Các rối loạn thở liên quan đến ngủ (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 2016-10-21

By member of dieutri.vn

Cần thực hiện sự sàng lọc dùng phương pháp đo oxy ban đêm tại nhà có giá trị tiên đoán âm tính cao để loại trừ ngừng thở khi ngủ quan trọng.

Các ảnh hưởng cơ bản trên sự kiểm soát thông khí là PaCO2, pH, PaO2 và pH dịch não tủy. Các biến số này được theo dõi bởi các cảm thụ quan hóa học trung tâm và ngoại vi. Trong điều kiện bình thường hệ thống kiểm soát thông khí duy trì pH và pCO2 trong các giới hạn hẹp, PaO2 được kiểm soát một cách lỏng lẻo hơn.

Nhận định chung

Thông khí bất thường khi ngủ biểu thị bởi sự ngừng thở (ngừng thở ít nhất 10 giây) hay giảm thở (giảm dòng thở với sự tụt xuống của độ bão hòa oxy ít nhất 4%). Ngừng thở có tính chất trung ương nếu không có sự cố gắng thông khí khi ngừng thở, có tính chất tắc nghẽn nếu có cố gắng thông khí suốt giai đoạn ngừng thở nhưng không tạo được dòng khí vì tắc nghẽn tạm thời đường hô hấp trên, và có tính chất hỗn hợp nếu không có cố gắng thông khí trước sự tắc nghẽn đường hô hấp trên khi ngừng thở. Ngừng thở khi ngủ trung ương đơn thuần ít gặp, nó có thể xảy ra ở người binh thường, ở người bệnh giảm thông khí phế nang tiên phát hoặc ở người có tổn thương não. Thở kiểu Cheyne – Stokes, một dạng được nhấn mạnh thêm của hô hấp có chu kỳ với sự ngừng thở là một typ của ngừng thở khi ngủ trung ương thấy ở các bệnh nhân suy tim xung huyết. Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ và hỗn hợp thường gặp hơn và có thể kết hợp với rối loạn nhịp tim đe dọa đến tính mạng, thiếu oxy máu nặng trong khi ngủ, và các hậu qủa ban ngày của thiếu oxy máu về ban đêm, bao gồm suy tim xung huyết, tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn và tăng hồng cầu thứ phát.

Các đánh giá để chẩn đoán xác định trường hợp nghi có hội chứng ngừng thở khi ngủ gồm khám tai mũi họng, theo dõi các yếu tố sinh lý đa dạng khi ngủ, điện não đồ, điện mắt đồ, điện cơ đồ, điện tim, đo oxy máu và đo cố gắng hô hấp, dòng khí. Cần thực hiện sự sàng lọc dùng phương pháp đo oxy ban đêm tại nhà có giá trị tiên đoán âm tính cao để loại trừ ngừng thở khi ngủ quan trọng. Theo dõi tại nhà ban đêm để lọc loại bệnh nhân nghi có ngừng thở khi ngủ đòi hỏi các nghiên cứu thêm nữa.

Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ

Tắc đường hô hấp trên khi ngủ xảy ra khi trương lực cơ hầu họng giảm khiến cho hầu xẹp xuống một cách thụ động khi hít vào. Bệnh nhân có hẹp về mặt giải phẫu đường hô hấp trên (ví dụ tật hàm nhỏ, lưỡi to, béo phì, phi đại amydan) là tố bẩm cho sự phát triển ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ; Dùng cồn hay thuốc an thần trước khi ngủ hoặc tắc mũi bất kỳ typ nào, cảm lạnh thông thường có thể làm tăng thêm hoặc tồi thêm tình trạng. Trước khi chẩn đoán ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn cần nghiên cứu tiền sử dùng thuốc và loại trừ rối loạn do cơn động kinh, cơn ngủ kịch phát, trầm cảm tâm thần.

