Tắc động mạch đùi khoeo: chẩn đoán và điều trị

Ngày: 2016-11-5

By member of dieutri.vn

Khập khiễng cách hồi thấy ở bắp chân và bàn chân. Teo riêng biệt phần thấp cẳng chân và bàn chân, với rụng lông và teo da và tổ chức dưới da, và giảm kích thước cơ.

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây ra hầu hết các bệnh động mạch. Tỷ lệ bệnh này tăng cùng với tuổi; dù rằng biểu hiện của bệnh có thể xuất hiện ở tuổi tứ tuần, nhưng khị trên 40 tuổi (đặc biệt nam giới) hầu hết thường bị nhiễm bệnh. Yếu tố nguy cơ gồm tăng cholerterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Xơ vữa động mạch có xu hướng là một bệnh toàn thân với mức độ nào đó bao gồm tất cả các động mạch lớn, nhưng nó chỉ biểu hiện trên lâm sàng, khi tác động nặng nề vào một số hạn chế các động mạch. Hẹp và tắc lòng động mạch là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, nhưng thành động mạch suy yếu do mất elastin và collagen, kết quả làm giãn phình mạch cũng biểu hiện, và cả hai hậu quả này có thể biểu hiện trên cùng một cá thể. Các bệnh động mạch ít gặp hơn bao gồm viêm động mạch (cả động mạch lớn và nhỏ), viêm mạch tạo huyết khối nghẽn (bệnh Buerger), loạn sản xơ của động mạch nội tạng, viêm động mạch chủ do giang mai, và viêm động mạch lan toả.

Ở vùng đùi và gối, mạch thường bị chẹn bởi tắc ở động mạch đùi nông và động mạch khoeo. Xớ vữa động mạch thường xuất hiện đầu tiên ở điểm cuối cùng của động mạch đùi nông, nơi mà nó vượt qua gân cơ chéo lớn đi vào hõm khoeo. Trong khi động mạch đùi nông có thể bị tắc, thì tiến triển tắc lan đến động mạch khoèo thường ít gặp hơn. Động mạch đùi chung và động mạch đùi sâu thường rõ và không liên quan tới tắc, dù gốc của động mạch đùi sâu đôi khi bị hẹp lại. Đoạn tận động mạch khoeo và 3 nhánh tận của nó cũng có thể không liên quan đến tắc.

Dấu hiệu và triệu chứng

Khập khiễng cách hồi thấy ở bắp chân và bàn chân. Teo riêng biệt phần thấp cẳng chân và bàn chân, với rụng lông và teo da và tổ chức dưới da, và giảm kích thước cơ. Thường có vùng đỏ xen vùng trắng bệch khi giơ chân cao.

Khi chân hạ thấp sau khi nâng, thời gian đổ đầy tĩnh mạch ở mặt trong của bàn chân có thể chậm 15 - 20 giây hoặc hơn. Bàn chân thường lạnh. Mạch nẩy của động mạch đùi chung thường rõ, qua đó có thể nghe được tiếng động. Không thể cảm nhận được mạch khoeo và mu chân. Đo áp lực ở phíá dưới cẳng chân, dùng siêu âm sẽ đưa ra một đánh giá chức năng khách quan về tuần hoàn và trợ giúp việc quyết định tiếp tục xét nghiệm X quang và khả năng phẫu thuật. Nói chung, sự khác nhau rõ ràng về áp lực giữa áp lực gốc chi và ngọn chi là tiên lượng xấu nhất cho bảo tổn chi mà không tái tạo lại được mạch.

Ghi hình ảnh

Nếu đang cân nhắc phẫu thuật, chụp động mạch đùi sẽ chỉ ra vị trí và độ rộng của đoạn tắc cũng như tình trạng của mạch tận, và hình ảnh nghiêng hoặc bên sẽ cho thây gốc của động mạch đùi sâu là hẹp. Điều quan trọng cũng phải nắm được tình trạng của mạch chủ - chậu, vì dòng chảy bình thường có liên quan cũng như các dòng chảy ở mạch tận là quan trọng trong việc xác định khả năng thành công của các biện pháp can thiệp động mạch. Chụp mạch có cộng hưởng từ hạt nhân là một cách hứa hẹn ít xâm nhập mà có được các thông tin tương tự.

Điều trị

Đi bộ là cách hiệu quả nhát để phát triển tuần hòan bàng hệ, và đi bộ đến khi có khập khiễng, tiếp tục sau 3 phút nghỉ ngơi, nên đi ít nhất 8 lần trong ngày. Phải bỏ hút thuốc lá.

Phẫu thuật chỉ định (1) nếu cơn đau cách hồi tiến triển hoặc mât khả năng hoạt động, cản trở rõ rệt những hoạt động sinh lý cần thiết của bệnh nhân và khả năng làm việc; hoặc (2) nếu đau khi nghỉ ngơi hoặc tổn thương tiền hoại thư hoặc hoại thư ở bàn chân.

