Đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia MEN) (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 11 - 2 - 2016

Điều trị ngoại khoa với cường cận giáp trong MEN 1 có thể giảm bệnh thời gian dài nhưng hay tái phát, cắt tuyến cận giáp triệt để có thể gây suy cận giáp vĩnh viễn.


Có vài hội chứng của tổn thương nhiều tuyến nội tiết được mô tả.

MEN 1 (hội chứng Wermer)

Hội chứng của nhiều tuyến nội tiết thường gặp nhất là đa u tuyến nội tiết typ 1 (MEN 1). Trong hội chứng này, những thay đổi về, sinh hóa đã có từ 14 - 18 tuổi nhưng triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện ở tuổi 40. Cường cận giáp xuất hiện trên 80% các bệnh nhân; biểu hiện gồm tăng calci máu và thường có tăng sản hoặc adenom của tuyến cận giáp, u tế bào đảo tụy chiếm 75% các bệnh nhân; trong đó u tiết gastrin (gastrinome) là loại thường gặp nhất gây tăng acid của dạ dày tạo nhiều ổ loét và ỉa chảy (hội chứng Zollinger- Ellison). Cũng có thể gặp các u tiểu đảo tiết insulin và somatostatin hoặc glucagon. Các adenoma tuyến yên gặp khoảng 60% các bệnh nhân, là các u tiết prolactin, hormon tăng trưởng hoặc ACTH, nhưng thường gặp lại là các u không bài tiết; Các khối u này có thể gây chèn ép tại chỗ và suy tuyến yên. Khoảng 37% các bệnh nhân này có adenom hoặc tăng sản vỏ thượng thận, mà một nửa các trường hợp là tổn thương cả hai bên thượng thận. Chúng thường lành tính và không tiết hormpn. Trong 12 bệnh nhân như vậy, có 1 trường hợp ngoại lệ đã phát triển thành ung thư thượng thận nữ hóa và tổn thương này không phụ thuộc vào tuyến yên.

Khối u tuyến yên, tuyến cận giáp và đảo tụy có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân mặc dù không nhất thiết xuất hiện cùng một thời điểm. Một số cá thể trong cùng một gia đình có những bất thường ngay từ khi còn ít tuổi (trẻ em), trái lại số khác không có biểu hiện lâm sàng cho tới tận khi đã nhiều tuổi. Biểu hiện lâm sàng của MEN typ 1 rất thay đổi vì các khối u tuyến nội tiết có thể tiết nhiều loại hormon khác nhau.

Nhận thấy dòng họ của người bệnh MEN 1 mang một gen đột biến nằm trên cánh dài của nhiêm sắc thể 11 (11q13), gây các biểu hiện kiểu hình theo kieu di truyền trội. Có thể phân tích liên kết di truyền để xác định xem các thành viên nào khác trong gia đình sẽ có biểu hiện của hội chứng này và cho họ những lời khuyên về di truyền học, đồng thời tránh được các xét nghiệm không cần thiết cho những cá thể không mang bệnh.

Chẩn đoán phân biệt MEN 1 với các khối u lẻ tẻ hoặc khối u mang tính gia đình của tuyến yên, tuyến cận giáp và đảo tụy. Tăng calci máu do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa và làm tăng nồng độ gastin, kích thích phát triển u tiết gastrin. Điều trị các triệu chứng dạ dày ruột bằng ức chế H2 hoặc metoclopramid gây tăng prolactin máu, kích thích phát triển u tuyến yên tiết prolactin.

Điều trị ngoại khoa với cường cận giáp trong MEN 1 có thể giảm bệnh thời gian dài nhưng hay tái phát, cắt tuyến cận giáp triệt để có thể gây suy cận giáp vĩnh viễn. Vì vậy, thường lựa chọn điều trị nội khoa cường cận giáp trạng bằng nhóm biphosphonat (như alendronat).