Hầu hết các bệnh nhân ngừng thở khi ngủ thể tắc nghẽn hay thể hỗn hợp là người béo phì, nam giới tuổi trung niên. Thường bị tăng huyết áp. Người bệnh than phiền có ngủ gà ban ngày qúa mức, lò đờ, nhức đầu, mệt ban ngày, tri thức suy giảm, tâng cân gần đây và liệt dương. Người ngủ cùng thường báo cáo bệnh nhân ngáy có tính chất chu kỳ, rất to, ngừng thở, hay cựa quậy và thường có những cử động đập chân tay trong khi ngủ. Thay đổi nhân cách, xét đoán tồi, các vấn đề liên quan đến công việc và trí óc suy giầm (giảm trí nhớ, không có khả năng tập trung) cũng nhận thấy ở những người này. Khám thực thể có thể bình thường hoặc phát hiện có tăng huyết áp hệ thống và tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn. Miệng mũi họng đôi khi thấy bị hẹp do các biến dạng mặt, lưỡi to, vẹo vách mũi, các khối u, các hạch to ra hoặc mô mềm họng phát triển qúa mức. Hồng cầu thường tăng. Nên xét nghiệm tỷ lệ huyết sắc tố và chức năng tuyến giáp. Quan sát bệnh nhân ngủ thấy bệnh nhân ngáy to ngắt đoạn bởi các lúc cố gắng thở mạnh để tạo được luồng khí thở. Một tiếng ngáy to kèm theo nhịp thở thứ nhất sau một lát ngừng thở, các thăm dò khi ngủ thấy giai đoạn ngừng thở kéo dài 1 - 2 phút, độ bão hòa oxy xuống thấp, thường ở các mức rất thấp. Rối loạn nhịp tim chậm như nhịp chậm xoang, ngừng xoang hoặc bloc nhĩ thất có thể xảy ra. Rối loạn nhịp tim nhanh bao gồm tim nhanh trên thất kịch phát, rung nhĩ, tim nhanh thất, thường gặp một khi thông khí được tái lập.

Giảm cân và hết sức tránh dùng rượu và các thuốc ngủ là những bước đầu tiên trong xử trí và có thể chữa khỏi nhưng ít bệnh nhân giảm cân có kết qủa. Cho thở áp lực dương liên tục đường mũi (CPAP đường mũi) hữu ích đối với những trường hợp như vậy. Làm nhiều thăm dò khi ngủ là cần để xác định mức CPAP nào (thường 5 hoặc 10 cm H2O) là cần để hủy bỏ ngừng thở tác nghẽn. Bệnh nhân phải dùng hệ thống CPAP mũi ban đêm. Tiếc thay chỉ khoảng 75% số bệnh nhân tiếp tục dùng CPAP mũi sau 1 năm. Điều trị ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ bằng thuốc là vô vọng; Protriptylin (10 - 20 mg uống khi ngủ) hữu ích với số ít bệnh nhân. Cho oxy bổ sung có thể làm giảm độ nghiêm trọng của giảm bão hòa oxy về đêm nhưng cũng có thể kéo dài ngừng thở. Làm nhiều thăm dò khi ngủ là cần để đánh giá hiệu qủa của oxy liệu pháp nhưng không thể làm rộng rãi. Đặt cái đè lưỡi vào miệng khi ngủ để giữ cho cằm hướng về phía trước và khỏi tắc nghẽn họng có hiệu qủa giảm nhẹ ngừng thở nhưng không thoải mái đối với bệnh nhân.

Chỉnh hình họng - vòm miệng - lưỡi gà, một phương sách gồm cắt bỏ mô mềm họng và cắt đi chừng 15 mm bờ tự do của vòm miệng phần mềm và nắp sau vòm miệng trong khi ngủ. Chỉ khoảng nửa số được mổ là có kết qủa tốt. Chỉnh hình vách mũi được tiến hành nếu vách mũi bị biến dạng to lên. Mở khí quản để giải thoát tắc đường hô hấp trên và các hậu qủa sinh lý của nó và điều trị ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn. Tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ như tạo u hạt, nói khó, nhiễm khuẩn đường thở và miệng. Hơn nữa giữ gìn chãm sóc mở khí quản dài ngày đặc biệt ở các bệnh nhân béo phì có thể là khó. Mở khi quản và các thủ thuật phẫu thuật hàm mặt khác dành cho các bệnh nhân loạn nhịp tim đe dọa đến tính mạng hoặc bệnh nặng điều trị bảo tồn không đáp ứng. Những trường hợp nặng, cần thận trọng khi phối hợp mở khí quản với chỉnh hình họng - vòm miệng - lưỡi gà và cố gáng bỏ ống nội khí quản muộn hơn. Như vậy tránh được nguy cơ của tắc đường hố hấp cấp do phù nề sau mổ.