Các nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu

Các nhiễm trùng đường tiết niệu nằm trong số các bệnh phổ biến nhất gặp trong thực hành nộí khoa. Trong các nhiễm trùng cấp tính, thường thấy một tác nhân gây bệnh đơn lẻ, trái lại trong các nhiễm trùng mạn tính hay gặp hai hoặc nhiều hơn tác nhân gây bệnh. Vi khuẩn dạng coli mà hay gặp nhất là E. coli chịu trách nhiệm cho hầu hết các nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng, không ở bệnh viện. Các nhiễm trùng như thế nhậy cảm và đáp ứng nhanh với một loạt các kháng sinh đường uống. Các nhiễm trùng bệnh viện thường là do các tác nhân kháng kháng sinh và có thể cần dùng các kháng sinh ngoài đường tiêu hóa. Các nhiễm trùng ở thận phải được quan tâm đặc biệt bởi vì nếu không được điều trị thỏa đáng, có thể dẫn đến mất chức nặng thận. Trước đây, số lượng vi khuẩn > 105/ml đã được xem như là tiêu chuẩn đối với nhiễm trùng đường niệu. Tuy nhiên, hiện nay người ta ghi nhận có tới 50% phụ nữ bị các nhiễm trùng có triệu chứng nhưng lại có các thông số đánh giá thấp hơn. Hơn nữa, sự có mặt của mủ niệu có tương quan không tương xứng với chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu và do đó chỉ xét nghiệm nước tiểu thì chưa đủ để chẩn đoán, về phương diện điều trị, các nhiễm trùng mô mềm (viêm thận - bể thận, viêm tuyến tiền liệt) đòi hỏi phải được điều trị tích cực trong 3 - 4 tuần, trong khi đó các nhiễm trùng niêm mạc (viêm bàng quang) có thể chỉ cần điều trị 1 - 3 ngày.

Phân loại và sinh bệnh học

Các nhiễm trùng đầu tiên là các nhiễm trùng lần đầu ở phụ nữ trẻ tuổi có xu hướng không biến chứng. Vi khuẩn niệu không giải quyết được xuất hiện khi đường niệu không được vô trùng trong suốt quá trình điều trị. Điều này có thể do vi khuẩn kháng với điều trị, do các nhiễm trùng hỗn hợp nhiều loại vi khuẩn với tính mẫn cảm khác nhau, không tuân thủ điều trị do thiểu năng thận, hoặc do sự xuất hiện tính kháng thuốc nhanh của một vi khuẩn nhạy cảm ban đầu. Vi khuẩn niệu dai dẳng xuất hiện khi đường niệu ban đầu được vô trùng trong quá trình điều trị nhưng do vẫn còn một nguồn nhiễm trùng dai dẳng tiếp xúc với đường niệu. Điều này có thể do sỏi gây nhiễm trùng, do viêm thận bể thận mạn tính hoặc viêm tuyến tiền liệt mạn tính do các lỗ rò bàng quang hoặc bàng quang - âm đạo, bệnh niệu tắc nghẽn, di vật, hoặc túi thừa niệu đạo. Nhiễm trùng tái phát xảy ra khi các nhiễm trụng mới có các tác nhân mới xuất hiên sau khi điều trị thành công.

Nhiễm trùng ngược dòng từ niệu đạo là thường gặp nhất. Phụ nữ đặc biệt có nguy cơ bị các nhiễm trùng đường niệu vì niệu đạo nữ ngắn và âm đạo trở thành nơi vi khuẩn cư trú. Hoạt động tình dục là một yếu tố thúc đẩy chính ở phụ nữ trẻ tuổi, và việc sử dụng màng ngăn và các kem diệt tinh trùng (biến đổi vi khuẩn chí bình thường của âm đạo) làm tăng thêm nguy cơ viêm bàng quang. Viêm thận - bể thận hay gặp nhất do nhiễm trùng ngược dòng lên niệu quản. Lan theo đường máu đến đường niệu là không phổ biến, ngoại trừ bệnh lao và các áp xe vỏ thận. Lan theo đường hạch huyết cũng ít gặp. Lan trực tiếp từ các cơ quan khác có thể xảy ra, đặc biệt từ các áp xe trong màng bụng, ổ bụng do viêm ruột hoặc viêm chậu hông.

