Bệnh do ấu trùng sán lợn (cysticercus, chẩn đoán và điều trị)


Ngày: 26 - 5 - 2016

Chẩn đoán phân biệt bao gồm u lao, u, bệnh nang nước, viêm mạch, các bệnh nhiễm nấm mạn tính, bệnh do toxoplasma, và các bệnh nhiễm ký sinh trùng khác, và giang mai thần kinh.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử phơi nhiễm với Taenia solium ở vùng dịch tễ; nhiễm sán ruột đồng thời hoặc trong quá khứ.

Các cơn co giật hoặc các triệu chứng và dấu hiệu khác của tổn thương ổ choán chỗ trong hệ thần kinh trung ương.

Các nốt dưới da hoặc trong cơ (5 - 10 mm); các tổn thương vôi hóa trên phim X quang mô mềm.

Các kén vôi hóa hoặc chưa vôi hóa trên phim chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ; các xét nghiệm huyết thanh học dương tính.

Nhận định chung

Nhiễm ấu trùng sán lợn (cysticercus) ở người là bệnh nhiễm giai đoạn ấu trùng (cysticercus) của sán dây T. solium. Tỷ lệ mắc tới 10% được phát hiện ở một số vùng dịch tễ.

Diễn biến tự nhiên của bệnh còn chưa được biết hết. Các ấu trùng sán hoàn thành sự phát triển trong vòng 2 - 4 tháng sau khi ấu trùng xâm nhập và tồn tại nhiều tháng tới nhiều năm. Một số yếu tố kích thích các triệu chứng xuất hiện: đầu tiên, các ấu trùng sống trong các kén thành mỏng (kén nước) có tính kháng nguyên thấp. Khi đáp ứng miễn dịch của vật chủ hoặc điều trị bằng thuốc dẫn đến việc kén chết dần, các kén có thể giãn rộng (kén keo) gây chèn ép cơ học, viêm và phủ nề quanh kén, và (đôi khi) viêm mao mạch gây nhồi máu não nhỏ; tăng áp lực nội sọ và biến đổi dịch não tủy có thể xảy ra sau đó. Tiếp đó, khi kén thoái hóa trong thời gian 2 - 7 năm, kén có thể tiêu đi hoặc thay thế bằng tổ chức hạt, vôi hóa, hoặc tổ chức xơ tồn dư. Các kén ở các giai đoạn phát triển khác nhau - hoạt động (còn sống), chuyển đổi, và không hoạt động (đã chết) - có thể cùng tồn tại trong một cơ quan. Mặc dù một số bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch mạnh với âu trùng sán, một số khác lại gần như không có phản ứng.

Vị trí của kén theo thứ tự thường gặp là hệ thần kinh trung ương, tổ chức dưới da và cơ vân, nhãn cầu, và hiếm hơn các tổ chức khác. Các kén đạt kích thước 5 - 10 mm trong các mô mềm nhưng có thể lớn hơn (tới 5 cm) trong hệ thần kinh trung ương. Đầu sán sơ khai (protoscolex), với bốn giác hút và hàng móc, cuộn ở trong và gắn vào thành trong kén.

Triệu chứng và dấu hiệu

Nhiễm ấu trùng sán lợn ở hệ thần kinh

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng bệnh. Khi có biểu hiện, giai đoạn ủ bệnh rất đa dạng (thường từ 1 đến 5 năm nhưng đôi khi ngắn hơn). Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng choán chỗ, phản ứng viêm hoặc tắc ống não và hệ thống não thất. Các dấu hiệu thần kinh rất thay đổi và không đặc hiệu, phần lớn phụ thuộc vào số lượng và vị trí của kén.

Giai đoạn xâm nhập cấp - đây là hiện tượng hiếm gặp, xuất hiện một thời gian ngắn sau khi nhiễm bệnh, do các ấu trùng sán xâm nhập đồng loạt cấp tính vào nhu mô não gây nên. Sốt, đau đầu, đau cơ, tăng đáng kể bạch cầu ái toan, và hôn mê có thể xuất hiện.

