Bệnh giun chỉ: chẩn đoán và điều trị

Ngày: 2016-5-28

By member of dieutri.vn

Diethylcarbamazin, thuốc điều trị lựa chọn cho bệnh giun chỉ, tiêu diệt nhanh ấu trùng trong máu, nhưng có tác dụng diệt rất chậm hoặc chỉ gây tổn thương cho giun trưởng thành.

Hơn 80 triệu người bị nhiễm giun chỉ hệ bạch huyết, một bệnh do ba loài giun chỉ Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, hoặc Brugia timori, gây ra. W. bancrofti phân bố rộng rãi ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới cả hai bán cầu, các đảo Thái Bình Dương, và lây truyền qua các loài muỗi Culex, Aedes, và Anopheles, B. malayi lây truyền qua các loài muỗi Mansonia và Anopheles ở Nam Ấn Độ, Srilanka, Đông Nam Á, Nam Trung Quốc, bờ biển phía Nam Trung Quốc và Hàn Quốc. B. timori có ở các đảo Đông Nam Indonesia.

Không có động vật nào được xác định là ổ bệnh cho w. bancrofti và B. timori; mèo, khỉ và các động vật khác có thể mang B. malayi. Muỗi nhiễm bệnh khi hút máu có ấu trùng giun chỉ (microfilaria); trong lần hút máu sau, chúng có thể truyền bệnh cho túc chủ nhạy cảm mới. Trong vài tháng, giun trưởng thành (giun cái 8 - 9 cm x 0,2 - 0,3 mm) phát triển và cư ngụ ở trong hoặc gần các mạch bạch huyết bề mặt hoặc mạch bạch huyết sâu và các hạch bạch huyết và sản sinh ra một số lượng lớn các ấu trùng lưu hành trong máu; các ấu trùng có thể tìm thấy trong máu bắt đầu từ 6 - 12 tháng sau khi nhiễm bệnh.

Các biến đổi tổ chức trong các mạch bạch huyết là do các phản ứng miễn dịch với giun chỉ đang phát triển và đã trưởng thành. Các ấu trùng sống nói chung không gây tổn thương, trừ bệnh phổi nhiệt đới tăng bạch cầu ái toan. Tuy nhiên, ấu trùng giun chỉ chết nhanh cũng gây biểu hiện lâm sàng, và áp xe có thể hình thành tại chỗ giun trưởng thành chết.

Bệnh giun dirofilaria do Dirofilaria immitis, một loại giun ở tim chó, đã được thông báo ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và Australia. Bệnh biểu hiện bằng các nốt dưới da hoặc các tổn thưong hình đồng xu đứng riêng lẻ kích thước 2 cm ở ngoại vi phổi. Xét nghiệm huyết thanh học bệnh giun chỉ dương tính nhưng không có ấu trùng giun chỉ trong máu.

Các loại giun chỉ khác. Một số loài khác gây bệnh ở người Mansonella perstans. Mansonella streptocerca, và Mansoneỉla ozardi - nhưng thường không gây các biểu hiện lớn.

Triệu chứng và dấu hiệu

Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài 8 - 16 tháng ở những người đến vùng dịch tễ nhưng có thể dài hơn ở những người bản địa. Nhiều người không có triệu chứng, có hoặc không có ấu trùng giun chỉ ở trong máu.

Bệnh cấp tính

Các cơn sốt (sốt giun chỉ), có hoặc không có biểu hiện viêm mạch và hạch bạch huyết kèm theo, xuất hiện sau những khoảng thời gian không đều, và kéo dài trong vài ngày. Một dấu hiệu đặc trưng là viêm hạch lympho biểu hiện kiểu lan truyền ngược dòng từ hạch bị viêm. Khi bệnh tiến triển, viêm mào tinh hoàn và tinh hoàn, cũng như viêm mạch lympho vùng chậu, bụng, hoặc sau phúc mạc cũng có thể xuất hiện từng thời điểm. Sưng hạch lympho có thể tồn tại kéo dài. Ở những người du lịch đến vùng dịch tễ, các biểu hiện kiểu dị ứng (nổi mẩn, phát ban, tăng bạch cầu ái toan), và viêm mạch và hạch bạch huyết thường gặp nhiều hơn.

