp cấp gây tetany với chuột rút cơ, kích thích, co rút bàn tay và co giật; bệnh nhân luôn có tê đau vùng quanh miệng, bàn tay và bàn chân.

Hội chứng Cushing (tăng tiết hormon vỏ thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Thuật ngữ hội chứng Cushing nói đến các triệu chứng do quá nhiều corticosteroid. Nguyên nhân phổ biến nhất là do sử dụng glucocorticoid quá liều sinh lý, hiếm hơn là do vỏ tuyến thượng thận tự động sản xuất quá nhiều corticosteroid.

Xét nghiệm, xạ hình chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Các xét nghiệm về tuyến giáp rất hữu ích trong đánh giá các rối loạn của tuyến giáp. Tuy nhiên, nhiều bệnh và nhiều thuốc có khả năng làm thay đổi nồng độ thyroxin trong máu mà không gây ảnh hưởng đến bệnh cảnh lâm sàng.

Nhiễm toan lactic (chẩn đoán và điều trị)

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau, biểu hiện bằng bệnh nguy kịch đang diễn ra.

Biến chứng mạn tính của đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, biến chứng do bệnh thận giai đoạn cuối là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, trong khi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì bệnh ở các động mạch lớn gây nhồi máu cơ tim và đột quỵ là những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.

Hạ đường huyết sau bữa ăn (phản ứng) (chẩn đoán và điều trị)

Ở những bệnh nhân được ghi nhận là hạ đường huyết trên cơ sở cơ năng, việc giảm phần carbonhydrat trong chế độ ăn trong khi tăng tần số và giảm khối lượng của bữa ăn lả không có hại và đôi khi còn có lợi.

Khối u tế bào ưa crom (bệnh tủy thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện của u tế bào ưa crôm rất khác nhau. Bên cạnh các triệu chứng nêu trên, một số bệnh nhân có thể thay đổi tâm thần hoặc lẫn lộn, động kinh, tăng đường máu, mạch nhanh, hạ huyết áp, dị cảm hoặc hiện tượng Raynaud.

Hạ đường huyết do u tế bào β tụy (chẩn đoán và điều trị)

Không nhận biết hạ đường huyết rất hay có ở bệnh nhân có u đảo tụy. Họ thích nghi với hạ đường huyết mạn bằng cách tăng hiệu quả của chúng trong vận chuyển glucose qua hàng rào máu não.

Hạ đường huyết do Pentamidin (chẩn đoán và điều trị)

Tiếp theo liệu trình điều trị đầy đủ bằng pentamidin, cần theo dõi glucose máu lúc đói hay glycohemoglobin sau đó để đánh giá phạm vi phục hồi tế bào β tụy hoặc di chứng tổn thương. 

Hạ đường huyết liên quan với rượu (lúc đói sau uống rượu) (chẩn đoán và điều trị)

Việc phòng ngừa bao gồm ăn thức ăn thích hợp trong thời gian uống rượu. Điều trị bao gồm sử dụng glucose để bổ sung dự trữ glycogen cho đến khi quá trình tạo mới glucose được phục hồi.

Hạ đường huyết do bệnh lý miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Muộn hơn sau khi phần lớn thức ăn được hấp thu, nồng độ insulin cao một cách không thích hợp phân ly khỏi phần kháng thể gắn vào nó, gây ra hạ đường huyết.

Bướu nhân giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân được phát hiện tuyến giáp to cần hỏi thêm tiền sử gia đình và tiền sử bản thân về bệnh lý tuyến giáp, tiền sử điều trị vùng tia xạ vùng đầu hoặc vùng cổ hoặc tia xạ vùng khác.

Hạ đường huyết do u ngoài tụy (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán cận lâm sàng dựa trên hạ đường huyết lúc đói kết hợp với nồng độ insulin huyết thanh. Nồng độ này nói chung dưới 8 µU/mh. Cơ chế tác dụng hạ đường huyết của những khối u này vẫn chưa rõ.

Hạ đường huyết giả tạo

Khi nghi ngờ sulfonylurea là nguyên nhân gây hạ đường huyết giả tạo, có thể cần đến test hóa học với huyết tương để phát hiện sự có mặt của những thuốc này để phân biệt với những kết quả cận lâm sảng với những trường hợp u đảo tụy.

Vô kinh tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhận bị vô kinh tiên phát đòi hỏi phải hỏi tiền sử và thăm khám thực thể tìm ra những triệu chứng đáng lưu ý dưới đây. Đau đầu hoặc thị trường bất thường chỉ ra u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Ung thư giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu chủ yếu của ung thư giáp trạng là nhân thuộc tuyến giáp sờ thấy được, chắc và không căng. Hạch vùng cổ trước có thể to ra. Ung thư giáp biệt hóa di căn đôi khi có thể tiết lượng hormon giáp đủ để gây nhiễm độc giáp.

Xem theo danh mục