MEN 2a (Hội chứng Sipple)

Đây là hội chứng tăng bài tiết hormon của nhiều tuyến xuất hiện một cách lẻ tẻ và cũng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Trong bệnh cảnh MEN 2a, trên 90% bệnh nhân có ung thư tủy giáp trạng; 20 - 50% bệnh nhân có cường cận giáp trạng do tăng sản hoặc nhiều adenom cận giáp (trên 70% các trường hợp); 20 - 35% bệnh nhân có u tế bào ưa crôm và thường là u cả hai bên; hoặc có bệnh Hirschsprung. Ung thư tủy giáp xâm lấn từ nhẹ đến trung bình và nếu nằm trong hội chứng mang tính gia đình thì thường xảy ra ở lứa tuổi 30 đến 40, còn nếu là các trường hợp lẻ tẻ thi thường xuất hiện vào khoảng 60 tuổi.

Anh chị em hoặc con cái của người bệnh MEN 2a nên làm thử nghiệm di truyền để xác định xem họ có mang đột biến của gen tiền ung thư RET không và gặp khoảng 98%. Biểu hiện đột biến này không hoàn toàn và khoảng 30% trong số họ không bao giờ có biểu hiện khối u nội tiết. Các bệnh nhân có thể được định lượng calcitonin huyết thanh chu kỳ sau khi kích thích bằng pentagastrin để phát hiện sớm ung thư tủy giáp. Dùng pentagastrin liều 0,5µg/kg tiêm tĩnh mạch trên 15 giây, sau đó lấy máu định lượng calcitonin vào các thời điểm 1 phút 30 giây - 5 phút và 10 phút. Nếu nồng độ calcitonin đỉnh vượt quá 190 µg/ml ở nam và trên 80 µg/ml ở nữ thì bệnh nhân đó có ung thư tủy giáp tiềm ẩn. Bệnh nhân cũng có thể được sàng lọc bằng thử nghiệm với omeprazol: uống 20 mg omeprazol 3 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó lấy máu định lượng calcitonin. Nếu calcitonin máu cũng tăng lên như tiêu chuẩn như thử nghiệm pentagastrin ở trên thì người đó có ung thư tủy giáp. Bệnh nhân có đột biến RET hoặc các thử nghiệm kích thích bất thường được khuyên phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ sau khi đã sàng lọc tìm u tế bào ưa crôm tiềm tàng.

MEN 2b

Bệnh nhân MEN 2b có hội chứng đặc trưng bằng: u nhầy thần kinh (trên 90% có môi dầy, lưỡi to ra và tạng người giống Marfan), u tế bào ưa crôm (60%) và ung thư tủy giáp (80%) là loại ung thư rất xâm lấn. Bệnh nhân cũng có những bất thường về ruột (75%), bất thường về xương (87%) và dậy thì muộn (43%). Ung thư tủy giáp xâm lấn nhiều và có khuynh hướng xuất hiện vào khoảng 30 - 40 tuổi. Phẫu thuật cắt tuyến giáp dự phòng được khuyên làm cho các bệnh nhân có u nhầy thần kinh và cho các thành viên khác trong gia đình cũng có hội chứng này hoặc có mang đột biến tiền ung thư RET sau khi đã làm thử nghiệm sàng lọc với u tế bào ưa crôm.

Bảng. Hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN)1

 

1Trích của Fitzgerald PA (editor). Handbook ol clinical Endocrinology, 2nd ed. Appleton & Lange, 1992.


Bài xem nhiều nhất

Cường giáp (nhiễm độc giáp) (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu nhiễm độc giáp có thể bao gồm nhìn chằm chằm, dấu hiệu von Graefe, nhịp tim nhanh hoặc rung nhĩ, run đầu chi, da nóng ẩm, tăng phản xạ gân xương, tóc mềm, móng dễ gãy, và suy tim (hiếm gặp hơn).

Đái tháo đường (chẩn đoán và điều trị)

Đái tháo đường là một hội chứng với rối loạn chuyển hóa và tăng đường huyết không thích hợp hoặc là do giảm bài tiết insulin, hoặc là do cơ thể vừa kháng với insulin vừa bài tiết insulin không thích hợp để bù chỉnh.