Bệnh mạn tính

Các hiện tượng tắc mạch xuất hiện do dòng chảy bạch huyết bị rối loạn; các biểu hiện này bao gồm ứ nước tinh hoàn, phù tinh hoàn, giãn mạch bạch huyết và chân voi, nhất là ở các chi, bộ phận sinh dục và vú. Đái dưỡng chấp là kết quả của hiện tượng vỡ các mạch bạch huyết giãn rộng vào đường tiết niệu. Các biểu hiện ngoài phổi gặp ở một số bệnh nhân bao gồm sưng các hạch bạch huyết hoặc gan to hoặc lách to vừa phải.

Bệnh kín đáo

Một số bệnh nhân có thể bệnh kín đáo, không có các biểu hiện lâm sàng kinh điển và không có ấu trùng trong máu nhưng lại có trong các mô.

Trong bệnh lý phổi nhiệt đới tăng bạch cầu ái toan, ấu trúng của w. bancrofli hoặc B. malayi tập trung trong phổi nhưng không tìm thấy trong máu. Bệnh biểu hiện bằng các cơn ho hoặc khó thở về ban đêm, tăng bạch cầu ái toan, hiệu giá kháng thể với filaria và nồng độ IgE cao, các tổn thương kê lan tỏa hoặc tăng các nhánh huyết phế quản trên phim phổi (đôi khi), sốt, và đáp ứng với điều trị diethylcarbamazin (6 mg/kg/ngày, trong 21 ngày). Các đợt tái phát (ở 20% số bệnh nhân) cần được điều trị lại với liều lên tới 12mg/kg/ngày, trong thời gian tới 30 ngày. Nếu không được điều trị, bệnh nhân có thể tiến triển tới xơ phổi mạn tính.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoán được xác định trên cơ sở tìm thấy ấu trùng trong máu. Ở người bản địa, hiếm gặp ấu trùng trong 2 - 3 năm đầu, nhiều khi bệnh đang tiến triển, và lại trở nên hiếm gặp trong giai đoạn tắc nghẽn. Ở những người ngoài vùng dịch tễ, các phản ứng viêm có thể rất mạnh trong khi không thấy có ấu trùng. Ấu trùng của w. bancrofti được tìm thấy trong máu chủ yếu vào ban đêm (chu kỳ đêm từ 10 giờ tôi đến 2 giờ sáng), trừ một dòng không có chu kỳ ở Nam Thái Bình Dương. Ấu trùng của B. malayi thường có chu kỳ đêm nhưng ở Đông Nam Á có thể có mặt cả ngày và tăng nhẹ vào ban đêm. Các mẫu máu có chống đông được thu thập vào các thời điểm liên quan đến tính chu kỳ của chủng địa phương. Các mẫu máu có thể giữ ở nhiệt độ phòng cho đến khi xét nghiệm vào buổi sáng bằng phương pháp lam ướt tìm ấu trùng di động, và nhuộm Giemsa - giọt đặc để tăng độ nhạy và giọt đàn để tìm cấu trúc đặc trưng. Có thể sử dụng chất bảo quản xà phòng formalin - anion. Nếu các xét nghiệm này âm tính, các bệnh phẩm máu phải cô đặc bằng phương pháp Knott hoặc kỹ thuật lọc màng. Nếu tất cả các xét nghiệm âm tính, uống diethylcarbamazin 50 mg thường dẫn đến xét nghiệm máu dương tính (trong vòng vài phút đến một giờ) hoặc một phản ứng toàn thân (ngứa, ban sẩn, đau cơ). Nếu âm tính, nhắc lại với liều 200 mg. Nếu bệnh giun chỉ onchocera hoặc giun chỉ loa loa có thể có, cần rất thận trọng khi tiến hành test này.