Kén nhu mô - các kén sán có thể tồn tại đơn lẻ hoặc nhiều, và có thể rải rác hoặc thành chùm. Các biểu hiện bao gồm động kinh (cục bộ hoặc toàn bộ), các dấu hiệu thần kinh khu trú, tăng áp lực nội sọ (đau đầu dữ dội, nôn, phù gai thị, mất thị giác), và rối loạn ý thức. Các cơn co giật thường không xuất hiện cho tới khi kén hoặc các kén bắt đầu bị chết.

Kén ở khoang dưới nhện và kén màng não - các kén kích thước từ nhỏ, đến to thường nằm ở các rãnh vỏ não hoặc các khoang nền sọ. Màng nhện là màng nền sọ chủ yếu bị bệnh, Viêm dính màng nhện có thể dẫn đến não úng thủy do tắc, tăng áp lực nội sọ, tắc mạch não và thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc nhồi máu, và rối loạn chức năng thần kinh sọ não (thường là dây thần kinh thị giác).

Kén não thất có thể trôi tự do (thường đơn độc) trong các não thất hoặc ống thông của não hoặc có thể gắn vào thành não thất. Các kén này thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể gây áp lực nội sọ do gây tắc từng lúc hoặc tắc toàn bộ.

Kén chùm là dạng bất thường hiếm gặp, có nhiều nhánh, không đóng kén, và không có đầu sán (scolex); chúng tạo thành từng đám không đồng đều kiểu chùm nho và có thể đạt tới đường kính trên 10 cm. Các kén chùm thường nằm trong các khoang não thất và khoang dưới màng nhện ở nền sọ, gây viêm dính màng nhện và não úng thủy do tắc.

Kén tủy sống có thể ở ngoài hoặc trong tủy, gây viêm màng nhện (viêm màng não, bệnh rễ thần kinh), hoặc các triệu chứng áp lực.

Nhiễm âu trùng sán lợn ở mắt

Thường chỉ có một kén bơi tự do trong dịch kính hoặc dưới võng mạc. Các triệu chứng bao gồm đau quanh mắt, nhìn lóa, và nhìn mờ tiến triển. Các dấu hiệu lâm sàng có thể bao gồm xuất huyết và phù đĩa thị giác, bong võng mạc, viêm mông mắt - thể mí và viêm võng mạc- màng mạch. Chụp cộng hưởng từ (không chụp cắt lớp) có thể giúp chẩn đoán; các xét nghiệm miễn dịch âm tính.

Nhiễm ấu trùng sán lạn ở dưới da và ở cơ vân

Dưới da và cơ vân - các kén dưới da biểu hiện như các nôt, có thể xuất hiện, xẹp đi và biến mất, và sau đó lại xuất hiện ở các chỗ khác, ở những khoảng thời gian khác nhau. Các kén này thường không gây triệu chứng.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoán nhiễm ấu trùng sán lợn (cysticercosis) thần kinh cần được xác định bằng việc tìm thấy ấu trùng sán trong lát cắt tổ chức bệnh phẩm sinh thiết da hoặc mô dưới da (không phải mô não). Bệnh nhân phải được thăm khám, sờ nắn kỹ tìm các nốt cỡ hạt đậu. Có thể chẩn đoán định hướng dựa trên các xét nghiệm sau đây.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X quang cơ đơn thuần có thể phát hiện các tổn thương vôi hóa hình bầu dục hoặc thẳng (4 - 10 x 2 - 5 mm). Các tẩn thương này thường rất nhiều, có khi lên tới vài trăm, và trục dài của kén hầu như bao giờ cũng nằm dọc theo chiều của các sợi cơ xung quanh. Phim sọ não đơn thuần có thể cho thấy một hoặc nhiều nốt vôi hóa trong não (thường 5 - 10 mm; đôi khi 1 - 2 mm nếu chi có đầu sán bị vôi hóa).

Các thăm dò sọ não có ích nhất là chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp (CT Scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Các hình ảnh kén nhu mô trên phim CT Scan bao gồm (1) các kén nước (các kén sống không chịu phản ứng miễn dịch của cơ thể chủ), là những vùng giảm tỷ trọng hình tròn không bắt chất cản quang hoặc bắt rất ít; (2) kén keo (các kén chết hoặc đang chết có phản ứng miễn dịch của cơ thể chủ), là những tổn thương giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng có vùng phủ nề bao quanh bắt chất cản quang hình nhẫn hoặc hình nốt; và (3) u hạt hoặc vôi hóa (các kén chết), thường có đường kính vài millimet nhưng kích thước rất đa dạng.

