Viêm túi mật cấp (chẩn đoán và điều trị)

Ngày: 2016-1-5

Cơn cấp thường được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no hoặc quá nhiều chất béo và được đặc trưng bằng sự xuất hiện tương đối đột ngột của đau bụng liên tục và dữ dội



Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Đau dữ dội, liên tục và nhạy cảm đau ở vùng, hạ sườn phải hoặc thựợng vị.

Buồn nôn và nôn.

Sốt và tăng bạch cầu

Nhận định chung

Viêm túi mật kèm theo sỏi ở trên 90% các trường hợp. Viêm túi mật xảy ra khi sỏi tác động mạnh vào ống túi mật và quá trình viêm phát triển sau tắc nghẽn. Viêm túi mật không có sỏi nên được xem xét khi có sốt hoặc đau bụng, phần tư trên không giải thích được trong 2- 4 tuần sau phẫu thuật lớn hoặc ở những bệnh nhân ốm nguy kịch không dùng thuốc đường uống trong thời gian dài. Chủ yếu như là hậu quả của nhũng thay đổi thiếu máu cục bộ thứ phát do sự căng giãn, hoại thư có thể xảy ra dẫn đến thủng. Mặc dù có thể bị viêm phúc mạc lan tỏa, nhưng sự rò rỉ thường khu trú và hình thành khoang áp xe ranh giới rõ. Viêm túi mật cấp do các tác nhân gây nhiễm trùng (như cytomegalovirus, nhiễm cryptosporidium hoặc microsporidium) có thể gặp ở những bệnh nhân AIDS.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng và dấu hiệu

Cơn cấp thường được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no hoặc quá nhiều chất béo và được đặc trưng bằng sự xuất hiện tương đối đột ngột của đau bụng liên tục và dữ dội, khu trú ở vùng thượng vịì hoặc hạ sườn phải; ở những trường hợp không có biến chứng đau có thể giảm từ từ sau 12- 18 giờ. Nôn có thể gặp ở khoảng 75% bệnh nhân và ở một nửa các trường hợp có thể giảm triệu chứng với các mức độ khác nhau. Nhạy cảm đau phần tư bụng trên bên phải hầu như luôn có và thường kèm theo đau cơ phản ứng và hồi ứng. Túi mật có thể sờ thấy ở trong khoảng 15% các trường hợp. Hoàng đảm gặp trong khoảng 25% các trường hợp và có khi tồn tại dai dẳng hoặc nặng gợi ý sỏi ống mật chủ. Sốt là thường có.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu thường tăng (12000- 15000/µl). Bilirubin huyết thanh toàn phần 1- 40 mg/dl có thể gặp ngay cả khi không có tắc nghẽn ống mật chủ. Aminotransferase và phosphatase kiềm huyết thanh thường tăng, aminotransferase cao tới 300 đơn vị/ ml, thậm chí cao hơn khi kèm theo viêm đường mật trên. Amylase huyết thanh cũng có thể tăng vừa phải.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp phim ổ bụng không chuẩn bị có thể cho thấy có sỏi cản quang ở 15% các trường hợp. Chụp gan mật 99mTc (dùng acid iminodiacetic), cũng như scan HIDA, được dùng để phát hiện ống túi mật bị tắc nghẽn, đây là nguyên nhân gây viêm túi mật cấp ở hầu hết bệnh nhân. Thử nghiệm này có thể đáng tin cậy nếu bilirubin < 5 mg/dl với độ nhậy 98% và độ đặc hiệu 81% cho viêm túi mật cấp. Siêu âm ổ bụng ở phần tư trên phải có thể cho thấy sỏi nhưng không đặc hiệu cho viêm túi mật cấp (độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 82%).

Chẩn đoán phân biệt

Những bệnh thường nhầm với viêm túi mật cấp là loét tiêu hóa gầy thủng, viêm tụy cấp, viêm ruột thừa khi ruột thừa nằm cao, carcinoma đại tràng gây thủng, hoặc túi thừa ở góc gan, áp xe gan, viêm gan, và viêm phổi có viêm màng phổi phải. Khu trú rõ rệt của đau và nhạy cảm đau ở hạ sườn phải với lan quanh vùng dưới nang gợi ý mạnh mẽ tới chẩn đoán viêm túi mật cấp. Viêm túi mật không có sỏi thì cần nghi ngờ tới viêm nút đa động mạch ảnh hưởng đến động mạch túi mật (hiếm gặp).