Các xét nghiệm huyết thanh học có thể giúp ích trong chẩn đoán sàng lọc, nhưng phản ứng dương tính giả (các bệnh giun chỉ và nhiễm giun sán khác) và âm tính giả có xảy ra. Hiệu giá ngưng kết hồng cầu gián tiếp 1: 128 phối hợp với một hiệu giá lên bông Bentoni 1: 5 được coi là hiệu giá nhỏ nhất có ý nghĩa. Hiện đã có các xét nghiệm ELISA IgG và IgE. Số lượng bạch cầu ái toan có thể tăng. Xét nghiệm tìm kháng nguyên ở trong máu, hiện đang còn trong giai đoạn nghiên cứu, có thể có ích trong chẩn đoán (xét nghiệm các bệnh phẩm máu lấy vào ban ngày và phát hiện một số trường hợp nhiễm giun không có ấu trùng trong máu) và trong theo dõi hiệu quả điều trị. Để chẩn đoán phân biệt, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hệ bạch huyết như chụp cản quang (có nguy cơ gây tổn thương mạch bạch huyết) và quét đồng vị phóng xạ có thể có tác dụng. Do các con giun trưởng thành có thể phất hiện được trên siêu âm, phương pháp này có thể sử dụng cho những bệnh nhần không có ấu trùng trong máu.

Điều trị, phòng bệnh và tiên lượng

Diethylcarbamazin, thuốc điều trị lựa chọn, tiêu diệt nhanh ấu trùng trong máu, nhưng có tác dụng diệt rất chậm hoặc chỉ gây tổn thương cho giun trưởng thành. Để điều trị khỏi có thể cần tới vài liệu trình điều trị 3 tuần (2mg/kg, ba lần/ngày sau bữa ăn, bắt đầu từ liều thấp, tăng dần trong 3 - 4 ngày). Ở liều này thuốc ít gây tác dụng độc trực tiếp. Mặc dù vậy, các phản ứng miễn dịch do ấu trùng và giun trưởng thành chết rất hay gặp - nặng hơn ở giun brugia so với bancrofti. Các phản ứng có tính tại chỗ (viêm hạch, áp xe, loét) và toàn thân (sốt, đau đầu, đau cơ, chóng mặt, mệt mỏi, và các phản ứng dị ứng khác). Các thuốc hạ nhiệt và giảm đau có thể có tác dụng, ở những vùng có cả bệnh giun chỉ onchocerca và loa loa cần rất thận trọng khi điều trị để tránh các phản ứng nặng do microfilaria của các loại giun này chết gây nên. Diethylcarbamazin còn được sử dụng rộng rãi trong các chương trình điều trị đại trà và đang được đánh giá để sử dụng trong dự phòng.

Trong các đợt viêm cấp, hiện còn chưa có ý kiến thống nhất xem có nên điều trị cho bệnh nhân và điều trị thuốc có cắt ngắn đợt viêm. Các biện pháp toàn thân bao gồm nghỉ ngơi tại giường, kháng sinh chống bội nhiễm, sử dụng tất đàn hồi và băng ép chi bị phù, và băng treo trong trường hợp viêm tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn.

Ứ nước tinh hoàn nhẹ có thể cải thiện bằng các thuốc gây xơ tiêm tại chỗ, hoặc chỉ định phẫu thuật. Để điều trị phù chân voi, có thể sử dụng các thủ thuật nối mạch bạch huyết và tĩnh mạch, kết hợp với việc loại bỏ mô mỡ và mô xơ thừa dưới da, dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu.

Ivermectin, một thuốc diệt ấu trùng vẫn còn đang được đánh giá ở liều duy nhất 200 - 400 µg/kg, nhắc lại sau 6 tháng. Diethylcarbamazin vẫn cần thiết để diệt giun trưởng thành là nguyên nhân gây các biểu hiện bệnh lý của nhiễm giun chỉ. Cả hai thuốc tỏ ra có hiệu quả như nhau trong việc giảm lượng ấu trùng; các tác dụng phụ nhẹ (đau cơ, đau đầu, sốt) của hai thuốc giống nhau trong một số nghiên cứu, nhưng nhẹ hơn đối với ivermectin trong một số nghiên cứu khác. Ivermectin kết hợp với albendazol hiện đang được thử nghiệm và được coi là tốt hơn ivermectin đơn độc.

Tiên lượng đối với các ca nhẹ và được điều trị sớm (bao gồm ứ bạch huyết nhẹ, đái dưỡng chấp, ứ nước tinh hoàn nhẹ) là tốt, nhưng trong bệnh tiến triển, tiên lượng xấu.