Suy vỏ thượng thận mạn tính (bệnh addison) (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh Addison là một bệnh ít phổ biến, do sự phá hủy hoặc rối loạn chức năng của vỏ thượng thận. Bệnh được đặc trưng bởi sự thiếu hụt mạn tính cortisol, aldosteron và androgen thượng thận, gây sạm da kín đáo hoặc rõ rệt.

Hội chứng Turner (loạn phát triển sinh dục) (chẩn đoán và điều trị)

Các trẻ gái có hội chứng Turner được chẩn đoán khi sinh do chúng có xu hướng bé và có thể thấy phù bạch huyết nặng. Chẩn đoán đối với trẻ lớn khi có biểu hiện hình thể ngắn, hormon tăng trưởng và somatomedln bình thường.

Vô kinh thứ phát (chẩn đoán và điều trị)

Thăm khám vùng khung chậu cẩn thận để kiểm tra sự phát triển tử cung và phần phụ và làm phiến đồ âm đạo và pap để đánh giá ảnh hưởng của estrogen.

Tăng Aldosteron tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán phân biệt tăng aldosteron bao gồm các nguyên nhân khác gây giảm kali ở bệnh nhân có tăng huyết áp vô căn. Ví dụ, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp gây giảm kali thậm chí khi dùng lợi tiểu không thải kali hoặc bổ xung kali.

Sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng

Điều trị glucocorticoid toàn thân kéo dài gây ra một loạt các tác dụng phụ có thể đe doạ tính mạng. Bệnh nhân nên được thông tin một cách tỉ mỉ về các tác dụng phụ có thể có trong quá trình điều trị bằng glucocorticoid.

Giảm năng tuyến sinh dục nam (chẩn đoán và điều trị)

Việc đánh giá giảm năng tuyến sinh dục bằng cách đo tertosteron và tertosteron tự do trong huyết thanh. Mức testoteron huyết thanh thấp được đánh giá cùng với LH và FSH. Các bệnh nhân có gonadotropin thấp do bất thương tuyến yên có cả tăng prolactin máu.

U tụy tế bào tiểu đảo (chẩn đoán và điều trị)

Các u tế bào tiểu đảo có thể tiết hormon lạc chỗ củng với hormon tự nhiên, thường phối hợp gây ra hàng loạt các hội chứng lâm sàng. Chúng có thể tiết ACTH gây hội chứng Cushing.

Suy cận giáp và giả suy cận giáp (chẩn đoán và điều trị)

Suy cận giáp cấp gây tetany với chuột rút cơ, kích thích, co rút bàn tay và co giật; bệnh nhân luôn có tê đau vùng quanh miệng, bàn tay và bàn chân.

Hội chứng Cushing (tăng tiết hormon vỏ thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Thuật ngữ hội chứng Cushing nói đến các triệu chứng do quá nhiều corticosteroid. Nguyên nhân phổ biến nhất là do sử dụng glucocorticoid quá liều sinh lý, hiếm hơn là do vỏ tuyến thượng thận tự động sản xuất quá nhiều corticosteroid.

Xét nghiệm, xạ hình chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Các xét nghiệm về tuyến giáp rất hữu ích trong đánh giá các rối loạn của tuyến giáp. Tuy nhiên, nhiều bệnh và nhiều thuốc có khả năng làm thay đổi nồng độ thyroxin trong máu mà không gây ảnh hưởng đến bệnh cảnh lâm sàng.

Nhiễm toan lactic (chẩn đoán và điều trị)

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic là tăng thông khí rõ rệt. Khi nhiễm toan lactic là thứ phát do thiếu oxy tổ chức hay truy mạch, dấu hiệu lâm sàng khác nhau, biểu hiện bằng bệnh nguy kịch đang diễn ra.