Có thể tìm thấy các dấu tăng áp lực nội sọ và phù não lan tỏa. Một loạt các hình ảnh hỗn hợp thường được tìm thấy do có nhiều giai đoạn phát triển khác nhau. So với CT Scan, MRI cho hình ảnh kén nước (đổng tỷ trọng, giống như dịch não tủy) và kén keo (tăng tỷ trọng) rõ nét hơn. Tuy nhiên CT Scan có ưu thế hơn trong phát hiện các tổn thương u hạt và vôi hóa, các biểu hiện thường gặp nhất của nhiễm kén sán cysticercus mà MRI có thể bỏ qua.

MRI đôi khi phát hiện các nốt đặc hiệu 2 - 4 mm(protoscolex) trong dịch kén. Các kén trong não thất (đồng tỷ trọng) thường không thấy trên phim CT Scan thông thường mà cần có chất cản quang trong não thất. Nhiễm kén sán lợn cysticercosis tủy sống được phát hiện qua chụp CT Scan tủy hoặc MRI.

Các xét nghiệm miễn dịch

Xét nghiệm mới cố định điện di miễn dịch yới huyết thanh có thể đạt độ đặc hiệu 100% và độ nhạy 95% (độ nhạy có xu hướng giảm nếu chỉ có một hoặc hai kén); trong khi ELISA có độ đặc hiệu 63% và độ nhạy 65%. Phản ứng chéo ELISA xảy ra với bệnh nang nước và nhiễm sán H. nana. Xét nghiệm dịch não tủy có độ nhạy 86% với phản ứng cố định miễn dịch và 62% với ELISA. Bệnh nhân chỉ có các tổn thương vôi hóa hoặc u hạt nói chung xét nghiệm huyết thanh học âm tính.

Các xét nghiệm khác

Dịch não tủy trong nhiễm kén sán lợn (cysticercosis) thần kinh phải được xét nghiệm tìm kháng thể IgM (bằng phương pháp ELISA) và IgG; dịch não tủy thường có protein tăng, glucose giảm, và phản ứng tế bào, chủ yếu bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan; tăng bạch cầu ái toan trên 20% rất có giá trị cho chẩn đoán. Chọc dò tủy sống có chống chỉ định trong trường hợp tăng áp lực nội sọ. Điện não đồ có thể không bình thường. Mặc dù bệnh nhân thường không còn sán dây trong ruột, cần xem phân của cả bệnh nhân và người trong gia đình, mỗi người trong vài ngày, để tìm các đốt sán thải ra, và xét nghiệm tìm đốt và trứng sán.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bao gồm u lao, u, bệnh nang nước, viêm mạch, các bệnh nhiễm nấm mạn tính, bệnh do toxoplasma, và các bệnh nhiễm ký sinh trùng khác, và giang mai thần kinh.

Điều trị

Điều trị nội khoa bằng albendazol (ưu tiên) hoặc praziquantel. Albendazol có hiệu quả hơn, và khi các corticosteroid được cho đồng thời, nồng độ albendazol trong máu tăng lên trong khi nồng độ praziquantel giảm xuống. Điều trị chống sán có hiệu quả nhất đối với các kén nhu mô; hiệu quả thấp hơn đối với các kén não thất, dưới màng nhện, hoặc kén chùm; và không có hiệu quả và không cần thiết cho các kén u hạt hoặc vôi hóa. Một điều còn cần được xác định rõ ràng là điều trị thuốc chống sán có tốt hơn điều trị triệu chứng và chờ cho sán chết tự nhiên. Một số nhà lâm sàng chờ 3 tháng đối với một số bệnh nhân nhất định, xem các kén có tự mất đi khi không có điều trị không. Điều trị thuốc chống sán trong giai đoạn cấp của viêm não do âu trùng cysticercus nếu có tăng áp lực nội sọ.

