Nhiễm leishmania nội tạng: Kala Azar, chẩn đoán và điều trị

Ngày: 2016-5-24

By member of dieutri.vn

Chẩn đoán phân biệt bao gồm ung thư máu, u lympho, lao, bệnh Brucella, sốt rét, thương hàn, bệnh sán máng, nhiễm trypanosomia Châu Phi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xơ gan, và các bệnh khác.

Nhiễm leishmania nội tạng chủ yếu do phức hợp Leishmania donovani gây ra: (1) L. d.donovani (Đông Ấn Độ, Bangladesh, Đông Nam A, Sudan, Ethiopia, Kenya, một số rải rác ở Châu Phi dưới Sahara, phần Trung Á của Nga, và Trung Quốc); L. d.infantum (vùng ven biển Địa Trung Hải, Trung Đông, Trung Quốc, Trung và Tây Nam Á, Ethiopia, Sudan, Afghanistan, Pakistan); và (2) L. d.chagasi (Nam Mỹ, Trung Mỹ, Mexico). Ở mỗi vùng, bệnh có các đặc điểm lâm sàng và dịch tễ riêng; các vụ dịch đã từng xảy ra ở Ân Độ, Trung Quốc, và Đông Phi. Cả L. tropica ở Trung Đông, vùng ven biển Địa Trung Hải, Kenya, Ấn Độ, và Tây A, và L. mexicana amazonensis ở lưu vực sống Amazon đều có khả năng gây nhiêm leishmania nội tạng ở một số bệnh nhân, nói chung ở dạng nhẹ hơn. Mặc dù người là ổ bệnh chủ yếu, các ổ bệnh động vật như chó, các động vật ăn thịt khác và loài gặm nhấm cũng có vai trò quan trọng. Giai đoạn ủ bệnh thường kéo dài 4 - 6 tháng (dao động từ 10 ngày đến 24 tháng).

Tại chỗ vết đốt có thể xuất hiện một nốt sẩn không hóa loét trước khi có các triệu chứng toàn thân nhưng thường không có biểu hiện. Khởi phát bệnh có thể cấp tính (2 tuần sau khi nhiễm bệnh) hoặc từ từ. Sốt thường đạt đỉnh điểm hai lần một ngày, cùng với rét run và vã mồ hôi, mệt mỏi, sút cân, ho, và ỉa chảy. Lách nhanh chóng trở nên to, chắc, và không đau. Gan to vừa phải, và sưng hạch lympho toàn thân thường gặp. Tăng sắc tố da, nhất là ở tay, chân, bụng và trán, biểu hiện rõ ở những bệnh nhân có màu da sáng. Ở bệnh nhân da đen, phát ban kiểu mụn cóc hoặc loét da có thể xuất hiện. Xuất huyết dạng chấm, chảy máu mũi và lợi, vàng da, phù, và tràn dịch màng bụng có thể xuất hiện. Gầy sút tiến triển nhanh chóng; tử vong thường do một bệnh nhiễm trùng đồng thời khác xuất hiện trong vòng vài tháng tới 1- 2 năm. Ở một số nơi, các biểu hiện ở miệng và hầu họng hoặc ngoài da xuất hiện đồng thời hoặc không đi kèm với tổn thương nội tạng.

Nhiễm leishmania da hậu Kala Azar có thể xuất hiện 1- 2 năm sau khi bệnh được điều trị khỏi (tới 10 năm ở Ấn Độ và Trung Quốc). Bệnh biểu hiện giống phong, khi nhiều vùng da giảm sắc tố  hoặc các nốt sẩn xuất hiện tại chỗ các tổn thương trước kia. Các vết đỏ có thể xuất hiện trên mặt. Leishmania tìm thấy trong da. Cần thử điều trị bằng antimon nhưng thường không có tác dụng.

Ở những người nhiễm HIV- có hoặc không có AIDS - nhiễm leishmania nội tạng có thể là một bệnh nhiễm trùng cơ hội. Nhiều ca bệnh đã được thông báo từ vùng Địa Trung Hải và một số ca từ Nam Mỹ. Những bệnh nhân này có thể có giai đoạn triệu chứng ngắn hơn, không sốt và không có lách to, và đáp ứng kém với điều trị.

Chẩn đoán dựa trên việc xác định ký sinh gây bệnh ở dung dịch đệm trong xét nghiệm máu trực tiếp hoặc sau nuôi cấy; trên các lam nhuộm dịch tủy hút từ xương ức hoặc mào chậu, gan, hạch to, hoặc lách; dịch hầu họng; và bằng phương pháp nuôi cấy. Mặc dù chọc hút lách là xét nghiệm nhạy nhất, do tính nguy hại, xét nghiệm này cần để cuối và chỉ do nhân viên có kinh nghiệm thực hiện; chống chỉ định khi lách mềm trong giai đoạn cấp, thời gian prothrombin kéo dài, và tiểu cầu dưới 40000/µl. Các xét nghiệm huyết thanh học có độ nhạy cao (>90%), nhưng kết quả dương tính giả có thể xuất hiện. Xét nghiệm IgM ngưng kết trực tiếp và ELISA dương tính sớm; ở phần lớn số bệnh nhân xét nghiệm IgG miễn dịch huỳnh quang dương tính ở hiệu giá 1: 256 hoặc cao hơn. Thử nghiệm leishmanin da luôn âm tính trong thời gian bệnh tiến triển và trở nên dương tính nhiều tháng tới nhiều năm sau khi bệnh khỏi. Các biến đổi đặc hiệu khác là giảm bạch cầu tiến triển (ít khi trên 3000/µl sau 1- 2 tháng đầu), với tăng bạch cầu lympho và mono, thiếu máu nhược sắc và giảm tiểu cầu. Protein toàn phần tăng đáng kể, lên tới 10 g/dl hoặc hơn, do tăng phần IgG; albumin huyết thanh ở mức 3g/dL hoặc thấp hơn. Xét nghiệm chức năng gan cho thấy có hủy hoại tế bào gan. Có thể có protein niệu.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm ung thư máu, u lympho, lao, bệnh Brucella, sốt rét, thương hàn, bệnh sán máng, nhiễm trypanosomia Châu Phi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xơ gan, và các bệnh khác.

Stibogluconat natri (20 mg/kg/ngày, trong 30 ngày) là điều trị lựa chọn. Trong khi bệnh Kala Azar Địa Trung Hải đáp ứng với 10 - 15 ngày điều trị, Kala Azar ở Kenya, Sudan và Ấn Độ cần được điều trị ít rihất 30 ngày. Trong trường hợp đáp ứng không hoàn toàn hoặc tái phát, điều trị cần được nhắc lại trong thời gian tới 60 ngày. Trong trường hợp điều trị thất bại, cần sử dụng pentamidin hoặc amphotericin B.

Các thuốc đang được nghiên cứu cho điều trị đơn độc hoặc điều trị kết hợp với antimon, pentamidin, amphotericin B, hoặc amphotericin B đóng vỏ liposom, là allopurinol, gamma interferon người, và paromomycin ngoài đường tiêu hóa (aminosidin).

Không điều trị, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 90%. Chẩn đoán sớm và điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong xuống 2 - 5%. Tái phát (tới 10% ở Ấn Độ và 30% ở Kenya) thường xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi kết thúc điều trị.