Biến chứng mạn tính của đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, biến chứng do bệnh thận giai đoạn cuối là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, trong khi bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì bệnh ở các động mạch lớn gây nhồi máu cơ tim và đột quỵ là những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong.

Hạ đường huyết sau bữa ăn (phản ứng) (chẩn đoán và điều trị)

Ở những bệnh nhân được ghi nhận là hạ đường huyết trên cơ sở cơ năng, việc giảm phần carbonhydrat trong chế độ ăn trong khi tăng tần số và giảm khối lượng của bữa ăn lả không có hại và đôi khi còn có lợi.

Khối u tế bào ưa crom (bệnh tủy thượng thận) (chẩn đoán và điều trị)

Biểu hiện của u tế bào ưa crôm rất khác nhau. Bên cạnh các triệu chứng nêu trên, một số bệnh nhân có thể thay đổi tâm thần hoặc lẫn lộn, động kinh, tăng đường máu, mạch nhanh, hạ huyết áp, dị cảm hoặc hiện tượng Raynaud.

Hạ đường huyết do u tế bào β tụy (chẩn đoán và điều trị)

Không nhận biết hạ đường huyết rất hay có ở bệnh nhân có u đảo tụy. Họ thích nghi với hạ đường huyết mạn bằng cách tăng hiệu quả của chúng trong vận chuyển glucose qua hàng rào máu não.

Hạ đường huyết do Pentamidin (chẩn đoán và điều trị)

Tiếp theo liệu trình điều trị đầy đủ bằng pentamidin, cần theo dõi glucose máu lúc đói hay glycohemoglobin sau đó để đánh giá phạm vi phục hồi tế bào β tụy hoặc di chứng tổn thương. 

Hạ đường huyết liên quan với rượu (lúc đói sau uống rượu) (chẩn đoán và điều trị)

Việc phòng ngừa bao gồm ăn thức ăn thích hợp trong thời gian uống rượu. Điều trị bao gồm sử dụng glucose để bổ sung dự trữ glycogen cho đến khi quá trình tạo mới glucose được phục hồi.

Hạ đường huyết do bệnh lý miễn dịch (chẩn đoán và điều trị)

Muộn hơn sau khi phần lớn thức ăn được hấp thu, nồng độ insulin cao một cách không thích hợp phân ly khỏi phần kháng thể gắn vào nó, gây ra hạ đường huyết.

Bướu nhân giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhân được phát hiện tuyến giáp to cần hỏi thêm tiền sử gia đình và tiền sử bản thân về bệnh lý tuyến giáp, tiền sử điều trị vùng tia xạ vùng đầu hoặc vùng cổ hoặc tia xạ vùng khác.

Hạ đường huyết do u ngoài tụy (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán cận lâm sàng dựa trên hạ đường huyết lúc đói kết hợp với nồng độ insulin huyết thanh. Nồng độ này nói chung dưới 8 µU/mh. Cơ chế tác dụng hạ đường huyết của những khối u này vẫn chưa rõ.

Hạ đường huyết giả tạo

Khi nghi ngờ sulfonylurea là nguyên nhân gây hạ đường huyết giả tạo, có thể cần đến test hóa học với huyết tương để phát hiện sự có mặt của những thuốc này để phân biệt với những kết quả cận lâm sảng với những trường hợp u đảo tụy.

Vô kinh tiên phát (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh nhận bị vô kinh tiên phát đòi hỏi phải hỏi tiền sử và thăm khám thực thể tìm ra những triệu chứng đáng lưu ý dưới đây. Đau đầu hoặc thị trường bất thường chỉ ra u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

Ung thư giáp trạng (chẩn đoán và điều trị)

Dấu hiệu chủ yếu của ung thư giáp trạng là nhân thuộc tuyến giáp sờ thấy được, chắc và không căng. Hạch vùng cổ trước có thể to ra. Ung thư giáp biệt hóa di căn đôi khi có thể tiết lượng hormon giáp đủ để gây nhiễm độc giáp.

Xem theo danh mục