Ghép động mạch

Ghép tĩnh mạch tự thân mà dùng đoạn thay thế là tĩnh mạch hiển, bắc cầu qua chỗ tắc. Nối tận thường cho động mạch khoeo dưới vị trí tắc chính. Trước khi làm miệng nối cần phá các van của tĩnh mạch hiển. Khi toàn bộ động mạch khoeo bị tắc hoặc hoại tử hoặc thiếu máu nặng ở bàn chân; nói chung nên cắt cụt tốt hơn là nối đến một động mạch cẳng chân khác, dù miệng nối cần nối đến động mạch chày hoặc động mạch mác là làm được bởi các phẫu thuật viên mạch máu có trình độ với thành công ngày càng tăng. Động mạch nhân tạo thay bằng đoạn nối PTFE (polytetrafluoroethylen) không được chứng minh là thành công ở vùng này bởi vì tỷ lệ cao bị huyết khối sớm hoặc muộn.

Cắt bỏ huyết khối màng trong động mạch

Phẫu thuật này có thể chỉ thành công nếu đoạn tắc và hẹp rất ngắn.

Khi có tắc động mạch đùi chung hoặc chủ - chậu cũng như động mạch đùi nông và động mạch khoeo; thường là nên làm giảm sự tắc nghẽn ở động mạch gốc và  lớn và để đòng máu chảy nhiều hơn đến động mạch đùi sâu tốt hơn là phẫu thuật những động mạch tận nhỏ hơn, nơi mà có rất ít cơ hội thành công. Nếu gốc động mạch đùi sâu bị hẹp, giới hạn làm ở đó tức là nong động mạch đùi sâu đủ có thể thành công trong việc cải thiện dòng máu đến chân và bàn chân.

Phẫu thuật nội mạch

Như trong tắc động mạch chủ - chậu, tổn thương tận có thể điều trị một hoặc nhiều cách không phải phẫu thuật, bao gồm (1) nong mạch bằng bóng, dùng dây thông có bóng ở đầu có khả năng làm giãn chỗ hẹp và chỗ tắc, (2) dùng các dụng cụ cắt mảng xơ vữa cơ học để loại bỏ mảng xơ vữa gây tắc ở lòng ở động mạch; (3) nong bằng nhiệt hoặc laser có thể làm mất chỗ tắc.

Những kỹ thuật này đòi hỏi phải chụp động mạch. Trong thời gian làm kỹ thuật nong thường phải dùng một thời gian thuốc chông đông, tiêu huyết khối, chống kết dính tiểu cầu và thuôc chống co thắt mạch. Hiện nay hẹp lòng động mạch được điều trị trở lại bằng những kỹ thuật này, hoặc có thể lựa chọn phẫu thuật cầu nối.

Phẫu thuật này thích hợp nhất với những tổn thương hẹp chỉ ở một đoạn hoặc ngắn. Ít hợp nhất với tổn thương hẹp nhiều đoạn, dài hơn 5cm, đoạn tắc hoàn toàn dưới 5 cm, tổn thương ở động mạch nhỏ, và hẹp đoạn nối hoặc miệng nối động mạch, đặc biệt nếu bệnh nhân có đái tháo đường hoặc hút thuôc lá.

Sau bất cứ phương pháp nào, nói chung bệnh nhân duy trì điều trị chống ngưng kết tiểu cầu kéo dài. Liều 80 - 325 mg thường được dùng dù liều tối ưu còn đang bàn cãi.

Tiên lượng

Huyết khối ở đoạn cầu nối hoặc ở đoạn đã cắt bỏ màng trong động mạch ngay lập tức sau mổ hoặc vài tháng hoặc vài năm liên quan thường thường ở vùng động mạch khoeo - đùi nông. Điều này xảy ra nếu có hẹp ở động mạch chậu hoặc nếu một hoặc cả 3 nhánh của động mạch khoeo bị tắc nhiều. Nó cũng xảy ra sau cắt bỏ màng trong động mạch, khi dùng một đoạn ghép tổng hợp, hoặc sau khi nong. Với lý do này, thường không mổ khi khập khiễng nhẹ và trung bình, và xấp xỉ ở 80% bệnh nhân với những triệu chứng ổn định và sống trong nhiều năm không có tiến triển nào. Một vài bệnh nhân có thể cải thiện được tuần hoàn bàng hệ. Những cơ hội để cải thiện sau phẫu thuật là ít ở những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử sớm, nhưng phẫu thuật và nong thường là đúng vì một vài trường hợp có thể tránh được cắt cụt. Qua 5 năm tỷ lệ tồn tại cầu nối tĩnh mạch hiển là 60 - 80%, hoặc ít hơn nếu cầu nối đến động mạch chày. Và 2 năm sau nong lòng mạch là 80%, cũng tốt như cầu nối tĩnh mạch ở thời kỳ này, dù kết quả lâu dài có thể không tốt như vậy. Chỉ khoảng 50% bệnh nhân này sống được 5 năm; phần lớn chết do biến chứng xơ vữa động mạch, đặc biệt nhồi máu cơ tim. Sau 5 năm, tỷ lệ tử vong hàng năm vượt tỷ lệ mất tác dụng của đoạn ghép.