Điều trị phải được tiến hành trong bệnh viện. Trong vòng một tuần sau khi bắt đầu điều trị, các phản ứng viêm quanh các ấu trùng bị chết có thể biểu hiện bằng hội chứng kích thích màng não, đau đầu (các thuốc giảm đau có thể có tác dụng với các triệu chứng nhẹ), nôn, sốt, rối loạn ý thức, và co giật; rốì loạn nặng dẫn đến tử vong rất hiếm gặp. Hiện chưa có ý kiến thông nhất, nên điều trị steroid đồng thời để tránh hoặc làm giảm phản ứng này hay chi sử dụng thuốc khi các triệu chứng rõ rệt xuất hiện hoặc tăng lên. Ngay cả khi các steroid được cho trước, phản ứng viêm cũng có thể xuất hiện. Prednison 30 mg/ngày chia hai hoặc ba lần, cho 1 - 2 ngày trước khi sử dụng thuốc chống sán và tiếp tục với liều giảm dần trong 14 ngày sau đó là một phương pháp điều trị. Phản ứng thường giảm trong 48 - 72 giờ, nhưng tình trạng nặng tiếp diễn có thể đòi hỏi phải điều trị steroid liều cao hơn và mannitol, cần cho thuốc chống co giật trong thời gian điều trị và .có lẽ tiếp tục từ đó về sau.

Sau điều trị, đã có thông báo tỷ lệ khỏi là 50% (các kén biến mất, hết triệu chứng) cho cả albendazol và praziquantel. Trong số các bệnh nhân còn lại, nhiều người còn thấy các triệu chứng giảm, cả tăng áp lực nội sọ và co giật.

Cần thăm khám mắt cho bệnh nhân; nếu điều trị thuốc diệt sán khi có kén trong mắt hoặc .tủy sống, các tổn thương vĩnh viễn có thể xuất hiện.

Điều trị bằng thuốc

Albendazol

Liều 15 mg/kg/ngày chia nhiều lần uống vào bữa ăn trong 8 ngày có hiệu quả như liệu trình 30 ngày trước đây. Nên uống albendazol vào bữa ăn có nhiều chất béo để tăng hấp thu.

Praziquantel

Cho 50 mg/kg/ngày chia ba lần, trong 15 ngày. Phenytoin, phenobarbital, và các thuốc corticosteroid khi điều trị đồng thời sẽ làm giảm nồng độ praziquantel trong máu; liều praziquantel cao hơn đã được thử nghiệm trong các trường hợp này.

Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật có hiệu quả trong việc loại bỏ các kén trong mắt, bể não và não thất, và nếu có thể các kén trong não, màng não, hoặc tủy sống. Khi có não úng thủy, cần phẫu thuật dẫn lưu, ngay cả khi các ấu trùng sán đã bị tiêu diệt.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong trong nhiễm ấu trùng sán lợn ở hệ thần kinh không được điều trị vào khoảng 50%; thời gian sống tính từ khi khởi phát các triệu chứng dao động từ vài ngày đến nhiều năm. Điều trị thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 5 - 15%. Các biện pháp phẫu thuật nhằm giảm áp lực nội sọ củng với việc sử dụng steroid nhằm giảm phủ nề đã làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn đối với những người điều trị thuốc khong có hiệu quả.


Bài xem nhiều nhất

Bệnh giun lươn (chẩn đoán và điều trị)

Tình trạng tự nhiễm ở người, một hiện tượng có lẽ xuất hiện với tỷ lệ thấp ở phần lớn các bệnh nhân là một yếu tố quan trọng xác định số lượng giun và là nguyên nhân duy trì sự tồn tại của bệnh.

Bệnh giun móc (chẩn đoán và điều trị)

Nhiễm giun móc, phân bố rộng rãi ở các vùng ẩm ướt nhiệt đới và cận nhiệt đới và gặp lẻ tẻ ở Đông Nam Hoa Kỳ, là do Ancylostoma duodenale và Necator americanus gây nên.

Bệnh giun đũa (chẩn đoán và điều trị)

Do có sự di trú và khả năng kích thích dị ứng, các ấu trùng trong phổi gây tổn thưong mao mạch và phế nang, dẫn đến các biểu hiện sốt nhẹ, ho khan, đờm lẫn máu, thở khò khè, khó thở, và đau sau xưong ức.