Các yếu tố dễ mắc bệnh

Các yếu tộ độc vi khuẩn

Trên 90% các nhiễm trùng đầu tiên là do E.coli. Trong khi có hơn 150 chủng Ecoli, song các nhiễm trùng hay gặp nhất lại do 5 nhóm huyết thanh gây ra (O1 O4, O6, O16, và O75). Dường như các chủng hay gây nhiễm trùng có mức kết dính vi khuẩn cao hơn qua trung gian của các tua hoặc lông vi khuẩn. Ở đây tồn tại mối quan hệ giữa typ tua và typ nhiễm trùng. Các chủng tua P của E.coli kết hợp với viêm thận - bể thận ở các đường niệu bình thường, trái lại các chủng không có tua P kết hợp với viêm thận - bể thận chỉ khi có chảy ngược bàng quang - niệu quản.

Các yếu tố dễ mắc bệnh của vật chủ

Các yếu tố bàng quang và đường tiết niệu trên:

Các cơ chế bảo vệ bên trong bàng quang bao gồm khả năng làm rỗng của bàng quang bằng sự bài tiết làm giảm các số lượng quần thể vi khuẩn; một lớp glycosaminoglycan bảo vệ can thiệp vào sự kết dính vi khuẩn; và các đặc tính kháng vi khuẩn của nước tiểu (nồng độ osmol/ kg nước dung dịch cao và pH nước tiểu). Sự trào ngược bàng quang - niệu quản, giảm dòng máu thận, hoặc bệnh thận có thể làm tăng khả năng mắc bệnh ở đường tiết niệu trên.

Các yếu tố đặc hiệu của nữ giới:

Về mặt giải phẫu, niệu đạo nữ ngắn làm tăng khả năng ngược dòng vi khuẩn từ lỗ niệu đạo vào bàng quang. Phụ nữ bị các nhiễm trùng đường niệu tái phát có nhiều Receptor kết dính ở niêm mạc sinh dục tiết niệu và do đó có nhiều vị trí gắn với các tác nhân gây bệnh hơn. Ở phụ nữ không có hoạt tính của fucosyltransferase trong các chất tiết niêm mạc (những người tiết dịch không cùng nhóm máu) dễ bị các nhiễm trùng đường niệu hơn. Thiếu enzym này sẽ làm thiếu các kháng nguyên nhóm máu A, B và H mà bình thường có thể ngăn chặn một số các receptor kết dính vi khuẩn, do đó khi thiếu chúng sẽ làm cho các receptor này có sẵn nhiều hơn để kết gắn vi khuẩn.

Các yếu tố đặc hiệu nam giới:

Một tỷ lệ mắc cao hơn của nhiễm trùng đường tiết niệu được quan sát thấy ở nam giới không cắt bao qui đầu so với nam giới đã cắt bao qui đầu. Bề mặt niêm mạc của bao qui đầu có khuynh hướng giúp sự cư trú của vi khuẩn có tua P theo kiểu tương tự như các lỗ của nứ giới. Tiền liệt tuyến ở nam giới bình thường bài tiết kẽm. Kẽm là một tác nhân kháng khuẩn mạnh và do đó ngăn cản nhiễm trùng ngược dòng. Lượng kẽm thấp hơn gặp trong viêm tiền liệt tuyến do vi khuẩn.

Phòng ngừa sự tái nhiễm

Liệu pháp kháng sinh phòng ngừa được đưa ra để phòng ngừa tái phát sau điều trị nhiễm trùng đường niệu.

Phụ nữ có trên 3 lần viêm bàng quang trong một năm được xem là các ứng cử viên phải điều trị dự phòng. Trước khi thiết lập điều trị, phải đánh giá kỹ lưỡng niệu học để loại trừ bất kỳ một bất thường giải phẫu nào (sỏi, trào ngược, rò, ...). Chỉ các thuốc kháng khuẩn được lựa chọn mới có hiệu quả dự phòng. Để điều trị thành công, các thuốc phải loại bỏ vi khuẩn gây bệnh ra khỏi phân hoặc các bể chứa ở các lỗ và không gây kháng thuốc. Lịch trình điều trị nên dùng là một liều đơn khi đi ngủ hoặc tại thời điểm hoạt động tình dục. Ba thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong dự phòng là trimethoprim - sulfamethoxazol (40mg/ 200 mg), nitroturantoin (100 mg), và cephalexin (250 mg).