Các biến chứng

Hoại thư túi mật

Sự liên tục và tăng dần của đau, nhạy cảm đau ở phần tư bụng trên bên phải, đau cơ phản ứng, sốt và tăng bạch cầu sau 24- 48 giờ gợi ý tới quá trình viêm nặng và có thể là hoại thư túi mật. Hoại thư đôi khi có thể xảy ra mà không có dấu hiệu rõ ràng ở người béo phì, đái tháo đường; nhiều tuổi, hoặc bệnh nhân bị ức chế miễn dịch.

Viêm đường mật

Viêm đường mật kinh điển biểu hiện bằng tam chứng Charcot, đó là sốt và ớn lạnh, đau phần tư bụng trên bên phải, và hoàng đảm. Mặc dù 95% bệnh nhân có bệnh cảnh này sẽ có sỏi ống mật chủ, nhưng chỉ một số ít bệnh nhân bị viêm túi mật cấp có sỏi ống mật chủ là biểu hiện theo cách này.

Viêm túi mật mạn tính và các bịến chứng khác

Viêm túi mật mạn tính do những giai đoạn viêm túi mật cấp tính lặp lại hoặc sự kích thích mạn tính của thành túi mật do sỏi và được đặc trưng về mặt mô bệnh học bằng các mức độ đa dạng của viêm túi mật mạn tính, sỏi là thường có. Ở khoảng 4- 5% các trường hợp, lông nhung của túi mật phì đại dạng polip do sự lắng đọng của cholesterol có thể được quan sát bằng mắt thường (“túi mật dạng quả dâu”, chứng đọng cholesterol). Trong những trường hợp khác, sự tăng sản dạng adenoma của toàn bộ hoặc một phần thành túi mật có thể rõ ràng, tạo ra hình ảnh của u cơ (giả u). Tràn dịch túi mật xảy ra khi viêm túi mật cấp giảm, nhưng tắc nghẽn ống túi mật tồn tại sẽ gây sự căng giãn của túi mật với dịch dạng nhầy trong. Đôi khi, sỏi ở cổ túi mật có thể ép vào ống mật gây hoàng đảm (hội chứng Mirizzi).

Sỏi túi mật với viêm túi mật mạn tính có thể đi kèm với sự trầm trọng cấp tính của viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, rò vào ruột, viêm tụy, và hiếm hơn là carcinoma túi mật. Túi mật bị vôi hóa (sứ) có sự kết hợp cao với carcinoma túi mật và được chỉ định để cắt túi mật.

Điều trị

Viêm túi mật cấp tính sẽ giảm đi bằng chế độ điều trị bảo tồn (không ăn bằng đường miệng, dinh dưỡng đường tĩnh mạch, thuốc giảm đau và các kháng sinh). Meperidin có thể là thích hợp hơn morphin để giảm đau bởi vì ít gây co thắt cơ vòng Oddi. Do có nguy cơ tái phát cao (tới 10% trong 1 tháng và 30% trong 1 năm) nên cắt túi mật nhìn chung được thực hiện trong 2- 3 ngày sau khi nhập viện. Nếu điều trị không phẫu thuật được lựa chọn, bệnh nhân (nhất là bệnh nhân béo phì hoặc nhiều tuổi) cần được theo dõi một cách cẩn thận các triệu chứng tái diễn, bằng chứng của hoại thư túi mật, hoặc viêm đường mật. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, thì việc sinh thiết túi mật dưới sự hướng dẫn của siêu âm (cắt túi mật qua da) có thể được hoãn lại hoặc thậm chí tránh nhu cầu phẫu thuật. cắt bỏ túi mật là bắt buộc khi có bằng chứng của hoại thư hoặc thủng.

Điều trị phẫu thuật viêm túi mật mạn tính là giống như với viêm túi mật cấp tính. Nếu được chỉ định, có thể tiến hành chụp túi mật trong khi cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, sỏi ống mật chủ cũng có thể được loại trừ bằng ERCP trước hoặc sau phẫu thuật.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong chung của cắt túi mật là dưới 1% nhưng phẫu thuật ống gan mật là thủ thuật nặng nề hơn ở người cao tuổi, và ở nhóm này tỷ lệ tử vong là 5- 10%. Thủ thuật thành công ở những bệnh nhân được lựa chọn và nhìn chung sau đó là khỏi hoàn toàn các triệu chứng.