Bệnh do ấu trùng sán lợn (cysticercus, chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán phân biệt bao gồm u lao, u, bệnh nang nước, viêm mạch, các bệnh nhiễm nấm mạn tính, bệnh do toxoplasma, và các bệnh nhiễm ký sinh trùng khác, và giang mai thần kinh.

Bệnh giun kim (chẩn đoán và điều trị)

Giun trưởng thành cư trú ở manh tràng và các vùng ruột lân cận, nằm bám lỏng lẻo vào niêm mạc. Các giun cái trưởng thành chui qua hậu môn tới vùng da quanh hậu môn và đẻ trứng với số lượng lớn.

Nhiễm sán dây (chẩn đoán và điều trị)

Hiện chưa có các xét nghiệm huyết thanh học cho các bệnh nhiễm sán dây, xét nghiệm ELISA phát hiện các kháng nguyên trong phân hiện đang được nghiên cứu.

Bệnh giun chỉ (chẩn đoán và điều trị)

Diethylcarbamazin, thuốc điều trị lựa chọn cho bệnh giun chỉ, tiêu diệt nhanh ấu trùng trong máu, nhưng có tác dụng diệt rất chậm hoặc chỉ gây tổn thương cho giun trưởng thành.

Bệnh giun tóc (bệnh giun roi ngựa)

Bệnh nhân nhiễm giun nhẹ không triệu chứng không cần phải điều trị. Trường hợp nhiễm giun nặng hơn hoặc có triệu chứng, điều trị mebendazol, albendazol hoặc oxantel.

Bệnh sán máng (nhiễm Schistosoma, chẩn đoán và điều trị)

Tiên lượng rất tốt khi bệnh được điều trị ở giai đoạn sơm và nhẹ. Các tổn thương loét, u hạt và polyp ở ruột và bàng quang có thể co nhỏ hoặc biến mất, cũng như các tổn thương xơ hóa ở gan trên siêu âm.

Bệnh ấu trùng di trú ở da (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán dựa trên hình dạng đặc trưng của các tổn thương và biểu hiện tăng bạch cầu ái toan thường đi kèm theo. Sinh thiết thường không được chỉ định.

Bệnh ấu trùng di trú nội tạng (bệnh giun toxocara)

Phương pháp phòng bệnh ở người tốt nhất là điều trị định kỳ chó con, mèo con, chó và mèo mẹ đang trong thời kỳ cho con bú, bắt đầu từ 2 tuần sau khi đẻ, nhắc lại mỗi tuần một lần, trong 3 tuần và sau đó cứ 6 tháng một lần.

Bệnh giun xoắn (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh ở người xuất hiện lẻ tẻ hoặc thành các vụ dịch nhỏ. Nhiễm bệnh thường xảy ra khi ăn phải các ấu trùng sống đóng kén trong thịt lợn hoặc các sản phẩm từ thịt lợn còn sống hoặc chưa được nấu chín.

Bệnh do nhiễm Giardia (chẩn đoán và điều trị)

Chẩn đoán dựa trên việc xác định kén hoặc thể thực bào trong phân hoặc dịch tá tràng. Việc phát hiện có thể khó khăn, do số kén thải ra thay đổi đáng kể theo ngày.

Bệnh do amip (chẩn đoán và điều trị)

Bệnh do amip là bệnh của đại tràng, gan và một số tổ chức khác do loại ký sinh đơn bào Entamoeba histolytica gây nên. Trước kia được coi là một loại ký sinh trùng có khả năng gây bệnh khác nhau, quan điểm chung hiện nay là có hai loài khác biệt dù cấu trúc giống nhau.

Nhiễm sán lá phổi (paragonimiasis, chẩn đoán và điều trị)

Trong phổi, các cá thể sán bị bao bọc bởi tổ chức xơ và u hạt, tạo thành các kén đường kính tới 2cm. Tổn thương này, thường có lỗ mở vào phế quản, có thể bị vỡ sau đó, dẫn đến việc ho ra trứng sán, máu và các tế bào viêm.

Xem theo danh mục